病请描述： 云南鲁甸地震发生后，国家卫计委、各地卫生行政部门、医疗机构和广大医疗卫生工作者迅速组建医疗救治专家组和医疗队，奔赴抗震救灾第一线。就像过去每一次面对灾难，我们的“白衣战士"们又一次挺身而出，与时间赛跑，抢救生命。媒体报道，目前灾区的医疗人员已经超过1000人，截至8月5日16:00，累计救治2833人，现住院1295人，更多的医疗队还在奔跑驰援。祈愿他们保重身体，平平安安！ 本期”健康大讲堂“，挂号网邀请了上海第九人民医院骨科的王金武教授，为大家讲解震后如何及时有效地处理应对各类创伤。作为国家医疗专家组成员，上海九院骨科曾参加过雅安地震的医疗救援。 创伤后常用止血方法有哪些？ ※按压：一种是伤口直接压迫，可用干净纱布或是其他布类物品直接按在出血区,都能有效止血；另外一种是指压止血法，就是用手指压在出血动脉近心端附近的骨头上，阻断运血来源，以达到止血目的。 ※包扎：包扎所用的材料是纱布、绷带、弹性绷带或干净的棉布或用棉织品做成的衬垫，包扎的原则是先盖后包，力度适中。先盖后包，即先在伤口上盖上敷料(够大、够厚的棉织品衬垫),然后再用绷带或三角巾包扎。这是因为常用的普通纱布容易摩擦伤口，给后续处理增加难度。力度适中指的是包扎后应止血有效,检查远端的动脉还在搏动;包扎过松，止血无效;包扎过紧，会造成远端组织缺血缺氧坏死。 ※填塞：用于腋窝、肩、口鼻或其他血管伤和组织缺损处的填塞止血法，是用棉织品将出血的空腔或组织缺损处紧紧填塞，直至确实止住出血。填实后,伤口外侧盖上敷料后再加压包扎,达到止血目的。此方法的危险在于用压力将棉织品填塞结实可能造成局部组织损伤，同时又将外面的脏东西带入体内造成感染，尤其是厌氧菌感染常引发破伤风或气性坏疽。所以，除非必要时，尽量不采用此法。 ※捆绑：即止血带止血法，通常用于手术时，控制肢体出血，但可能造成神经和肌肉的损伤，也会因肢体缺血引起全身性并发症，不在万不得已的情况下，不要使用此法。 *止血带不直接与皮肤接触，利用棉织品做衬垫。 *上止血带松紧要合适，以止血后远端不再大量出血为准，越松越好。 *止血带定时放松，每40分钟—50分钟松解一次，松解时要用手进行指压止血2分钟-3分钟，然后再次扎紧止血带。 *做好明显标记，记录上止血带的时间，并告诉接替人员。上止血带总的时间不要超过2小时-3小时。 地震时骨创伤4大救治要诀： 首先，快速脱离危险环境。地震导致骨创伤后，许多伤员可能仍然被埋在瓦砾下面，由于已有损伤发生，会出现相应肢体活动受限，余震不断可能产生二次损伤，因此尽快使伤员摆脱危境是第一要务。 其次，快速判断伤情。地震产生的骨损伤经常同时合并内脏、颅脑、胸部等重要部位的损伤，因此在救人一线不要过于专科。用最短的时间判断出伤者最重要问题，是一名急救医生素质的体现。另外，现场务必注意那些相对“沉默”的伤者，最重的病人往往就在其中，应该积极抢救与转运。 第三，快速制动、止血。骨创伤会导致局部畸形，由于疼痛或搬运，破碎的骨折片会不断活动，进而导致骨折断端刺激损伤重要血管、神经，因此把人救出之后，采用支具或现场取材的木板、树枝甚至健侧肢体等对损伤的肢体部位进行初步制动，有活动性出血必须现场处理。 第四，快速清创、固定。