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垂体瘤的诊断以及治疗

临床上，垂体瘤的发病系从垂体前叶生长出来的肿瘤，良性，约占颅内肿瘤的10-12%。通常均有内分泌功。过往根据肿瘤细胞染色的特征分为嫌色性、嗜酸性、嗜硷性细胞腺瘤的肿瘤分类法现已经被按细胞的分泌功效肿瘤分类法所替换。目前大家都偏向于将垂体腺瘤分为催乳素腺瘤（PRL瘤），生长素腺瘤（GH瘤），促肾上腺皮质素腺瘤（ACTH瘤）等。　　肿瘤的直径不到1cm，生长限于鞍内者称为微腺瘤，临床诊断只有内分泌在那方面的症状，需作血清内分泌素含量测定才干作出确定诊断。如肿瘤增大已超出鞍膈者称为大腺瘤，除内分泌症状外尚有有可能引起视神经或视郊外叉的压迫症状，诊断为视力、视野的沾染，其典范者为双颞侧偏盲。PRL腺瘤的重点诊断在妇科为闭经、泌乳、不育等。在男人为性欲减退，阳萎、体重补充，毛发稀疏等。GH腺瘤的重点诊断为如在青期前病理变化者为巨人症，发育期后得病者为肢端肥大症。ACTH腺瘤的重点诊断为皮质醇增多症，患者有满月脸、水牛背、腹壁及大腿部皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功效减退等。一、简介　　随着垂体瘤检测水平的不断提高，垂体瘤的发病有逐年增加的趋势。目前中国缺乏垂体瘤流行病学的调查资料。根据美国流行病学调查，垂体腺瘤发病率是7.5-15/10万。在正常死亡病人尸检过程当中，垂体腺瘤发病率各家报道不一，从9%到65%不等。国外有一组研究表明，随机抽样选择100个正常人做鞍区的核磁共振检查，垂体瘤的检出率为16%，说明垂体瘤的检出率是非常高的，只是多数患者没有表现出临床症状而已。　　垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。垂体瘤的临床表现千差万别，患者首诊的科室也会相对分散，最常见的就诊科室为内分泌科、神经外科、妇科、眼科、皮肤科、骨科、男科以及皮肤科等等。在某些基层和专科医院，由于缺乏垂体瘤综合治疗的中心，患者往往辗转多个科室，长期得不到正确的诊断和治疗，从而贻误了病情，给患者造成了不必要的精神和物质的压力。二、分类　　垂体瘤可以按照肿瘤的大小和激素分泌的功能不同来分类。根据肿瘤大小的不同，垂体瘤分为垂体微腺瘤（肿瘤的直径小于1cm）和垂体腺瘤（肿瘤直径大于等于1cm）。根据分泌激素的不同，又可以分为激素分泌性垂体瘤和无功能腺瘤。垂体肿瘤的大小与治疗预后关系密切。大约70%以上的垂体无功能瘤是不需要治疗的，若没有相应的垂体功能低减的情况，临床上可以长期随诊。若在随诊的过程中出现相应的临床症状，肿瘤生长速度加快，压迫了周围的组织（如视野缺损等），可以考虑手术治疗。　　激素分泌性垂体瘤的四种类型　　激素分泌性肿瘤是垂体瘤中临床表现最为复杂、治疗方法的选择多样、临床预后转归各异的一类垂体瘤。　　根据激素分泌种类的不同，激素分泌性垂体瘤可以分为以下几种：　　1)泌乳素分泌型垂体瘤。多数为女性患者，主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者主要表现为男性性功能低减，如性欲下降、阳痿和不育。　　2）生长激素分泌型垂体瘤。主要表现为巨人症（发生在骨骺未闭合的青少年患者）、面容改变、手足粗大（穿鞋子尺码增加）、多汗、骨关节病变、腕管综合征、手足指（趾）软组织及关节的肿胀、血压升高、血糖升高、冠心病以及甲状腺、结肠的肿瘤等等。　　3)促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型垂体瘤。主要表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、紫纹（身上紫红色的皮纹）。　　4)促甲状腺激素（TSH）分泌型垂体瘤。主要表现为高代谢的症状怕热、多汗、体重下降、心慌房颤等。　　5)其它还有FSH、LH型垂体瘤。临床主要表现为女性月经紊乱、不育，男性主要表现为男性性功能低减、不育等。激素分泌型肿瘤可以是单独发生，也可以是两种以上激素分泌增多的混合性肿瘤，临床表现也有相应的混合症状。三、临床症状　　1)激素分泌增多引起的临床表现。2)垂体瘤压迫周围细胞组织引起的相应激素分泌减少的临床表现：如肾上腺皮质功能低减可以表现为食欲下降、乏力、消瘦、低血压、低血糖、容易感冒等；甲状腺功能低减可以表现为怕冷、食欲下降、皮肤粗糙、脱发、便秘等，在儿童可以表现为痴呆、生长迟缓等；性腺功能低减可以表现为男性女性不育、性欲下降、女性月经紊乱甚至闭经、男性阳痿等临床表现；生长激素分泌减少临床表现，在儿童可以表现为身材矮小，在成人可以表现为身体脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎缩、衰老、自我认知程度下降、骨质疏松、抵抗力下降、性功能低减等。　　3)周围结构受压症状：肿瘤向鞍上生长压迫视交叉，会表现为视力下降、视野缺损等，临床上患者通常会主诉经常被撞伤等；若是肿瘤侵犯了垂体周围的神经血管丛海绵窦，会出现神经受压症状如上眼睑下垂、瞳孔变大等临床表现。　　4)垂体卒中：肿瘤在生长过程中由于血管供应差或肿瘤血管的异常生长，在一定的诱因下，会出现肿瘤出血，瘤体组织的坏死。若是肿瘤完全出血坏死，肿瘤包膜破裂，会有剧烈的头痛、恶心呕吐甚至失明、昏迷，需要外科急诊手术处理。多数垂体瘤的卒中表现为不完全或部分垂体卒中，可以是轻度的头痛、恶心呕吐伴全身不适，不需要特殊处理，患者的症状会在几周内自行缓解，某些激素分泌型肿瘤的临床症状减轻。四、诊断　　垂体瘤的诊断主要依据相应的临床症状、体征、垂体激素的检测以及影像学的检查等做出诊断。垂体激素在很多实验室，甚至是基层医院都已经能够检测。但是在临床诊疗过程中，往往过于依赖实验室检查，而忽略了垂体激素的分泌节律对取血时间的特殊要求，使得很多患者的激素测定结果无法判断。　　在垂体分泌的激素当中，GH、ACTH和PRL的分泌有明显的昼夜节律，并且都是应激激素。其中GH和ACTH的临床取血时间应该为8AM（空腹），并且取血前应该在安静的状态下休息半个小时以上再取血。而血PRL的测定应该是在上午10点至下午2点之间取血，测定的PRL结果为谷值，这样测定的值可以反映患者的非应激状态下的血清PRL水平。　　垂体瘤诊断方面，影像学检查是非常重要的手段。其中以鞍区的核磁共振（MRI）检查对垂体瘤的检出率最高。通过鞍区薄层（每1mm扫描一层）增强影像的MRI检测，若结合动态造影MRI检测，直径小至2-3mm的垂体微腺瘤也可以显像。鞍区增强CT显像对于部分垂体大腺瘤显像效果好，可以了解鞍底骨质的破坏程度以及蝶窦气化的程度。　　通过详细的临床问诊、体格检查、垂体激素的测定以及影像学的检测，垂体瘤的诊断不难确定。五、辨别诊断　　在临床上，垂体瘤的发病主要是发生在垂体上的良性肿瘤，同时又称为垂体腺瘤，是常见的神经内分泌肿瘤之一，约占中枢神经系统肿瘤的10-15%。绝大多数的垂体腺瘤都是良性肿瘤。垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种治疗方法。正是由于没有一种方法可以达到完全治愈每一种垂体瘤的目的，所以各种治疗方法各有利弊，应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。　　1、肿瘤：　　(1)颅咽管瘤：多产生在幼儿及年轻人，病理变化缓慢，除视力和视野障碍外，还有发育停止，性器官不发育，肥胖和尿崩等垂体功效减低和丘脑下部受累的临床诊断表现，体积大的肿瘤呈现颅内压增高症状。临床影像学临床诊断表现多数病例肿瘤有囊变，钙化。肿瘤多主题位于鞍上，垂体组织在鞍内底部。　　(2)鞍结节脑膜瘤：多产生在中年人，，病情临床进展缓慢，初发症状为履行性视力减退伴有不规矩的视野缺，头痛，内分泌症状不太明显。　　临床影像学临床诊断表现肿瘤形态规矩，加强综合疗效明显，肿瘤位于鞍上，垂体组织在鞍内底。　　(3)拉司克裂囊肿：病理变化年纪年轻，多无明显表现，少部分呈现内分泌混乱和视力减退。临床影像学可见，体积小的囊肿位于垂体前后叶之间，类似"三名制"馅饼．大型囊肿垂体组织被推挤到囊肿的下、前、上方。该病最易误诊率为垂体瘤。　　(4)生殖细胞瘤：又称异位松果体瘤，多产生在幼儿，病情发展快，多饮多尿，性早熟，消瘦。临床诊断症状明显。临床影像学临床诊断表现病理变化多位于鞍上，加强综合疗效明显。　　(5)视交叉胶质瘤：多产生在幼儿及年轻人，以头痛，视力减退为重点临床诊断表现，临床影像学临床诊断表现病理变化多位于鞍上，病理变化边界不清，为混杂危险信号，加强综合疗效不太明显。　　(6)上皮样囊肿：青年人多见，病理变化缓慢，视力障碍，临床影像学临床诊断表现为低危险信号病理变化。　　2、炎症：　　(1)垂体脓肿：重复发转移热，头痛，视力减退明显，同时可伴有其它颅神经受损，通常病情发展迅速。临床影像学临床诊断表现病理变化体积通常不大，与临床诊断症状不相符。蝶鞍周遍软组织结构强化明显。　　(2)嗜酸性肉芽肿：症状近似垂体脓肿，而且发展更快，除头痛，视力减退外，经常产生多组颅神经受损，多伴有垂体功效低下．病理变化累及范畴广泛，例如鞍内，蝶窦内，鞍上，前中后颅等部位．临床影像学临床诊断表现病理变化周遍硬膜强化明显。　　(3)淋巴细胞性垂体炎：尿崩为重点表现。部分伴有垂体功效低下。临床影像学临床诊断表现垂体柄明显增粗。垂体组织不相同程度地增大。　　(4)霉菌性炎症：症状近似垂体脓肿，多有长久应用激素和抗生素史。部分病例其它颅神经受损。　　(5)结核性脑膜炎：青年或幼儿，头痛，发热，有脑膜炎史，临床影像学显示有粘连性脑积水。　　3、增生：　　(1)生理性：　　青春发育期生长激素细胞分泌活泼，孩子有暂时的嘴唇变厚，手脚比例大；运发动练习运动量大呈现皮质激素和其它荷尔蒙激素分泌茂盛，呈现毛发多，皮肤粗糟等。怀孕及哺乳期的妇女，PRL分泌增多增生，呈现血清PRL增高，孕妇有泌乳和暂时闭经。该时代MRI诊断可见垂体膨大，少部分体积增大2-3倍，常被误诊率为垂体瘤履行各种治疗。　　(2)中医药性：以治疗精力性疾病的平静安息中医药最为明显。部分中成药例如六位地黄丸也可以造成垂体组织增生，血清PRL明显增高。　　(3)代偿性：甲状腺功效低下，肾上腺皮质功效低下反馈造成垂体增生。特别是甲状腺功效低下所引起的垂体增生，当补充甲状腺素后，垂体增生现象很快消散。　　(4)病理病因性：原因不明的原因造成垂体组织的增生，部分改变为肿瘤。　　4、其他：　　(1)鞍内动脉瘤：多见于中老人，头痛，突发起病，很少呈现视力障碍。血管造影可证实病理变化性质。　　(2)蛛网膜囊肿：中年人，头痛，少部分有视力减退，病情发展缓慢，临床影像学显示鞍内低密度。　　(3)原发性空泡蝶鞍：中年，病理变化慢，缓慢发展，头痛，视力减退，管状视野缺损。晚期呈现鞍底骨质损坏，并有脑脊液漏。临床影像学显示蝶鞍轻度扩大，鞍内为低密度脑脊液影。　　(4)球后视神经炎：重点临床诊断表现为视力障碍，临床进展快。六、治疗　　关于垂体瘤的治疗，主要根据肿瘤的大小、是否分泌激素以及患者并发症的情况决定治疗方案。垂体瘤的治疗是一个多科室协作的综合治疗过程。垂体瘤治疗涉及的科室主要有内分泌科、神经外科、放疗科、眼科、影象诊断科等科室。从国内国外的回顾性临床资料可以看出，多科合作的垂体瘤治疗中心比单纯的专科治疗中心对提高垂体瘤患者的治疗效果大不相同。所以建议垂体瘤患者应该到具有综合治疗垂体瘤的医学中心诊治。垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种治疗方法。正是由于没有一种方法可以达到完全治愈每一种垂体瘤的目的，所以各种治疗方法各有利弊，应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。　　关于放疗，由于垂体瘤属于腺瘤，本身对放疗的敏感性较差，放疗后将近70-80%的患者出现垂体功能低减，降低了患者的生活质量，所以放疗只适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。　　药物治疗近年随着药物研发水平的不断提高，激素分泌性垂体瘤的药物治疗有了长足的进步。　　对于垂体泌乳素分泌型肿瘤，现在的观点认为，90%以上的患者（无论是微腺瘤还是大腺瘤）都可以用多巴胺激动剂（短效制剂溴隐亭，长效制剂卡麦角林）控制PRL水平，使肿瘤的体积缩小。只有那些对该类药物过敏或药物不耐受、肿瘤压迫导致的急性症状需要急诊手术解压或患者不愿意接受手术治疗的泌乳素瘤病人，才选择手术治疗。在服用溴隐亭治疗期间，应该逐渐增加溴隐亭的剂量，直到血清PRL水平降至正常水平以后，调整剂量长期维持治疗。对于有生育要求的患者，应该在怀孕后停用溴隐亭。孕期定期复查视野，直至产后恢复溴隐亭的治疗。对于怀孕后停用溴隐亭出现流产或死胎的患者，应该坚持服药，直到生产后调节溴隐亭的剂量。已经有大量的临床经验证明，孕妇服用溴隐亭期间所生的小孩尚未见明显的畸形和智力的障碍。　　对于生长激素分泌型垂体瘤，近20年的主要进展是生长抑素类似物的应用。该药物的临床应用，使得GH分泌型肿瘤的治愈率明显提高。近几年生长抑素类似物长效制剂如长效奥曲肽、索马杜林等用于临床，使得患者的依从性大为提高。术前应用该类药物可以迅速降低患者的血清GH水平，减轻患者的症状、缩小肿瘤的体积，为手术彻底切除肿瘤创造良好的术前条件。生长抑素类似物用于GH分泌型肿瘤的另外的适应征包括：术后残余患者、放疗后GH尚未降低至正常的患者的过渡治疗。应用生长激素类似物后，对于那些因伴有心衰、呼吸睡眠暂停、控制不良的高血糖、高血压的患者，因不能耐受麻醉的患者，提供了术前准备治疗的机会。在国外，由于不必担心医疗费用问题，很多不愿意接受手术治疗的患者长期应用生长抑素治疗控制肿瘤，也达到了满意的治疗效果。生长抑素类似物用于促甲状腺激素分泌型肿瘤也取得了满意的治疗效果。应用药物治疗GH分泌型垂体瘤后，现在已经公认，将GH分泌型肿瘤患者的GH水平降至小于1ng/dl（服糖后的GH值），胰岛素样生长因子（IGF-1）降至年龄匹配的正常人的水平是生化治愈的目标。生长激素分泌型肿瘤的患者不论接受何种治疗，都应该达到以下几个治疗目标：消除肿瘤，减少肿瘤的复发，GH达标，缓解临床症状，尽量保全垂体功能，提高患者的生活质量，延长患者的生存寿命。七、垂体瘤的手术治疗　　目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主，辅以药物治疗、放射治疗、伽马刀。药物主要是溴隐停，疗效还不是很肯定，且价钱也较贵，一片药要几块钱。只要刀开得好，绝大多数垂体瘤是能够治愈的。垂体瘤的位置在鞍区，周围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构，所以手术还是有一定风险的。当然，每个垂体瘤病人的风险也各有差异。一般长得越大，难度越大。所以，要开刀还是要找大医院，找专家。目前手术方法有经蝶窦，开颅和伽马刀。　　瘤体直径大于3厘米与视神经粘连或视力受损的肿瘤可先行手术治疗，手术必须达到视神经充分减压，术后再行伽玛刀治疗，但是术后仍旧有可能复发，因此要细心调理并进行复查。八、垂体瘤术术后发症　　垂体瘤手术或多或少总要影响到垂体后叶，这就容易引起手术后垂体后叶素分泌不足，而垂体后叶素的功能之一是控制尿量，所以就可导致尿量增多乃至尿崩。尿崩并不可怕，多喝点水，用点垂体后叶素、弥柠之类的药物，绝大多数病人可以治愈。至于其它并发征，有下丘脑反应、视神经受损、脑脊液漏等，手术之前医生会向病人家属解释的。垂体瘤是否会复发　　首先说明：垂体瘤是良性肿瘤，但也有一定的复发率，大约百分之十几左右。主要还是和肿瘤本身特性有关。一般的垂体瘤，只要手术切得干净，复发率很小；但是一些侵袭性垂体瘤，非常容易复发。至于哪些是侵袭性垂体瘤，根据磁共振和病理报告可以帮助医生鉴别。所以，我们一般让病人手术后三天、一个月、三个月、半年、一年都复查片子，观察手术区域的动态变化，评价手术疗效。垂体瘤手术后要做放疗？　　以前的观点是手术后都做放疗，结果很多病人垂体功能低下，生活质量差。现在我们认为：一般垂体瘤，只要手术切得干净，都不需要作放疗，只有一些侵袭性垂体瘤，术后有残留或复发，要放疗或者伽马刀治疗。九、终身随诊　　所有罹患垂体瘤治疗的患者，都应该终身随诊。术前术后定期（每3-6个月）复查垂体前叶功能，必要时复查鞍区MRI，监控肿瘤的复发及生长情况。随着年龄的不同，垂体前叶激素分泌的水平各不相同，所以术后一年，应该根据患者的具体情况，每年做垂体激素的测定，根据情况替代已经低减的垂体激素。尤其是在有肾上腺皮质激素低减的患者，在应激的情况下（发热、劳累、疾病等）应该将强的松的剂量（通常替代治疗的剂量为2.5－7.5mg/d）增加至替代治疗剂量的3-5倍，以防发生垂体危象。其他激素的替代剂量一般是甲状腺激素（L-T4）50-150ug/天，并且要在肾上腺皮质功能正常的情况下开始替代治疗较为安全。至于性激素的替代治疗，在泌乳素瘤的患者，由于肿瘤为性激素依赖性，在药物控制泌乳素水平的同时，并不主张性激素的替代治疗。在其他原因导致的垂体功能低减的患者，补充男性激素时，应该监测血液中前列腺抗原（PSA）的水平，使之维持在较低的水平较为安全。垂体肿瘤手术或放疗后导致的生长激素缺乏，在儿童可以表现为生长迟缓，在成人GH缺乏也会引起相应的临床症状（见垂体瘤的临床表现）。儿童患者在确认肿瘤没有复发的情况下，可以用GH促生长治疗。在成人GH缺乏的患者，若是经济条件允许，没有已经存在的肿瘤或明确的其他肿瘤的家族史，也可以用GH替代治疗。国外已经有成人GH替代治疗10余年的临床经验，国内在成人GH缺乏治疗方面才开始起步。随着GH制剂价格的下降，更多的成人GH缺乏的患者将会从中受益。　　综上所述，垂体瘤是可以通过手术、药物和放疗等多种方法治疗，可以有效控制的一组神经内分泌的良性肿瘤性疾病，鉴于其生长部位的特殊性，在对患者进行诊断和治疗的同时，应该针对患者垂体瘤性质的不同特点，在多科室（内分泌科、神经外科、放疗科、眼科、放射影像科等）密切配合下，根据患者的不同需求，制定出个性化的治疗方案。最终使患者的肿瘤得以切除，在终身随诊中，避免肿瘤的复发，尽量保全患者的垂体功能，使升高的分泌激素降至正常范围，使降低的垂体激素替代至与年龄相匹配的正常范围，提高患者的生存质量，延长患者的寿命。

