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什么是多囊卵巢综合征？患有多囊卵巢综合征能怀孕？

什么是多囊卵巢综合征？患有多囊卵巢综合征能怀孕？肯定能！！　　最近这些年来，生活节奏的不断加快，各种压力的日益增大，使越来越多女性的身体处于“亚健康”状态，为各类妇科问题也开始出现了，尤其是最近这些年来，多囊性卵巢综合症的患者也明显增多。那么，什么是多囊性卵巢综合症?患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?　　什么是多囊性卵巢综合症?专家介绍，多囊卵巢综合征一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，因为双侧卵巢增大呈囊性改变，才有多囊卵巢综合症之称。多见于30~40岁的女性。目前，具体病此尚不十分明确，但根据大量的临床数据观察发现：此病是由于卵巢产生过多雄激素，从而导致内泌系统功能异常而引起的。　　专家指出，持续性无排卵、多卵泡不成熟、激素过多是多囊卵巢综合征的主要特征，其中持续性无排卵居多最为常见。持续性无排卵即排卵障碍，是造成女性不孕症的主要原因，约占不孕症的20%。除会引起不孕外，还可能导致月经改变，失调，闭经，多毛，肥胖等症状。　　什么是多囊性卵巢综合症?专家表示，根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、孕后不孕，结合一种雄激素水平过高，超声检查有多囊卵巢现象，排除其他类似疾病后，可确定此病。对于多囊性卵巢综合症的治疗主要有药物治疗和手术治疗。　　患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?是可以的，在经过治疗之后，还能够怀孕的，如今也有不少的患者都选择采用试管婴儿技术帮助自己。女性不孕：　　多囊卵巢综合症能怀孕吗?这个问题也许是很多女性患者都比较关心的话题。该疾病是一种比较常见的妇科疾病，不仅可以给女性的身体健康造成损害，还会影响女性怀孕。多囊卵巢综合症（PCOS)：对怀孕的影响是很大的，会造成女性的排卵障碍。患者卵巢外层的白膜是很厚很致密的，导致卵子在发育成熟之后，不能及时冲破厚而致密的白膜，虽然一部分患者到最后发生了排卵，但已经超过了15天，导致所排出的是过熟卵子。一部分患者到最后也未能冲破白膜排卵，临床上叫做未破裂黄素化综合症(LUFS)。　　除此之外，这个疾病还会导致多个卵子同时发育，发展到最后，反而可能一个成熟的卵子都没有，到最后导致不能排卵，久而久之，就容易导致不孕。　　由此可见，多囊卵巢综合征对于女性的生育能力是有极大的影响的，所以在此希望女性朋友们一旦发现自己有多囊卵巢综合征，一定要及时的规范化治疗，只有早发现早治疗，才能避免日后不孕不育。下面详细介绍:多囊性卵巢综合症（PCOS)　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。　　1简介　　2病因　　3病理　　4症状　　5临床表现　　6鉴别　　7检查　　8治疗1简介　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。1935年Sterin-Leventhae根据临床表现及卵巢形态首先报道本征。近年来随着不断深人研究，认识到PCOS并非是一种单一的疾病，而是一种多病因、表现极不均一的临床综合征。2病因　　PCOS的病因至今尚未定论，一般认为与以下的因素有关。　　（一）下丘脑一垂体功能障碍PCOS患者LH值高，FSH值正常或偏低LH/FSH≥2~3，静脉注射GnRH后LH可出现过度反应，认为可能原发于下丘脑一垂体功能失调。LH水平升高不仅脉冲幅度增大，而且频率也增加，这可能是由于外周雄激素过多，被芳香化酶转化成过多的雄激素持续干扰下丘脑一垂体的功能。此外，研究发现PCOS患者的卵巢也可能分泌“抑制素”，抑制FSH的分泌，影响卵泡的发育成熟，出现较多的囊状卵泡;近年发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使FSH分泌增多。　　