开放性骨损伤会导致日后的伤口感染，影响骨折愈合，强调在有条件的情况下尽快清理创口及有效外固定支架等早期固定术，早期手术对于最大限度保持肢体功能具有重要意义。 注意！给伤者包扎伤口应了解有无内在损伤。 在外伤急救现场，不能只顾包扎表面看得到的伤口而忽略其他内在的损伤。同样是肢体上的伤口，有没有合并骨折，其包扎的方法就有所不同，有骨折时，包扎应考虑到骨折部位的正确固定;同样是躯体上的伤口，如果合并内部脏器的损伤，如肝破裂、腹腔内出血、血胸等，则应优先考虑内脏损伤的救治，不能在表面伤口的包扎上耽误时间;同样是头部的伤口，如合并了颅脑损伤，不是简单的包扎止血就完事了，还需要加强监护。 对于头部受撞击的患者。即使自觉良好，也需观察24小时。如出现头胀、头痛加重，甚至恶心、呕吐，则表明存在颅内损伤，需要紧急救治，同时在有条件时尽快进行相应CT或MRI等进一步诊治措施，以防错过黄金抢救阶段。因此，在对伤者明显可见的伤口进行包扎之前或同时，一定要了解有没有其他部位的损伤，特别要注意是否存在休克等全身情况以及是否存在比较隐蔽的颅脑、内脏损伤。
王金武 2014-08-08阅读量1.5万
病请描述：尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能正常排出。急性尿潴留发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹部疼痛。在急性尿潴留时，因病情紧急，感觉痛苦，尿液引流是首选，药物可作为尿液引流的辅助治疗，或者患者拒绝导尿或不适合导尿的情况下使用。根据急性尿潴留的发生机制，目前能用于治疗尿潴留的药物主要包括增强膀胱逼尿肌收缩的拟副交感神经类药物和松弛尿道括约肌的α受体阻滞药类药物。 α受体阻滞药能松弛前列腺和膀胱颈等部位的平滑肌，缓解因逼尿肌外括约肌协同失调或尿道外括约肌痉挛所致的尿道梗阻，主要用于缩短急性尿潴留后导尿管的留置时间，以及避免急性尿留复发。第一线药物推荐阿夫唑缓释片，良性前列腺增生患者继发尿潴留后留置导尿管，阿夫唑嗪10mg/d能明显提高2~3d后拔除导尿管恢复排尿的可能性，并可避免拔除导尿管后再次发生急性尿潴留，减少患者对导尿管的依赖。其他同类推荐使用药物还包括多沙唑嗪、坦索罗辛等。使用过程中应注意眩晕、直立性低血压、恶心、呕吐等不良反应。酚苄明可用于麻醉术后或产后所致急性尿潴留，也可用于前列腺增生和逼尿肌反射低下所致的急性尿潴留。 拟副交感神经节药物作用于膀胱逼尿肌的胆碱能神经，可用于手术后或产后的急性尿潴留，主要适应于非梗阻性急性尿潴留、神经源性和非神经源性逼尿肌收缩乏力等。此类药物包括：氯贝胆碱、新斯的明、氯化氨甲酰胆碱、双吡己胺等。氯贝胆碱、新斯的明和酚苄明配合使用效果更好。此类药物静脉用药或肌内注射使用时应注意有心脏停搏的可能。 开塞露的主要成分为甘油（55%）、三梨醇（45%~55%）、硫酸镁（10%），甘油可直接刺激直肠壁，通过神经反射引起排便，与此同时引起膀胱逼尿肌强力收缩，括约肌松弛，辅助膈肌及腹直肌收缩，通过这一系列反射，使腹内压和膀胱内压增高，引起排尿。使用开塞露灌肠，可以缓解妇女产后和儿童的急性尿潴留，但对前列腺增生所致急性尿潴留不推荐使用。