贾栋

中国垂体腺瘤外科治疗专家共识

近年来，随着社会经济水平和人们健康意识的提高，垂体腺瘤的发现率逐年增高。由于垂体腺瘤不仅具有肿瘤的各种特性，又可以引起内分泌功能的异常（包括不孕、不育），给患者、家庭及社会带来很大的不良影响。垂体腺瘤是良性肿瘤，近年来发现率逐年增高，由于医疗水平参差不齐，医务人员对疾病的认识和处理亦存在很大差异，严重影响了垂体腺瘤患者的预后。为了提高垂体腺瘤外科治疗水平，中国垂体腺瘤协作组组织各位垂体腺瘤相关专家和学者撰写了《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》，希望通过共识，提高对垂体腺瘤外科治疗的认识，规范垂体外科治疗的行为，为中国垂体外科的发展做出贡献。一、垂体腺瘤概论垂体腺瘤发病率在颅内肿瘤中排第2位，约占颅内肿瘤的15%，人口发病率为8.2%-14.7%，尸体解剖的发现率为20%-30%。1．分类：(1)根据激素分泌类型分为：功能性垂体腺瘤（包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤）和无功能性垂体腺瘤。(2)根据肿瘤大小分为：微腺瘤（直径<1cm）、大腺瘤（直径1-3cm）和巨大腺瘤（直径>3cm）。(3)结合影像学分类、术中所见和病理学分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。不典型垂体腺瘤：Ki-67>3%、P53染色广泛阳性、细胞核异型性，临床上以上3点有2点符合可诊断为不典型垂体腺瘤。2．主要临床表现：(1)头痛；(2)视力视野障碍；(3)肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状；(4)功能性垂体腺瘤的相应症状体征。3．诊断：(1)相应的临床表现；(2)内分泌学检查：催乳素腺瘤：催乳素>150μg/L并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症。血清催乳素<150μg/L，须结合具体情况谨慎诊断。生长激素腺瘤：不建议用单纯随机生长激素水平诊断，应行葡萄糖生长激素抑制试验。如果负荷后血清生长激素谷值<1.0μg/L，可以排除垂体生长激素腺瘤。同时需要测定血清类胰岛素因子(IGF)-1。当患者血清IGF-1水平高于与年龄和性别相匹配的正常值范围时，判断为异常。库欣病：血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素(ACTH)正常或轻度升高、24h尿游离皮质醇(UFC)升高。库欣病患者经典小剂量地塞米松抑制实验(LDDST)不能被抑制，大剂量地塞米松抑制实验(HDDST)能被抑制。有条件的医院进行岩下窦静脉取血测定ACTH水平有助于提高库欣病和异位ACTH综合征的鉴别诊断。促甲状腺激素腺瘤：血浆甲状腺素水平升高，TSH水平多数增高，少数在正常范围；(3)鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描：鞍区发现明确腺瘤。部分库欣病患者MRI可能阴性。二、垂体腺瘤手术治疗指征垂体腺瘤手术治疗目的包括切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受压产生的临床症状；纠正内分泌功能紊乱；保留正常垂体功能；明确肿瘤组织学。1．手术指征：(1)经鼻蝶入路手术：①存在症状的垂体腺瘤卒中。②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下，排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为ACTH瘤、CH瘤）。④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术。垂体部起源且存在严重内分泌功能表现（尤其是垂体性ACTH明显增高）的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质。⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度；病变形状；瘤体的质地与血供情况；鞍隔面是否光滑完整；颅内及海绵窦侵袭的范围大小；鼻窦发育与鼻腔病理情况；患者全身状况及手术意愿。(2)开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。(3)联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。2．禁忌证：(1)经鼻蝶入路手术：垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下导致患者全身状况不佳为手术相对禁忌，应积极改善患者的全身状况后手术。①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术。②全身状况差不能耐受手术。病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。③残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。(2)开颅垂体腺瘤切除手术：①垂体微腺瘤；②有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。三、围手术期病情的评估和处理对围手术期患者的评估和治疗包括：(1)手术适应证、手术时机和手术方式的选择；(2)术前术后垂体激素异常导致的合并症或患者原有内科疾病的治疗；(3)术前术后腺垂体功能的评价及激素水平的调整和治疗；(4)术前后水、电解质平衡的调整；(5)围手术期病情的宣传教育等方面。建议三级以上医院由经验丰富的垂体腺瘤治疗方面的多学科协作团队或小组来共同参与制定治疗方案。围手术期处理要着重关注以下方面：(1)并发心血管病变，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，术前、术后需经心血管内科会诊给予强心利尿、血管紧张素转换酶抑制剂和B受体阻滞剂治疗等治疗；如果垂体生长激素腺瘤患者术前已发现明确心脏病损，即使其心功能可以耐受手术，也可以先使用中长效生长抑素类药物，改善其心脏病变，再予手术治疗。对于合并高血压、糖尿病的患者，手术前后均应给予相应的对症处理，积极控制血压和血糖。垂体腺瘤尤其是生长激素腺瘤合并呼吸睡眠暂停综合征(OSAS)的患者麻醉风险高，术前应请麻醉师和心血管科医生共同会诊，在围麻醉期应及时调整麻醉深度，酌情给予心血管活性药物，防止血流动力学剧烈波动，降低围麻醉期心血管意外的发生率。(2)术后水电解质和尿崩症的处理：对垂体腺瘤术后患者应常规记录24h出入液量，监测血电解质和尿比重。如果术后即出现尿崩症症状，根据出入量和电解质情况必要时给予抗利尿激素等治疗。(3)围手术期的激素替代治疗：垂体腺瘤患者术前需进行腺垂体功能的评估，包括甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴、生长激素、IGF-I等激素水平的测定。对于存在继发性甲状腺功能减低和继发性肾上腺皮质功能减低，需要给予生理替代量的治疗。垂体腺瘤患者手术当日补充应激剂量的糖皮质激素（库欣病除外），术后调整糖皮质激素的剂量以维持患者的正常生命体征和水电解质平衡，并逐渐降低糖皮质激素的剂量至生理替代剂量。垂体腺瘤患者术后应规范随诊进行临床评估及垂体功能评价，以调整激素替代治疗剂量，部分患者需要终身腺垂体激素替代治疗。四、手术室条件及人员培训1．显微镜、内镜及器械：具备神经外科手术显微镜或内镜系统和垂体腺瘤经蝶或开颅手术多种显微操作器械。2．监测系统：术中C型臂或神经导航设备。3．人员培训：具备颅底显微操作训练的基础并参加垂体腺瘤显微操作培训班，在上级大夫指导下做过50例以上的类似手术。内镜手术操作人员要具备神经内镜操作的解剖训练并持有准人证，在上级大夫指导下做过50例以上的内镜下操作。五、手术治疗1．经鼻蝶入路手术：(1)手术原则：充分的术前准备。①术中定位；②切除肿瘤，更好地保护垂体功能。③做好鞍底及脑脊液漏的修补。解剖生理复位。(2)手术方法：①显微镜下经鼻蝶入路手术：术前准备：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛；体位：仰卧位，根据肿瘤生长方向适当调整头后仰的角度；经鼻中隔黏膜下沿中线进入，暴露蝶窦前壁及蝶窦开口，打开蝶窦前壁后处理蝶窦黏膜，暴露鞍底骨质；高速磨钻打开鞍底骨质后，定位后剪开鞍底硬脑膜，暴露肿瘤后沿一定顺序用环形刮匙、吸引器、肿瘤钳切除肿瘤；瘤腔用止血材料适度填塞，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等，小骨片、纤维蛋白黏合剂等重建鞍底（必要时使用白身筋膜、肌肉或脂肪等进行修补），鼻中隔及黏膜复位，鼻腔适度填塞。②神经内镜下经鼻蝶入路手术方法：a．内镜进人选定的鼻孔（常规经右侧），在鼻中隔的外侧可见下鼻甲。用浸有肾上腺素稀释液（1mg肾上腺素/10ml生理盐水）的棉片依次填塞在下鼻道（下鼻甲与鼻中隔之间）、中鼻道及上鼻道，使得鼻道间隙明显扩大后，将内镜沿鼻道进入到蝶筛隐窝，可发现蝶窦开口。确定蝶窦开口可依据、在后鼻孔的上缘，沿着鼻中隔向蝶筛隐窝前行0.8-1.5cm；b．在中鼻甲根部下缘向上1cm。c．沿蝶窦开口前缘向内侧在蝶窦前壁及鼻中隔的筛骨垂直板上做弧形切开，将黏膜瓣翻向后鼻孔（近中鼻甲根部有蝶腭动脉分支），显露蝶窦前壁。d．用高速磨钻磨除蝶窦前壁骨质及蝶窦腔内分隔，充分暴露鞍底。可见OCR（颈内动脉-视神经隐窝）、视神经管隆起、颈内动脉隆起、斜坡隐窝、蝶骨平台等解剖标志。充分打开鞍底骨质。穿刺后切开鞍底硬膜，可以采用沿肿瘤假包膜分离或者采用刮匙和吸引等方式切除肿瘤。切除肿瘤后采用可靠方法进行鞍底重建，蝶窦前壁黏膜瓣及鼻甲予以复位后撤镜。e．术后处理：其他同经鼻显微手术。2．开颅手术：(1)经额下入路的手术方法：①头皮切口：多采用发际内冠状切口。②颅骨骨瓣：一般做右侧额骨骨瓣，前方尽量靠近前颅底。③肿瘤显露：星状切开硬脑膜，前方与眶上平齐。沿蝶骨嵴侧裂锐性切开蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压。探查同侧视神经和颈内动脉，显露视交叉前方的肿瘤。④肿瘤切除：电凝并穿刺肿瘤，切开肿瘤假包膜，先行囊内分块切除肿瘤。游离肿瘤周边，逐步切除肿瘤。对于复发的肿瘤，术中注意不要损伤肿瘤周边的穿支动脉和垂体柄。(2)经翼点入路的手术方法：①皮瓣及骨瓣：翼点入路的皮肤切口尽量在发际线内。骨瓣靠近颅底，蝶骨嵴尽可能磨除，以便减轻对额叶的牵拉。②肿瘤显露：锐性切开侧裂池，释放脑脊液。牵开额叶显露视神经和颈内动脉。从视交叉前后、视神经一颈内动脉和颈内动脉外间隙探查，从而显露肿瘤主体。③肿瘤切除方法同上。3．联合入路的手术方法：以上各种入路联合内窥镜或显微镜经鼻蝶手术。六、术中特殊情况处理1．术中出血：(1)海绵间窦出血：术中遇到海绵间窦出血，可选用止血材料进行止血。如出血难以控制，可考虑使用经蝶窦手术专用枪状钛夹钳夹闭止血；(2)海绵窦出血：吸引器充分吸引保持术野清晰，尽快切除肿瘤后，局部填塞适量止血材料及棉片压迫止血，但需避免损伤窦内神经及血栓形成；(3)鞍上出血：如垂体大腺瘤向鞍上侵袭，与Willis动脉环粘连，术中牵拉、刮除肿瘤时可能会造成出血，严重者需压迫后转介入或开颅手术治疗；(4)颈内动脉及其分支出血：因颈内动脉解剖变异或肿瘤包绕颈内动脉生长，手术中可能会造成颈内动脉损伤，引起术中大出血，甚至危及患者生命。此时，应立即更换粗吸引器，保持术野清晰，迅速找到出血点，如破口不大，可用止血材料、人工脑膜及棉片等进行压迫止血，如破口较大则局部填塞压迫止血后转介入治疗。这类患者术后均需血管造影检查以排除假性动脉瘤；(5)脑内血肿：开颅手术时由于脑压板过度牵拉、损伤额叶可出现脑内血肿；巨大垂体腺瘤只能部分切除时易发生残瘤卒中，故术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行CT检查，及时发现血肿及时处理，必要时再次开颅清除血肿和减压。此外，开颅手术时提倡开展无脑压板手术治疗。术中止血方法及材料的选择。对于垂体腺瘤手术来说，术中止血非常关键，止血不彻底可以影响患者功能，甚至生命。术中静脉出血时，可以采用棉片压迫止血及双极电凝电灼止血的方法。如果海绵间窦或海绵窦出血难以彻底止血时，可以选用止血材料止血，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等。如果是瘤腔内动脉出血，除压迫止血外，需同时行数字减影脑血管造影(DSA)，明确出血动脉和部位，必要时通过介入治疗的方法止血。2．术中脑脊液漏：(1)术中鞍隔破裂的原因：①受肿瘤的压迫，鞍隔往往菲薄透明，仅存一层蛛网膜，刮除上部肿瘤时，极易造成鞍隔的破裂；②肿瘤刮除过程中，鞍隔下降不均匀，出观皱褶，在刮除皱褶中的肿瘤时容易破裂；③在试图切除周边肿瘤时容易损伤鞍隔的颅底附着点；④鞍隔前部的附着点较低，鞍隔塌陷后，该部位容易出现脑脊液的渗漏或鞍底硬膜切口过高，切开鞍底时直接将鞍隔切开；⑤伴有空蝶鞍的垂体腺瘤患者有时鞍隔菲薄甚至缺如。(2)术中减少脑脊液漏发生的注意要点：①术中要注意鞍底开窗位置不宜过高，鞍底硬膜切口上缘应距离鞍隔附着缘有一定距离；②搔刮肿瘤时应尽量轻柔，特别是刮除鞍上和鞍隔皱褶内的残留肿瘤时；③术中注意发现鞍上蛛网膜及其深部呈灰蓝色的鞍上池。(3)脑脊液漏修补方法：①对破口小、术中仅见脑脊液渗出者，用明胶海绵填塞鞍内，然后用干燥人工硬膜或明胶海绵加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜；②破口大者需要用白体筋膜或肌肉填塞漏口，再用干燥人工硬膜加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜，术毕常规行腰大池置管引流。术中脑脊液漏修补成功的判断标准：以纤维蛋白黏合剂封闭鞍底前在高倍显微镜或内镜下未发现有明确的脑脊液渗出为标准。3．额叶挫伤：常发生在开颅额下入路手术，由于脑压板过度牵拉额底所致。术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行CT检查，及时发现血肿和挫伤灶，及时处理，必要时开颅除血肿和减压。4．视神经及颈内动脉损伤：开颅手术在视交叉、视神经间歇中切除肿瘤、经蝶窦入路手术凿除鞍底损伤视神经管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分肿瘤时可能损伤视神经，特别是术前视力微弱的患者，术后会出现视力下降甚至失明。预防只能靠娴熟的显微技术和轻柔的手术操作，治疗上不需再次手术，可用神经营养药、血管扩张药和高压氧治疗。颈内动脉损伤处理见上文。七、术后并发症的处理1．术后出血：表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。2．术后视力下降：常见原因是术区出血；鞍内填塞物过紧；急性空泡蝶鞍；视神经血管痉挛导致急性视神经缺血等原因也可以致视力下降。术后密切观察病情，一旦出现视功能障碍应尽早复查CT，发现出血应尽早手术治疗。3．术后感染：多继发于脑脊液漏患者。常见临床表现包括：体温超过38℃或低于36℃。有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。腰椎穿刺脑脊液检查可见白细胞总数>500×106/L甚至1000×106/L，多核>0.80，糖<2.8-4.5mol/L（或者<2>0.45g/L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒的检查以利于鉴别诊断。经验性用药选择能通过血脑屏障的抗生素。根据病原学及药敏结果，及时调整治疗方案。治疗尽可能采用静脉途径，一般不推荐腰穿鞘内注射给药，必需时可增加脑室内途径。合并多重细菌感染或者合并多系统感