（二）肾上腺皮质功能异常部分PCOS患者肾上腺分泌的雄激素升高，此可能是肾上腺皮质P450c17酶的复合物调节失常，使街体激素在生物合成途中从17羟孕酮至雌酮缺乏酶的阻断。肾上腺功能异常可以影响下丘脑一垂体一卵巢轴的关系异常与分泌异常。　　（三）胰岛素抵抗（insulinresistance）与高胰岛素血症目前认为胰岛素抵抗与高胰岛素血症是PCOS常见的表现。PCOS妇女胰岛素水平升高能使卵巢雄激素合成增加，雄激素活性增高可明显影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。伴有高雄激素血症的PCOS患者无论肥胖与否，即使月经周期正常，均伴有明显的胰岛素抵抗。也有学者认为高浓度的胰岛素可与胰岛素样的生长因子1（IGF-1）受体结合，PCOS患者卵巢间质组织上IGF-1受体数目比正常者高，在胰岛素抵抗状态下，胰岛素对卵巢的作用可通过IGF-I受体发挥作用。胰岛素和黄体激素具有协同作用，前者可刺激颗粒细胞使之分泌孕酮，使颗粒细胞黄体化，诱导颗粒细胞的LH受体，同时改变肾上腺皮质对ACTH的敏感性。　　（四）卵巢局部自分泌旁分泌调控机制失常目前多数学者推断PCOS患者卵泡内存在某些物质，如表皮生长因子（ECF）、转化生长因子a（TGF-a）及抑制素（inhibin）等，抑制了颗粒细胞对FSH的敏感性，提高了自身FSH阈值，从而阻碍了优势卵泡的选择和进一步发育。　　（五）遗传因素PCOS的家族群聚现象提示了遗传因素的作用。对家系分析研究显示，PCOS是以常染色体显性方式遗传。实验研究也表明患者的卵巢和肾上腺激素合成限速酶一细胞色素P450c17酶活性亢进、PCOS胰岛素受体后信号传导途径异常，以及F丘脑GnRH,LH脉冲分泌器对外周雌、孕激素负反馈敏感J性下降，均存在独立的遗传因素作用。近年对位于染色体11p15.5的胰岛素基因的5’端可变数串联重复顺序（VNTR）的研究发现，胰岛素基因的VNTR是PCOS的一个主要易感位点，说明胰岛素VNTR多态性是PCOS的遗传学因素。　　（六）高泌乳素血症约20%-30%的PCOS患者伴高泌乳素血症。引起高泌乳素血症的机制尚不清楚。可能是与血雌酮增多、下丘脑多巴胺相对不足有关。3病理　　典型的变化是双侧卵巢对称性增大，表面光滑。包膜增厚呈灰白色，包膜下有大量的大小不等的小囊泡。早期卵巢呈多较注变化；中期襄性卵泡出现硬化现象；晚期卵巢中认性卵泡萎缩，间质纤维化，卵巢缩小变硬。子宫内膜主要表现为无排卵型的子宫内膜，表现可多样化，或为增生期内膜；或为子宫内膜增生过长；或表现为腺瘤状甚至内膜癌变。4症状　　一、肥胖：约半数患者有此表现,与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关；　　　二、月经失调：初潮后出现月经稀发、继发性闭经及无排卵性功血；　　　　三、双侧卵巢增大：通过腹腔镜直视卵卵巢增大;通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积；　　　　四、多毛：体毛丰盛，阴毛呈男性分布，油性皮肤、痤疮，系雄激素集聚所致；　　　　五、不孕：婚后伴有不孕，主要由于月经失调和无排卵所致；　　　六、黑棘皮症：即颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着，如天鹅绒样、片状角化过度的病变。[1]5临床表现　　（一）月经失调表现为原发性或继发性闭经，原发闭经者较少见。继发闭经前常有月经稀少或量少。　　（二）不孕月经失调和持续性无排卵常至不孕。偶有排卵或黄体不健者，虽有妊娠可能，但流产率较高。　　（三）多毛与肥胖体内雄激素过多，导致多毛与肥胖，毛发分布有男性化倾向。　　（四）卵巢增大双侧卵巢对称性增大，增大的卵巢在盆腔检查时可以扪及。据报道伴卵巢不增大者约占1/30　　（五）实验室检查①血中LH/FSH大于正常比。②血中翠酮和雄烯二酮水平均高于正常值。