吴玉伟 2020-08-28阅读量9202
病请描述：瑞金胰腺外科每年完成超过1000例胰腺切除术，胰腺术后的饮食指导成了患者及家属经常关心的一个问题。 胰腺切除术主要分为胰腺肿瘤剜除术，胰体尾切除术，胰腺中段切除术，胰十二指肠切除术及全胰腺切除术。总体而言，胰腺术后建议少食多餐，逐渐开放饮食，从流质过渡到半流再逐渐到普食可能需要3个月到半年的时间，若进食后出现饱胀感，不必过分担心，可暂缓进食，适当活动后待饱胀感消失后再次进食，避免进食后立即坐卧，必要时可减少每餐摄入量或适当延长进餐间隔时间，多次适应后无不适，再逐步增加进食量；如饮食后出现恶心、呕吐的现象，应即刻禁食，观察后不缓解应与主诊医生联系，必要时急诊就诊。术后应定期营养门诊随访，复查血生化指标，评估术后营养状况，及时调整饮食治疗方案。通常术后1月、3月、6月各随访一次，同时监测体重。术后3-6个月体重一般会减轻，之后逐步增加代表进食量充足、消化功能逐步恢复。胰腺肿瘤剜除术，几乎不切除胰腺实质，不影响胰腺的内外分泌功能，术后如果没有胰瘘，一般术后3-5天可恢复正常饮食；部分剜除术会引起胰瘘，术后恢复期要谨遵医嘱，一般低脂甚至忌脂饮食，以流质饮食为主，1-3周可逐渐过渡到半流食，尽管部分患者伴随胰瘘带管出院，也可“边漏边进食”而不影响恢复，摄入不足时可口服肠内营养粉或剂，直到拔除引流管且医生认为胰瘘已愈合，之后可逐渐恢复至正常饮食。胰体尾切除术，根据病变范围切除的胰腺可能占到总体的20%~75%，但是消化道的完整性仍然存在，术后胰瘘的概率很高，一旦出现胰瘘，饮食一般是忌脂或低脂流质饮食；部分患者带管出院，建议少食多餐，低脂高蛋白半流饮食；口服肠内营养液或粉剂，直至引流管拔除。在门诊复查后医生认为完全愈合后，可考虑恢复普食。胰腺中段切除术：该术式保留了大部分的胰腺，而切除了中间一段，术后胰瘘的发生率要高于其它术式，但只要管理得当，恢复好了可以获得较好的生活质量。一般术后禁食时间较长，通常要术后7天才开始逐渐开放饮食，部分患者也会带管出院，饮食同胰体尾切除者。胰十二指肠切除术：此术式因切除较多脏器，并有多个消化道重建，术后一般建议流质饮食至少2周至1个月，出院后仍应遵循少量多餐，按需饮食的原则，该术式患者可能出现腹泻和便秘等多种情况。腹泻者需要增加得美通用量，同时可能加用肠道菌群调节剂（如米雅，培菲康等）；便秘者则可给予大便软化剂（如杜密克等），建议低脂高蛋白饮食，术后3月可逐渐添加食用油。全胰腺切除术，部分胰腺肿瘤位于胰腺多个部位（转移性或多发性内分泌肿瘤），或恶性肿瘤位于胰颈体部导致胆道梗阻和远端胰腺萎缩，为了提高胰腺癌的根治率，则需要实施全胰腺切除术，这种手术由于胰腺组织均被切除，而使胰腺内外分泌功能全部丧失。外分泌功能丢失可导致腹泻继而引起贫血、低蛋白血症，故需要终身服用胰酶肠溶胶囊。内分泌功能丢失则直接导致糖尿病，血糖紊乱难以控制，家属需要做到：自行购买血压计和血糖仪，学会必要的护理知识和注射胰岛素，家里要有紧急联络人，有条件的甚至可以搬到离医院或社区医疗卫生点附近的地方住。饮食方面则以低脂高蛋白饮食为主，建议进食畜禽类的瘦肉、鱼、虾，去蛋黄的蛋白等，避免肥肉、内脏、油腻、过度辛辣的食物。 空肠营养，值得注意的是，当患者经口进食不能时，胰腺中心通常会给患者给予鼻空肠营养管，管饲肠内营养液每天1000-1500ml直至恢复经口饮食。这种情况也可带营养管出院，家属自行给患者每天注入空肠营养液，同时每日冲管保持营养管通畅金佳斌: Rjrobotpancreas