许志勤

经蝶窦显微外科手术治疗541例"库欣病"

库欣病的病因和病理学特点：库欣病的病理类型包括垂体ACTH腺瘤、垂体ACTH细胞增生和病理未能发现腺瘤或增生，我院上述病理类型所占比例分别为75.4%，8.3%和16.3%。库欣病的诊断和鉴别诊断：库欣病确诊依赖于三个方面诊断依据包括：①典型的库欣综合征的症状体征，主要包括满月脸、水牛背、痤疮、多毛、紫纹、骨质疏松并易伴发病理性骨折，部分患者合并高血压和糖尿病，水电解质紊乱等；②内分泌检查：皮质醇水平升高伴节律消失，ACTH水平正常或升高，LDDST不能抑制，HDDST能抑制；③MRI发现垂体腺瘤。但由于库欣综合征病因的复杂性导致了部分患者定位确诊困难。首先患者的临床症状可能不典型，临床表现仅有一种或数种症状体征，部分周期性库欣综合征或亚临床库欣病患者在激素水平处于谷值期时高皮质醇血症的表现可以不明显。对以库欣综合征就诊的患者，系统的内分泌筛查尤为重要。UFC基础值高且LDDST试验不能抑制考虑为库欣综合征，否则为单纯性肥胖，其敏感性94%，特异性90%。传统的地塞米松抑制试验在诊断库欣病方面有一定的局限性，临床上不是所有库欣病患者地塞米松抑制试验都符合该病的特点，仍有21%的患者基础值不高或LDDST能抑制。对于内分泌不典型同时MRI未能发现垂体腺瘤的库欣综合征患者，BIPSS对病因的鉴别有重要价值，具有安全性高、并发症较少以及敏感性和特异性较高的特点。库欣病以微小腺瘤为主，除了MRI明确腺瘤的库欣病以外，还有36~63%的患者临床症状和内分泌检查符合库欣病但MRI阴性，对这类患者仍有手术探查的意义。动态增强和普通增强MRI对比，通过动态增强磁共振能将相比，能将库欣病患者的微小腺瘤的发现率能从51.3%提高到87.2%。库欣病的治疗：虽然对垂体ACTH腺瘤的治疗有多种治疗方法可以选择，但经蝶窦垂体微腺瘤切除加瘤周垂体大部分切除是目前治疗库欣病的安全有效的首选方法。我科库欣病手术适应症是：MRI明确垂体腺瘤且内分泌激素检查符合库欣病。相对适应症：MRI阴性，多次内分泌检查符合库欣病且排除了E异位ACTH综合征和肾上腺肿瘤，可以行垂体探查手术。影响手术疗效的因素包括：肿瘤大小、侵袭性、病理性质、瘤周垂体切除程度等。经蝶手术并发症较轻，常见的并发症为尿崩症、电解质紊乱、心悸、脑脊液漏、垂体功能低下等。术后长期随访非常重要，主要有三个目的：对出现垂体功能低下患者，根据复查的激素水平决定替代治疗的激素用量；对术后激素未下降至正常水平的患者决定是否行垂体放疗或肾上腺切除；及早发现肿瘤复发并采取相应对策。术后复发率为13.3%。部分难治性库欣病的治疗仍然是临床治疗的难点。对于库欣病经蝶术后复查MRI为空泡蝶鞍，未见肿瘤残留或复发征象，高皮质醇症状体征不缓解并再次排除了EAS异位ACTH分泌肿瘤或，或残余肿瘤位于有海绵窦内侵袭的患者，可以先采用垂体伽码刀治疗或普通放疗，仍不能控制病因但高皮质醇状态需要紧急处理的患者，可以先做一侧肾上腺切除，必要时再做对侧大部切除，但要密切随访垂体增强MRI和血/尿皮质醇、ACTH水平，早期发现患者是否出现Nelson综合征。