③血雌素（E1）、雌二醇（E2）测定，E1/E2比例大于月经周期中的比例。④尿17酮类固醇含量正常，提示雄激素来源于卵巢；尿17酮类固醇含量升高，则提示肾上腺皮质功能亢进。　　（六）辅助检查除激素测定外，尚有盆腔充气造影、腹腔镜检查、肾上腺腹膜后充气造影、放射性核素扫描、电子计算机断层检查和B型超声波检查均可协助诊断。采用高分辨阴道超声技术观察多囊卵巢的形态，是简便易行无创伤的诊断方法。6鉴别　　根据上述症群与检查，典型病例不难诊断。　　多囊性卵巢综合症应加以鉴别：　　①肾上腺皮质功能亢进库欣综合征所具有的高雄激素和月经失调症状与PCOS很相似，前者主要为皮质醇过高，可用地塞米松抑制试验加以鉴别。　　②男性化肿瘤如卵巢门细胞瘤、支持细胞间质细胞瘤、良性囊性畸胎瘤、卵巢转移癌等，均分泌较多的雄激素，肿瘤般为单侧性，血中睾酮含量常>10.4pmo1/L。肾上腺癌和腺瘤，雄激素分泌不受ACTH影响，因而17酮类固醇和17经皮质类固醇都不为地塞米松所抑制。　　③其他如甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症，临床特征性表现及测定血中甲状腺激素的含量加以鉴别。7检查　　1、妇科检查：双侧卵巢增大或卵巢虽无明显增大但有胀韧感。许多患者增大的卵巢通过妇科检查能触及．需通过盆腔充气造影或腹腔镜检查才被发现。也有少数患者在辅助检查或手术中发现卵巢为正常大小，因此卵巢增大对诊断来说并非必备条件。　　2、超声检查：超声是检查多囊卵巢综合征最常用的方法，双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数日较多，直径2～7mm囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚，应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。　　3、激素测定：包括促性腺激素、甾体激素、催乳素、胰岛素等的测定。　　4、气腹摄片：双侧卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要来源为肾上腺，则卵巢相对较小。　　5、诊刮：凡35岁以上的患者，应作常规诊刮，以了解内膜组织学变化(腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长)，并排除内膜癌。　　6、腹腔镜：见卵巢形态饱满、表面苍白平滑、包膜厚、有时可见其下有毛细血管网。因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。　　7、腔镜检查：包括陷窝镜和腹腔镜，可直接看见双侧卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色。　　8、剖腹探查：以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。　　9、子宫内膜活检：月经前或月经时诊刮出子宫内膜活检提示为无排卵性增殖期内膜或内膜增生过长。　　10、CT、MRI：可用于卵巢形态的检查，也是囊卵巢综合征的检查方法之一。女性多囊卵巢综合症虽然比较繁杂，但患者不应嫌麻烦而放弃多囊卵巢综合征的检查，这是得不偿失的，因为，科学精准的诊断结果是医生制定治疗方案的前提，否则会因为不对症治疗而延误最佳治疗时机，致使病情迁延难愈。8治疗多囊性卵巢综合症　　（一）不孕的治疗患者的饮食宜高碳水化合物和低脂肪食物　　1.药物促进排卵常用方法①来曲唑是PCOS的首选药物，2人绝经期促性腺激素（hMG）治疗，hMG是从绝经期妇女尿中纯化的提取物，内含FSH与LH，主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，从月经的第2-3天给药，每天肌内注射2针（每针含FSH75U/LH75U）,5-7天B超下显示卵泡发育欠佳者加大剂量至每天用3或4针。当卵泡达到18-20mm时可用hMG5000一10000肌内注射诱发排卵。