金佳斌 2020-06-22阅读量1.1万
病请描述： 在我一年半小儿神经外科培训中，经常看到成年后的儿童脑肿瘤病人回来随访。有的虽然是带瘤生存但是社会功能保存得非常完好，回想国内的治疗现状，巨大的使命感油然而生。我每周都参加芝加哥儿童医院的Brain Tumor Board，这是一个非常有利于脑肿瘤患儿个体化医疗的多学科讨论平台。来自神经外科、神经内科、放疗科、肿瘤化疗科的专家们对新发或者随访的病人开展讨论，结合循证医学和分子标记，制定序贯而综合的治疗方案。 脑肿瘤是小儿时期最常见的肿瘤，在恶性疾病中的发病率仅次于白血病。各年龄均可患病，但5-8岁是本病的发病高峰。儿童脑肿瘤的治疗有着与成人不同的规律，比如成人化疗金标准的替莫唑胺迄今在儿童患者中没有表现出令人信服的疗效。儿童脑肿瘤的治疗主要包括手术、放疗和化疗以及新兴的生物治疗、基因治疗、免疫治疗。因为肿瘤生长的部位多为“要害”，小儿神经外科围手术期的处理要求高、难度大，为保障患儿生存预后、生活质量以及正常的神经智能发育，在明确肿瘤病理诊断的情况下应该积极开展个体化治疗。儿童脑肿瘤的治疗目标，在我国正在从存活走向长期健全，这是时代对我们这一代小儿神经外科医师提出的使命。 综合治疗给病人带来的益处： 1. 部分肿瘤对放化疗非常敏感，可以替代手术。 部分儿童脑肿瘤对放化疗尤其敏感，以至于手术治疗已经退出一线治疗的舞台。比如说鞍区的生殖细胞肿瘤对放疗和化疗都是非常敏感的，而非生殖细胞瘤对化疗敏感。目前对于此类脑肿瘤，不建议侵入性的手术切除，因为肿瘤本身较易播散，切除的程度并不能预测治疗的预后。 2. 综合治疗是对手术的有力补充。 髓母细胞瘤对放疗极为敏感，单纯接受手术而不接受放疗的患者多数在2年内复发，放疗的应用使这一恶性肿瘤患者的生存有了根本改变。如复发而不宜再接受放疗者可接受化疗。儿童髓母细胞瘤接受手术全切除联合术后放疗，5年生存率可达43%～51%，甚至现在可以高达80%。对髓母细胞瘤术前或术后脑室内或脊髓有播散者首选化疗。未切除完全的胶质瘤(如少突胶质瘤和混合性胶质瘤等)术后应采用局部放疗，对垂体腺瘤和未彻底切除的脑膜瘤等均需采用放疗，手术全切除加放疗是延长生存期的关键。另外对于3岁以上未完全切除的星形细胞瘤局部给予放疗，有助延长生存期。 3. 综合治疗控制转移。 儿童室管膜瘤或室管膜母细胞瘤术前即有1/3的病例发生转移，由于肿瘤细胞在脑脊液循环系统中可能到处种植播散生长，全切除治愈比较困难。肿瘤除了局部手术外，对全脑及全脊髓轴也应该予以放疗，这样手术联合放疗的5年生存率为27%～58%，亦有报告效果较好者的5年生存率高达73%。 4. 综合治疗有效缓解肿瘤症状。 儿童颅咽管瘤显微镜下全切除者仍有复发危险，有人报告全切未放疗者10年复发率为19%，而加用放疗者为0，故无论肿瘤切除程度如何，术后皆需放疗。