幸兵

脑膜瘤引起间歇性头痛怎么办？脑膜瘤手术病例

患者情况：患者孟某，现年44岁，女性，陕西西安人，于2013年3月18日入院，患者本人陈述病史，可靠。主诉：间断性头痛.头晕5月现病史：患者于5月前出现偶尔头痛不适，未在意，近期自觉头痛症状明显加重伴有头晕，在我院行头颅MRI示：“1.左侧小脑幕.额顶枕部及大脑镰旁多发占位性病变（脑膜瘤可能）2.空泡蝶鞍”。为求诊疗，就诊我院，门诊以“颅内多发占位性病变”收入院。患病以来一般情况可以，神志清，精神可以，饮食.二便正常，体重较前无明显变化。专科情况：意识清楚，言语流利，对答切题，主动体位，查体合作，自觉间断头痛.头晕不适，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，未见自发性眼震，口唇无紫绀，两侧面部基本对称，无面肌萎缩及痉挛，悬雍垂居中，舌肌无萎缩及纤颤，颈无抵抗，双侧胸锁乳突肌.斜方肌无萎缩，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，肱二.三头肌腱反射正常，膝键反射存在，双侧病理反射未引出，神经系统查体无阳性体征发现。辅助检查：颅脑MRI检查报告：1.左侧小脑幕.额顶枕部及大脑镰旁多发占位性病变（脑膜瘤可能）2.空泡蝶鞍最后诊断：1.左枕叶脑膜瘤2.空泡蝶鞍手术步骤及术中所见：全麻成功后，取仰卧位，头偏向右侧，头架固定。以瘤体突出处为中心，取纵行索形切口。安尔碘常规消毒.铺巾，手术开始。依次切开皮肤，切除部分头皮.皮下.帽状腱膜，头皮夹止血，后颅窝牵开器暴露颅骨突出物，可见局部颅骨向外明显突出，颅骨中间可见有颅内突出瘤体，质韧。钻4孔，开骨瓣约5*6cm大小，电凝硬模及骨蜡止血。见硬脑膜缺损约4*5cm，其内为瘤体，周围悬吊硬脑膜，电凝硬模止血后沿肿瘤边界弧形切开硬模，找到瘤体边界，小心分离，可见瘤体下方蛛网膜增生.肥厚，与瘤体底部粘连紧密。肿瘤从外侧分离至矢状窦方向，可见部分肿瘤生长侵入矢状窦内，为保护矢状窦，残留部分肿瘤。双极电凝止血，盐水冲洗清亮，瘤床用止血纱布止血。彻底止血，检查无活动性出血，检查棉片.器械.敷料无误，人工硬脑膜覆盖缺损硬膜处，回置颅骨，连接片3对固定颅骨，彻底止血，逐层关闭骨膜.皮下.皮肤.术毕。手术治疗：患者在静吸复合全麻下进行了手术切除手术，术后患者生命体征平稳，术后安返病房。术后三个月复查MR，手术切除彻底未见复发，目前患者的症状已经彻底消除，生活恢复正常状态。

李维新

医学科普－垂体腺瘤

一、总论【定义】垂体腺瘤是起源于腺垂体细胞的良性肿瘤。垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤，人群发生率1～7/10万，尸检发现率可高达26％；是颅内仅次于胶质细胞瘤和脑膜瘤的第三位常见肿瘤。本病以青壮年多见，儿童仅占10％。目前国际上将垂体腺瘤分为激素分泌性和无功能型两类。激素分泌性垂体腺瘤中主要类型又有：①垂体泌乳素(PRL)腺瘤；②垂体生长激素(GH)腺瘤；③垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤；④垂体促甲状腺激素(TSH)腺瘤；⑤促性腺激素腺瘤。根据肿瘤的大小，将垂体腺瘤分为3类：微腺瘤≤1cm，大腺瘤1～3cm，巨大腺瘤≥3cm，有作者认为大于4cm为巨大腺瘤。北京协和医院神经外科许志勤【病理】大体标本：垂体瘤常为灰红色或紫红色，质软，有的呈烂泥状。镜下检查：根据肿瘤细胞染色分类：①嫌色细胞腺瘤；②嗜酸性腺瘤；③嗜碱性腺瘤。根据免疫组化检查结合临床可进一步明确垂体腺瘤病理类型。垂体腺瘤有边界但无包膜，部分垂体腺瘤向邻近的正常垂体组织浸润生长。一般来说，垂体腺瘤细胞与正常垂体细胞有区别，腺瘤细胞形态较一致，呈卵圆形，细胞核圆形，有明显的核仁，染色质丰富，细胞丧失正常的短索排列，细胞的基膜发生变化。【诊断依据】主要依据不同类型腺瘤的临床表现，视功能障碍及其脑神经和脑损害，以及内分泌检查学和放射学检查，做出诊断。1?临床表现激素分泌性垂体腺瘤表现相应激素分泌过度，各类垂体腺瘤还可出现以下症状：①头痛；②视力视野障碍；③其他神经和脑损害，如下丘脑功能障碍，但由于垂体腺瘤导致的尿崩症罕见；④肿瘤累及第三脑室、室间孔、导水管可导致梗阻性脑积水；⑤肿瘤向侧方侵袭海绵窦可发生第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损害表现，突入中颅窝可引起颞叶癫痫。2?内分泌学检查根据不同类型垂体腺瘤可有相应激素水平增多，如血ACTH、血F、PRL、GH、TSH等增多。3?影像学检查（1）头颅X线拍片：垂体微腺瘤蝶鞍大小正常，而大腺瘤多呈球形扩大，鞍底下陷，鞍底骨质变薄，鞍底倾斜呈双鞍底，后床突、鞍背骨质吸收、竖起后移或破坏。（2）蝶鞍多轨迹断层像：避免了颅底骨质厚薄不均、形态不整所致重叠影像，可发现鞍底局部骨质吸收、变薄、鞍底倾斜、骨质破坏等微小改变，对早期诊断有帮助。（3）鞍区CT：作鞍区冠状位扫描和矢状重建可提高垂体微腺瘤的发现率。垂体微腺瘤征象：①直接征象为鞍内低密度区＞3mm，少数为高密度；而表现为等密度的微腺瘤则需结合间接征象进行诊断；②间接征象为垂体高度＞7mm，鞍膈饱满或膨隆，不对称；垂体柄偏离中线＞2mm意义更大。垂体大腺瘤多为高密度信号占据鞍内并可向鞍上发展；肿瘤内部可有低密度信号，为肿瘤软化坏死、囊性变所致。垂体卒中可见出血灶。如肿瘤向鞍上发展影响室间孔、第三脑室，可出现梗阻性脑积水征象。增强CT扫描示肿瘤呈均一或周边强化，边界更清楚。4?垂体微腺瘤的MRI表现T1加权像显示多数垂体微腺瘤为低信号，少数为等或高信号，并可见垂体柄偏移、鞍底下陷等间接征象。T2加权像以高或等信号较多见。伴有出血时，T1和T2加权像均为高信号。增强后显示垂体组织与腺瘤强化不同步，一般垂体组织强化峰早于垂体微腺瘤，故正常垂体明显增强，而微腺瘤增强不明显，从而显示出微腺瘤的大小和位置。应用动态增强扫描诊断效果更好。垂体大腺瘤MRI表现：T1加权像呈等或低信号，T2加权像呈等、高混合信号。增强后肿瘤有不同程度强化，边界清楚，多数强化不均。可有肿瘤内囊性变、坏死、出血信号。垂体卒中MRI表现：T1、T2加权像呈高信号，提示肿瘤出血，若T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，提示肿瘤内梗死伴水肿。5?脑血管造影脑血管造影对早期垂体微腺瘤多无异常发现，如肿瘤向鞍上、鞍旁发展，可见大脑前动脉A1段弧形上抬，颈内动脉向外移，虹吸部张开。DSA有助于明确或排除鞍内动脉瘤。对于垂体ACTH微腺瘤可采用经股静脉插管岩下窦取血测ACTH水平以协助垂体ACHT微腺瘤的诊断。【鉴别诊断】应与颅咽管瘤、脑膜瘤、异位松果体瘤、脊索瘤、视神经或视交叉胶质瘤、胆脂瘤等发生于鞍区的肿瘤相鉴别。同时又要与空泡蝶鞍、垂体脓肿、Rathke囊肿、垂体炎、颅内动脉瘤、交通性脑积水等非肿瘤性疾病鉴别，另外也需与由于内分泌靶腺功能障碍负反馈作用于垂体，导致垂体增生的疾病如原发性甲低相鉴别。【治疗原则】1?手术治疗除泌乳素腺瘤外，对大多数垂体腺瘤而言，手术仍为首选的治疗方法。垂体腺瘤的手术治疗有不同的手术入路，归结起来主要分为：（1）经颅垂体腺瘤切除术：经额叶、经颞叶、经翼点入路。经颅入路手术适用于向鞍上、鞍旁、额下和斜坡等生长的肿瘤。（2）经蝶垂体腺瘤切除术：大多数采用经蝶垂体腺瘤切除术已占90％以上。经蝶手术适应证有：各种类型的垂体微腺瘤；各种类型的垂体大腺瘤或垂体巨大腺瘤主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者。对于晚期巨大肿瘤侵入海绵窦甚至累及海绵窦侵入中颅窝者亦可行一期经蝶作部分或大部切除，以改善视力，为二期开颅手术作准备；肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵入鞍背、斜坡者；伴发脑脊液鼻漏者。2?放射治疗对手术切除不彻底或术后复发者，可采用放疗；注意对术前有明显视功能障碍者，提倡术后观察3～6个月，行增强MRI，了解术后鞍区情况及视力视野恢复情况后，综合判断是否需要放疗。放疗总剂量45Gy，每次剂量为1?8Gy；如总剂量大于50Gy，及每次剂量大于2Gy，既不增强疗效，还会增加放疗的并发症。γ刀和X刀治疗垂体腺瘤取得了一定疗效，一般适用于术后肿瘤复发或残留肿瘤再生长又不适宜再次手术的病例。二、垂体腺瘤各论（一）垂体泌乳素腺瘤垂体泌乳素腺瘤是激素分泌性垂体腺瘤中最常见的一种，约占分泌性垂体腺瘤的40%～60％。【诊断依据】1?临床表现（1）女性患者出现泌乳素增高，雌激素减少所致的闭经、泌乳、不育（又称Forbis?Albright综合征）。女性高泌乳素血症中PRL腺瘤占35?7%，而不孕患者中约1/3为高泌乳素血症所致。（2）男性患者出现性欲减低、阳痿、男性乳房发育、溢乳、胡须稀少、生殖器萎缩、精子减少、活力低下、男性不育。（3）泌乳素大腺瘤或侵袭性腺瘤压迫周围组织产生相应症状，见垂体腺瘤总论。2?内分泌学检查如泌乳素大于100ng/ml则可能为垂体腺瘤所致；如大于200ng/ml则诊断泌乳素瘤较肯定。对于无功能腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤，血清PRL30～100ng/ml不能轻易诊断为泌乳素腺瘤或混合性腺瘤。TRH抑制试验、溴隐亭泌乳素抑制试验可用来进行鉴别诊断。3?影像学检查见垂体腺瘤总论。【治疗原则】一般认为，只要对多巴胺激动剂敏感、又能耐受药物的副作用并且愿意坚持长期用药的垂体PRL腺瘤患者，都可以首选多巴胺激动剂药物治疗。对于不能耐受多巴胺激动剂副作用、多巴胺激动剂治疗无效、使用多巴胺激动剂治疗后出现脑脊液漏和因为肿瘤卒中引起视力迅速下降或颅神经麻痹等严重神经功能缺陷的垂体PRL腺瘤患者应该选择手术治疗。对于垂体PRL微腺瘤、囊性腺瘤、局限于鞍内和非侵袭型垂体PRL腺瘤，经蝶手术治疗可以获得和药物治疗相媲美的治疗效果，并有完全治愈的可能，也可以首选手术治疗。女性垂体PRL大腺瘤患者如果决定怀孕和生育，也可先行手术治疗，以降低怀孕期间引起临床意义肿瘤体积增大的几率。对于侵袭性垂体PRL腺瘤，单纯手术和/或药物治疗均难以取得良好的治疗效果，可以首选多巴胺激动剂药物治疗；如果患者不能耐受多巴胺激动剂副作用、药物治疗后肿瘤体积缩小不明显而仍有视神经功能障碍等严重神经功能缺陷或者药物治疗过程中出现脑脊液漏，则应行手术治疗；如果经过手术治疗后仍有较多肿瘤残余，则可进一步行放射治疗，根据残余肿瘤大小和生长方式决定具体放疗方式。如果残余肿瘤局限于鞍内、距离视觉通路5mm以上或者主要向鞍旁海绵窦发展，可以选择立体定向单次剂量放疗，如果残余肿瘤主要向鞍上发展、与视神经或视交叉关系密切，可以选择分次外照射或者立体定向适形分次放疗。男性垂体PRL腺瘤对各种治疗方式的敏感性相对较差，可能也需要选择药物、手术和/或放射治疗的综合治疗方式。此外，约有45%女性高泌乳素血症患者在绝经后其血清PRL恢复正常，因此接近或者正处于绝经期的女性PRL腺瘤患者也可随诊观察，如果其PRL水平继续维持在较高水平，可以参照上述原则选择治疗方式。综合文献报道，泌乳素腺瘤术后5年复发率较高，为7%～50％。（二）垂体生长激素腺瘤垂体生长激素腺瘤是激素分泌性垂体腺瘤中常见的一种，约占激素分泌性垂体腺瘤的20%～30％。【诊断依据】1?临床表现（1）肢端肥大；（2）代谢改变：主要表现在GH过多对糖代谢的影响和对胰岛素的拮抗作用，导致糖耐量异常、糖尿病；高甘油三酯血症，骨质增生、骨密度高、血钙、血磷增多，尿钙增高。（3）呼吸道改变：出现呼吸睡眠暂停综合征、气道狭窄等。