对于颅咽管瘤术后囊肿压迫影响视神经通路或者垂体激素分泌功能者，放疗能有效缓解症状。对于位于基底节或功能区皮层的恶性脑肿瘤，化疗可以保存正常神经功能的前提下有效得缓解症状。 5. 综合治疗对于延长病人的生存日期意义重大。 儿童胶质母细胞瘤接受手术加放疗后生存期超过5年者不到10%，而儿童脑干胶质瘤适合手术者不到10%，桥脑及延髓肿瘤多为弥散性生长，效果较差，放疗是对这种类型肿瘤唯一的治疗方法，有时放疗后症状明显好转甚至消失，有个别可以长期不复发。 6. 综合治疗为接受将来发达的医疗技术争取时间。 在临床实践中，部分病人初次手术后虽然病灶有复发，但是经过化疗和放疗，往往延长了生存时间。在科技日新月异的今天，这点显得尤为重要。纵观今日的新兴技术比如质子重离子放疗以及免疫治疗，仿佛还是昨日地平线上的启明星。综合治疗在保证患儿生命质量的前提下延长的生存时间恰恰为明日更先进的医疗技术争取了时间，家长们一定要保持信心。 综合治疗的不利之处： 当然我们也要辩证得认识综合治疗的两面性，大多数情况下儿童脑肿瘤是多种手段的共同作用，单一方法都存在局限性。在充分认识、扬长避短的基础上，制定更加合理的个体化治疗方案，才能使患儿最受益。 1. 放疗存在年龄限制。 婴幼儿期的脑肿瘤对放射治疗的耐受性差，而且对3岁以内的脑肿瘤采用放疗，并发症和后遗症也是担忧之一。儿童期放疗可造成生长激素分泌不足，使患儿生长发育迟缓，另一方面，放射线可造成脱髓鞘而影响患儿智力减退和智商降低，造成认知功能差，学习有一定困难。 2. 化疗可能给病人带来全身毒性副作用。 化疗的原理就是攻击生长代谢速度快的细胞，化疗药物在攻击恶性肿瘤细胞的同时，也杀伤了那些生长速度快的正常细胞，这个过程中产生了毒副作用。主要包括恶心呕吐、脱发、骨髓抑制、白细胞及血小板减少等，特定药物还会造成心脏、肝脏、肾脏毒性。儿童由于正常机体处于生长发育的旺期，毒副作用和脏器损伤相对成人尤其明显，部分病例甚至被迫中止治疗。5~10%的患儿在化疗结束后5~10年后往往出现危及生命的晚期心血管毒性症状。 3. 过度的“综合治疗”可能造成二次肿瘤。 在生存期不断延长的今天，儿童时期曾患癌症的存活者中有1/4的晚期死亡是由于治疗相关作用例如二次肿瘤或者心功能障碍等导致的。儿童时期癌症幸存者在20年里将有8－10％面临二次肿瘤的威胁。可能会诱导突变的放疗和化疗作用于有基因易感性人群而导致恶性肿瘤。细胞毒性导致的二次肿瘤的威胁与放化疗的累积剂量有关。反复多次的放化疗可能诱发了日后的二次肿瘤。 目前综合治疗的概念正在从传统的放化疗扩展到生物治疗、免疫治疗等。通过检测室管膜瘤的手术病理标本，可以明确有无BRAF等位基因的突变，为针对性得使用抑制剂进行生物治疗提供指导。以往治疗非常棘手的恶性胶质瘤/胶质母细胞瘤，通过分离纯化肿瘤细胞的配体，制备成免疫制剂后回输体内的初步疗效显得非常有临床实践的前景。这些技术从实验室很快地走向病床，成为抗击病魔新的有效武器。面对儿童脑肿瘤，在明确病理诊断的情况下，综合应用多项技术，制定个性化的治疗方案，对延长生存周期提高生命质量都是非常有帮助的。
沈文俊 2018-07-15阅读量1.1万