（4）心血管改变：左心室肥大，心脏扩大，高血压等。（5）垂体功能低下表现：疾病晚期出现垂体功能低下表现，其中以性腺功能受损明显。（6）垂体腺瘤增大导致压迫症状：见垂体腺瘤总论。2?辅助检查（1）内分泌学检查：应检测GH基础值和葡萄糖抑制试验。GH基础水平正常值2～4ng/ml，GH葡萄糖抑制试验GH应被抑制到1ng/ml以下；约90%GH腺瘤患者GH基础值高于10ng/ml，葡萄糖抑制试验提示GH分泌不被抑制。血浆胰岛素样生长因子（IGF?1）浓度测定可反映24小时GH的分泌情况和GH腺瘤的活动性。（2）影像学检查：见垂体腺瘤总论。【鉴别诊断】血GH升高者中99％以上来源于垂体生长激素腺瘤，由分泌性下丘脑肿瘤（分泌GHRH）和异位GH分泌的肿瘤所致者不足1％，前者如神经节细胞瘤，后者如支气管类癌、小细胞肺癌、胃肠道肿瘤、肾上腺肿瘤等。【治疗原则】1?手术治疗经蝶垂体腺瘤切除术已成为治疗垂体GH腺瘤的首选治疗手段。术中对于局限于鞍内或轻度向鞍上发展的肿瘤，应切除瘤周垂体组织，以提高疗效。2?放射治疗对于肿瘤较大，手术切除不完全者，或手术后3～6个月的GH仍大于10ng/ml，症状不缓解者应行放疗。放射治疗剂量40～50Gy/4～5周。3?药物治疗溴隐亭对GH腺瘤可减轻症状，但药物剂量比治疗泌乳素腺瘤大得多，且疗效也差得多，停药后，肿瘤可迅速增大，故本药只用于手术和放疗效果不满意者。生长抑素（SMS）在下丘脑好比GHIH，同GHRH一同调节GH的释放。生长抑素激动剂（Octreotide）已用于临床，100μg，肌注q8h，或长效善龙（SandostatinLAR）20mg肌注每28天一次，可使87％患者的GH水平下降，肿瘤亦可缩小，但停药后肿瘤可增大。GH腺瘤术后复发率为0～13％。（三）垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤库欣病是垂体ACTH腺瘤或ACTH细胞增生所致，分泌过多ACTH，引起肾上腺皮质增生，而导致血皮质醇含量增多引起的一组综合征。【诊断依据】1?临床表现(1)女性多于男性，青壮年起病较多；(2)库欣综合征主要由皮质醇升高所致脂肪代谢异常、蛋白质代谢异常、糖代谢异常、水代谢异常，表现为向心性肥胖、多血质、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、痤疮、紫纹、多毛、皮肤变黑等；(3)骨质疏松，常合并骨折，低钙引起抽搐；(4)内分泌紊乱症状：性欲下降、月经紊乱、闭经、泌乳、不孕、阳痿，女性长胡须及喉结；(5)邻近结构受压表现：少见，包括视力下降、视野缺损、视神经萎缩、海绵窦神经麻痹症状；(6)电解质紊乱：可表现为低血钾、低氯、高血钠、低钙等；(7)糖尿病、高血压、精神障碍。2?辅助检查(1)内分泌检查：血皮质醇、24小时尿游离皮质醇（UFC）及血ACTH水平增高；地塞米松抑制试验测血或UFC，小剂量不能抑制，大剂量能抑制；血浆皮质醇昼夜节律消失；(2)血清学检查：肝肾功能、血钙、血糖等；(3)头颅X线片：蝶鞍大小多数正常，少数增大；(4)鞍区MRI：微腺瘤占多数，少数为大腺瘤或巨大腺瘤，应作鞍区平扫和增强，必要时行动态增强扫描；(5)岩下窦静脉取血测ACTH，需经过导管取血，为有创检查，技术难度大，仅在必要时采用；(6)PET：有助于发现影像学不典型的或异位的ACTH腺瘤，但不作为必须检查。【鉴别诊断】本病需与引起库欣综合征的其他病变如异位ACTH腺瘤、肾上腺腺瘤鉴别。【治疗原则】1?手术治疗经蝶窦垂体腺瘤切除是首选治疗，治愈率可达90%左右。2?放射治疗因不能完全避免放射性损伤和垂体功能破坏，一般作为辅助治疗，可采用普通放疗、X刀、γ刀等。3?药物治疗效果不理想，多作为辅助治疗，可选用的药物包括丙戊酸钠、赛庚啶、溴隐亭、氨基导眠能、生长抑素等。4?肾上腺切除术适用于术后复发，放疗后临床和内分泌学检查皮质醇增多症状仍未能缓解的病例。（四）Nelson综合征Nelson综合征是垂体依赖性库欣综合征(库欣病)行双侧肾上腺切除后，由于缺乏皮质醇对下丘脑CRF(ACTH释放激素)的负反馈作用，导致CRF分泌过多，长期刺激原来存在的垂体ACTH腺瘤所致的综合征。【诊断依据】1?临床表现(1)有垂体依赖性库欣综合征经双侧肾上腺切除或一侧肾上腺全切，一侧大部切除的病史；(2)肾上腺皮质功能低下症状，包括消化系统症状(食欲减退、体重减轻、恶心、呕吐等)、神经系统症状(乏力、淡漠、嗜睡、精神失常等)、代谢障碍(稀释性低钠血症、空腹低血糖等)；(3)皮肤粘膜色素加深，主要表现为粘膜、齿龈、皮肤掌纹和关节皱褶处色素沉着；(4)鞍区肿瘤占位症状：视力下降、视野缺损、海绵窦神经受累症状等。2?辅助检查(1)蝶鞍平片、CT或MRI既可有垂体肿瘤征象，亦可正常；(2)血ACTH水平绝大多数显著升高，少数亦可正常。【鉴别诊断】参见垂体腺瘤的鉴别诊断。【治疗原则】参见库欣病的治疗原则。（五）垂体无功能腺瘤垂体无功能腺瘤，占垂体腺瘤20%～30％，无垂体激素分泌亢进表现，主要表现为占位症状。【诊断依据】1?临床表现典型的无分泌功能细胞腺瘤的表现为头痛、视功能障碍和其他脑神经受损等肿瘤压迫侵袭症状，详见垂体腺瘤总论，以及垂体功能低下症状和体征，在症状中以视功能损害最为常见。2?内分泌学及影像学检查见垂体腺瘤总论。【鉴别诊断】需要与①与激素分泌性垂体腺瘤相鉴别；②与颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤、Rathke囊肿、皮样囊肿、上皮样囊肿、畸胎瘤、蛛网膜囊肿、异位松果体瘤、胶质瘤、转移瘤、脊索瘤等鞍区非垂体病变相鉴别；③与少见病如垂体脓肿、结核球、淋巴细胞垂体炎、真菌性炎症相鉴别。【治疗原则】1?对有视功能障碍者应及时行手术治疗。根据肿瘤大小、位置来选择经蝶或经额开颅手术。2?对于手术后有肿瘤残留或复发者可考虑放疗。 (六)垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤垂体TSH腺瘤是由于垂体肿瘤分泌过多TSH所致的中枢性甲亢。【诊断依据】1?临床表现（1）不同程度的甲状腺增大和甲亢症状，如怕热、多汗、心悸、手抖、多食、消瘦、脾气急躁、大便次数增加或腹泻等；（2）视功能障碍症状，表现为视力下降、视野缺损、眼外肌麻痹等；（3）其他症状包括性欲下降、头痛、低钾血症、精神症状等。2?内分泌学检查有血浆游离T3游离T4总T3总T4增高，多数TSH增高但也可在正常范围。甲状腺球蛋白抗体和甲状腺受体抗体正常。3?影像学检查多为垂体大腺瘤或巨大腺瘤，侵袭性腺瘤比例较高。甲状腺彩超显示甲状腺弥漫性肿大。【治疗原则】治疗目的是切除肿瘤，抑制TSH分泌，建立正常的甲状腺功能。1?手术为首选治疗，根据肿瘤大小、位置选择经蝶入路或经额开颅手术。由于TSH腺瘤多为大腺瘤，易复发，故多提倡综合治疗。放疗可作为手术的辅助治疗，当手术未能完全切除肿瘤，或术后影像学未见肿瘤残留，但是甲亢仍存在时，应尽早放疗。2?药物治疗由于患者存在甲亢，术前常短期使用抗甲状腺药物使基础代谢率正常。抗甲状腺药物治疗易使肿瘤呈侵袭性生长，因此，长期使用抗甲状腺药物，以及甲状腺手术或同位素治疗是有害的。奥曲肽(Octreotide)为生长抑素类似物，可抑制垂体TSH和α?TSH水平，长期治疗可降低甲状腺素水平。其副作用为腹部不适、腹泻，长期治疗可产生胆囊结石。奥曲肽非常昂贵，且需长期使用，尚难广泛采用，它可被作为术前准备，以及手术和放疗后甲状腺功能仍不正常患者的首选药物治疗。（七）垂体卒中垂体卒中是垂体腺瘤由于垂体或肿瘤的血管梗死或出血所引起的一组综合征，根据卒中后是否出现临床症状而分为临床卒中和亚临床卒中；也可以根据卒中后症状发展程度分为暴发性、急性、亚急性和慢性垂体卒中四种类型。【诊断依据】1?临床表现(1)多数患者无明显诱因，其可能的诱因包括：外伤、抗凝、血压变化、糖尿病酮症、使用雌激素、服用溴隐亭、放射治疗；(2)突然头痛，常合并呕吐和脑膜刺激征；(3)鞍内肿瘤占位症状，或同时合并鞍上发展的症状；(4)突然视力下降；(5)眼肌麻痹；(6)有些患者因无典型的临床发病过程，仅从影像学检查或手术中才发现瘤体内出血，这些患者为亚临床或亚急性、慢性卒中。2?辅助检查(1)参见垂体腺瘤的辅助检查；(2)X线检查：蝶鞍扩大，前床突消失，鞍底骨质破坏；(3)CT：蝶鞍区呈圆形，边界清楚的高密度病变，有时为低密度影，增强扫描强化不明显；(3)MRI：能较好显示鞍区周围的结构，分辨出垂体腺瘤、梗死灶和出血灶；(4)脑血管造影：一般能显示鞍区肿物造成的血管移位，但不是必需的检查；(5)脑脊液检查：可出现血性脑脊液或蛋白含量增加。【鉴别诊断】本病需与垂体Rathke囊肿、颅咽管瘤、鞍内动脉瘤等鉴别。【治疗原则】1?激素治疗和脱水治疗症状较重出现垂体危象或合并蛛网膜下腔出血及脑水肿患者可用氢化可的松100mgq12h或氟美松10mgq12h及脱水治疗。2?手术治疗是治疗垂体卒中的首选治疗，绝大多数患者可采用经蝶窦入路，少数主要向鞍上发展的肿瘤或哑铃形、鹿角形生长的肿瘤根据情况可行开颅手术。3?放射治疗除垂体瘤组织残留或功能性垂体腺瘤功能亢进未缓解者，一般不采用此方法。

许志勤

如何鉴别垂体瘤？

　　许多疾病都有相似的地方，在诊断时，我们要特别的留意这些相似的疾病，将他们一一鉴别出来。垂体瘤是一种常见病，也有许多疾病与其相似。我们在诊断垂体瘤时，应该注意和哪些疾病进行区分呢？下面贾栋主任为大家一一列举。　　1.肿瘤：　　(1)颅咽管瘤：多发生在儿童及年轻人，发病缓慢，除视力和视野障碍外，还有发育停滞，性器官不发育，肥胖和尿崩等垂体功能减低和丘脑下部受累的表现，体积大的肿瘤出现颅内压增高症状。影像学表现多数病例肿瘤有囊变，钙化。肿瘤多主题位于鞍上，垂体组织在鞍内底部。　　(2)鞍结节脑膜瘤：多发生在中年人，，病情进展缓慢，初发症状为进行性视力减退伴有不规则的视野缺，头痛，内分泌症状不明显。影像学表现肿瘤形态规则，增强效果明显，肿瘤位于鞍上，垂体组织在鞍内底。　　(3)拉司克裂囊肿：发病年龄年轻，多无明显临床表现，少数出现内分泌紊乱和视力减退。影像学可见，体积小的囊肿位于垂体前后叶之间，类似"三名制"馅饼.大型囊肿垂体组织被推挤到囊肿的下、前、上方。该病最易误诊为垂体瘤。　　(4)生殖细胞瘤：又称异位松果体瘤，多发生在儿童，病情发展快，多饮多尿，性早熟，消瘦。临床症状明显。影像学表现病变多位于鞍上，增强效果明显。　　(5)视交叉胶质瘤：多发生在儿童及年轻人，以头痛，视力减退为主要表现，影像学表现病变多位于鞍上，病变边界不清，为混杂信号，增强效果不明显。　　(6)上皮样囊肿：青年人多见，发病缓慢，视力障碍，影像学表现为低信号病变。　　2.炎症：　　(1)垂体脓肿：反复发热，头痛，视力减退明显，同时可伴有其它颅神经受损，一般病情发展迅速。影像学表现病变体积一般不大，与临床症状不相符。蝶鞍周遍软组织结构强化明显。　　(2)嗜酸性肉芽肿：症状近似垂体脓肿，而且发展更快，除头痛，视力减退外，经常发生多组颅神经受损，多伴有垂体功能低下.病变累及范围广泛，例如鞍内，蝶窦内，鞍上，前中后颅等部位.影像学表现病变周遍硬膜强化明显。　　(3)淋巴细胞性垂体炎：尿崩为主要临床表现。部分伴有垂体功能低下。影像学表现垂体柄明显增粗。垂体组织不同程度地增大。　　(4)霉菌性炎症：症状近似垂体脓肿，多有长期使用激素和抗生素史。部分病例其它颅神经受损。　　(5)结核性脑膜炎：青年或儿童，头痛，发热，有脑膜炎史，影像学显示有粘连性脑积水。　　3.增生：　　(1)生理性：青春发育期生长激素细胞分泌活跃，孩子有暂时的嘴唇变厚，手脚比例大;运动员训练运动量大出现皮质激素和其它荷尔蒙激素分泌旺盛，出现毛发多，皮肤粗糟等。怀孕及哺乳期的妇女，PRL分泌增多增生，出现血清PRL增高，孕妇有泌乳和暂时闭经。该时期MRI检查可见垂体膨大，少数体积增大2-3倍，常被误诊为垂体瘤进行各种治疗.　　(2)药物性：以治疗精神性疾病的镇静安眠药物最为明显。部分中成药例如六位地黄丸也可以造成垂体组织增生，血清PRL明显增高.　　(3)代偿性：甲状腺功能低下，肾上腺皮质功能低下反馈造成垂体增生.特别是甲状腺功能低下所引起的垂体增生，当补充甲状腺素后，垂体增生现象很快消失.　　(4)病理性：原因不明的因素造成垂体组织的增生，部分转变为肿瘤。　　4.其他：　　(1)鞍内动脉瘤：多见于中老年人，头痛，突发起病，很少出现视力障碍。血管造影可证实病变性质。　　(2)蛛网膜囊肿：中年人，头痛，少数有视力减退，病情发展缓慢，影像学显示鞍内低密度。　　(3)原发性空泡蝶鞍：中年，发病慢，缓慢发展，头痛，视力减退，管状视野缺损。晚期出现鞍底骨质破坏，并有脑脊液漏。影像学显示蝶鞍轻度扩大，鞍内为低密度脑脊液影。　　(4)球后视神经炎：主要表现为视力障碍，进展快。　　我们都知道，疾病的治疗关键在于对症下药。所以，如果一旦误诊，将会给患者的生命带来极大的威胁。这时，不仅仅是耽误了治疗的最佳时期，还有可能带来未知的伤害。所以，鉴别开相类似的疾病，对于疾病的治疗极其重要。

贾栋

高催乳素血症

高泌乳素血症，系指由内外环境因素引起的，以催乳素（PRL）升高（≥25ng/ml）、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。一、病因正常PRL脉冲性释放及其昼夜节律对乳腺发育、泌乳和卵巢功能起重要调节作用。PRL分泌受下丘脑PRL-RH和PRL-IH双重调节，而在正常排卵月经周期中PRL始终处于CNS下丘脑多巴胺能神经介质和PRL-IH张力性抑制性调节下，一旦这种调节失衡即引起的HPPL。HPRL可为生理性和病理性因素所引起。1.生理性高催乳素血症（1）夜间和睡眠（2～6Am）。（2）晚卵期和黄体期。（3）妊娠期：较非孕期升高≥10倍。（4）哺乳期：受按摩、乳头吸吮引起急性、短期或持续性分泌增多。（5）产褥期：3～4周。（6）低血糖。（7）运动和应激刺激。（8）性交：在性高潮时明显升高。（9）胎儿和新生儿（≥28孕周～产后2～3周）。2.病理性高催乳素血症（1）下丘脑-垂体病变（2）原发性和/或继发性甲状腺功能减退症。（3）异位PRL分泌综合征：未分化支气管肺癌、肾上腺癌、胚胎癌。（4）肾上腺及肾病：阿狄森氏病、慢性肾功衰竭。（5）多囊卵巢综合征。（6）肝硬化。（7）妇产科手术：人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术。（8）局部刺激：乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、手术。（9）医源-药物性因素（10）特发性。二、临床表现1.月经失调原发性闭经4%，继发性闭经89%，月经稀少、过少7%。功血、黄体功能不健23～77%。2.溢乳典型HPRL表现为闭经-溢乳综合征，在非肿瘤型中为20.84%，肿瘤型中70.58%，单纯溢乳63～83.55%。溢乳为显性或挤压乳房时出现、为水样、为浆液、或为乳汁。乳房多正常，或伴小叶增生或巨乳。3.不孕70.71%原发性抑或继发性。系无排卵，黄体不健或黄素化不破裂卵泡综合征（LUFS）所引起。三、检查手段1.蝶鞍断层正常妇女蝶鞍前后径<17mm，深度<13mm、面积<130mm2、容积<1100mm3。若出现如下景象应作CT：①风船状扩大；②双鞍底或重缘；③鞍内高/低密度区或不均质；④平皿变形；⑤鞍上钙化灶；⑥前后床突骨质疏松或鞍内空泡样变；⑦骨质破坏。2.电子计算机断层（CT）和核磁共振（MRI）颅内病灶精确定位和放射测量。3.造影检查包括：海棉窦造影、气脑造影和脑血管造影。4.内分泌功能检查垂体功能：FSH、LH降低，LH/FSH比值升高。PRL升高≥25ng/ml。5.泌乳素功能试验（1）泌乳素兴奋试验①促甲状腺素释放激素试验：正常妇女1次静注TRH100～400μg，15～30分钟PRL较注药前升高5～10倍、TSH升高2倍。垂体肿瘤时不升高。②氯丙嗪试验：氯丙嗪经受体机转，阻抑去甲肾上腺素吸收和转化多巴胺功能，促进PRL分泌。正常妇女肌注25～50mg后60～90分钟血PRL较注药前升高1～2倍，持续3小时。垂体肿瘤时不升高。③灭吐灵试验：该药物为多巴胺受体拮抗剂促进PRL合成和释放。正常妇女静注10mg后30～60分钟，PRL较注药前升高3倍以上。垂体肿瘤时不升高。（2）泌乳素抑制试验①左旋多巴试验（L-Dopatest）：该药为多巴胺前体物，经脱羟酶作用生成DA而抑制PRL分泌。正常妇女口服500mg后2～3小时PRL明显降低。垂体肿瘤时不降低。②溴隐亭试验：该药为多巴胺受体激动剂、强力抑制PRL合成和释放。正常妇女口服2.5～5.0mm后2～4小时PRL降低≥50%，持续20～30小时。功能性HPRL和PRL腺瘤时下降明显，而GH、ACTH下降幅度低于前两者。6.眼科检查包括视力、视野、眼压、眼底检查，以确定有无颅内肿瘤压迫症象。四、诊断根据病史、查体及实验室检查即可做出诊断。1.病史重点了解月经史、婚育史、闭经和溢乳出现的始因、诱因、全身疾病及引起HPRL相关药物治疗史。2.查体全身查体。注意有无肢端肥大、黏液性水肿等症象。妇科检查了解性器和性征有无萎缩和器质性病变。乳房检查注意大小、形态、有无肿块、炎症溢乳（双手轻挤压乳房）。溢出物性状和数量。五、临床治疗1.药物治疗溴隐亭是一种半合成麦角碱衍生物，为多巴胺受体激动剂、可经受体机转，促进PRL-IH合成和分泌，抑制PRL合成和释放，并直接作用于垂体肿瘤和PRL细胞遏制肿瘤生长和阻抑PRL、GH、TSH和ACTH分泌。溴隐亭疗法适用于各种类型HPRL，也是垂体腺瘤（微/巨腺瘤）首选疗法，尤以年轻不孕期盼生育者为然。口服。其他抗泌乳素药物包括：左旋多巴（LevoDopa）、八氢苯并喹啉（CV205-502）、维生素B6等。详见内分泌治疗章抗泌乳素节。2.促排卵治疗适用于HPRL、无排卵性不孕、单纯溴隐亭治疗不能成功排卵和妊娠者。即采用以溴隐亭为主，配伍其他促排卵药物的综合疗法：①溴隐亭-CC-hCG；②溴隐亭-hMG-hCG；③GnRH。脉冲疗法-溴隐亭等。综合疗法可以节省抗泌乳素，缩短治疗周期并提高排卵率和妊娠率。3.手术疗法适合于巨腺瘤出现压迫症状者，以及肿瘤抗药、溴隐亭治疗无效和嫌染细胞瘤多种垂体激素分泌者。现行的经蝶显微手术、安全、方便、易行，疗效类似于溴隐亭疗法。手术前后配伍用溴隐亭可提高疗效。手术缺点是：垂体肿瘤无明显包膜、边界不清者，手术不易彻底或损伤，致成脑脊液鼻腔瘘，继发垂体功能减退。4.化学治疗适用于HP系统非功能性肿瘤，以及药物和手术治疗无效者。照射方法包括：深部X线、60Co、α粒子和质子射线。同位素90钇、198金垂体植入等。5.对因治疗目的在于消除原发致病因子，彻底治愈疾病称为对因治疗，继发性高催乳素血症可针对病因采用合理的治疗。

张庆彬

高泌乳素血症专家共识

指血PRL水平轻度增高并伴有症状，但未发现任何使血PRL水平升高的原因。可能为PRL分泌细胞弥漫性增生所致。有报道，本症随诊6年后20%自然痊愈，10%～15%发展为微腺瘤，发展为大腺瘤者罕见。高PRL血症的临床特征一、临床表现1.月经紊乱及不孕：高PRL血症患者90%有月经紊乱，以继发性闭经多见，也可为月经量少、稀发或无排卵月经；原发性闭经、月经频、多及不规则出血较少见。卵巢功能改变以无排卵最多见，也可为黄体功能不足引起不孕或流产。2.异常泌乳：指非妊娠或产后停止哺乳>6个月仍有乳汁分泌。发生率约90%。因有大分子PRL、乳腺PRL受体数或对PRL敏感性的差异，血PRL水平与泌乳量不成正比。3.肿瘤压迫症状：（1）其他垂体激素分泌减低：如GH分泌减低引起儿童期生长迟缓，Gn分泌减低引起闭经、青春期延迟，抗利尿激素分泌减低引起尿崩症，促甲状腺激素（TSH）或ACTH分泌减低继发甲状腺或肾上腺皮质功能降低。（2）神经压迫症状：如头痛、双颞侧视野缺损、肥胖、嗜睡、食欲异常和颅神经压迫症状。15%～20%的患者腺瘤内可自发出血，少数患者可发生急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹等。4.其他：雌激素水平低导致骨量丢失加速、低骨量或骨质疏松。低雌激素状态引起生殖器官萎缩、性欲减低、性生活困难。约40%的患者可有多毛。如为混合性腺瘤可有其他垂体激素分泌亢进的临床表现。二、实验室检查育龄期妇女出现月经紊乱时应常规行血清LH、FSH、PRL、雌二醇、睾酮、孕酮测定。测定血PRL水平时，采血有严格的要求：早晨空腹或进食纯碳水化合物早餐，于上午9~11时到达，先清醒静坐半小时，然后取血，力求“一针见血”，尽量减少应激。解读结果须结合临床。同时测定其他5项生殖激素有助于鉴别月经紊乱的其他病因。高PRL血症患者血LH、FSH水平正常或偏低，血雌二醇水平相当或低于早卵泡期水平，睾酮水平不高。为鉴别高PRL血症的病因，必要时需行血hCG、甲状腺功能、其他垂体激素、肝肾功能、盆腔B超、骨密度等检查。三、影像学检查MRI对软组织分辨率高，无放射线损伤，在排除或确定压迫垂体柄、垂体PRL微腺瘤及空泡蝶鞍症等鞍区病变的定性、定位诊断等方面有明显优势，是鞍区病变首选的影像学检查手段。MRI平扫加增强检查的病变检出率较高，有时为鉴别有无微腺瘤应行鞍区动态增强MRI检查。CT增强检查对确认微腺瘤或识别其与周围结构的关系方面敏感性较差[6]，如无MRI检查条件时可选用。四、其他疑为大腺瘤或有压迫症状的患者应常规筛查视野，对确定垂体瘤扩展部位有意义。其他垂体激素基础水平的测定有助于了解疾病累及范围及治疗前后的对照。

米建锋

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