治疗应在B超和血雌二醇等严密监护下进行。3，GnRH治疗，大剂量的GnRH-A（200-500υg）每天皮下注射1次，连用4周后，再用hMG使卵泡发育。4，FSH治疗，FSH有纯化的和重组的人FSH两种，FSH是PCOS患者较理想的治疗药物，用于对克罗米芬无效的患者。该药价格昂贵，并可能引起卵巢过度刺激综合征（OHSS）。FSH也可与GnRH-A联合应用，以提高排卵成功率。）PCOS患者伴PRL升高时，加用澳隐亭可以改善黄体功能。　　2.手术治疗药物治疗无效者可在腹腔镜下将各卵泡穿刺、电凝或激光，雌、雄激素水平随之下降。目前已很少应用卵巢楔形切除术，以免引起出血、感染和盆腔粘连。　　（二）纠正代谢紊乱　　1.肥胖治疗节食和适度的运动治疗。　　2.抗高胰岛素血症的治疗二甲双肌通过增加胰岛素敏感性，降低胰岛素浓度，以促进排卵及增加妊娠率，0.75一1.5g/d；噻唑烷二酮类药物可增加胰岛素的敏感性和减少胰岛素分泌，如罗格列酮。目前临床上治疗PCOS以双胍类为主。　　3.多毛的治疗　　①口服避孕药，孕激素复合片较理想。　　②螺内醋，通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制17α羟化酶而干扰卵巢雄激素的合成，50-200mg∕d。　　③达英35或者优思明适用于肾上腺来源的高雄激素血症，0.25-5mg∕d，每晚口服。　　④促性腺激素释放激素激动剂（LHRH-A），皮下注射或鼻喷，500一1000υg/d，持续6个月。　　总结一句话就是：调经降雄激素（T)-螺内酯,降促黄体生成素（LH)-达英35或优思明,控制血糖-格华止和万苏敏，运动减肥，最少三个月，恢复正常月经，然后促排卵受精。（达英35或者优思明+格华止+来曲唑,HMG+超声监测卵泡发育到18-20毫米+HCG针破卵+同房受精+达芙通支持黄体）就这么简单！胡平___挂号网http://www.guahao.com/expert/a87c833f-eb41-42c2-9bf0-e2ddc0c564d6000(关注后提供专业的生殖内分泌咨询）

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多囊卵巢综合征能怀孕吗？回答是肯定能！！

什么是多囊卵巢综合征？患有多囊卵巢综合征能怀孕？肯定能！！　　最近这些年来，生活节奏的不断加快，各种压力的日益增大，使越来越多女性的身体处于“亚健康”状态，为各类妇科问题也开始出现了，尤其是最近这些年来，多囊性卵巢综合症的患者也明显增多。那么，什么是多囊性卵巢综合症?患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?　　什么是多囊性卵巢综合症?专家介绍，多囊卵巢综合征一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，因为双侧卵巢增大呈囊性改变，才有多囊卵巢综合症之称。多见于30~40岁的女性。目前，具体病此尚不十分明确，但根据大量的临床数据观察发现：此病是由于卵巢产生过多雄激素，从而导致内泌系统功能异常而引起的。　　专家指出，持续性无排卵、多卵泡不成熟、激素过多是多囊卵巢综合征的主要特征，其中持续性无排卵居多最为常见。持续性无排卵即排卵障碍，是造成女性不孕症的主要原因，约占不孕症的20%。除会引起不孕外，还可能导致月经改变，失调，闭经，多毛，肥胖等症状。　　什么是多囊性卵巢综合症?专家表示，根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、孕后不孕，结合一种雄激素水平过高，超声检查有多囊卵巢现象，排除其他类似疾病后，可确定此病。对于多囊性卵巢综合症的治疗主要有药物治疗和手术治疗。　　患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?是可以的，在经过治疗之后，还能够怀孕的，如今也有不少的患者都选择采用试管婴儿技术帮助自己。女性不孕：　　多囊卵巢综合症能怀孕吗?这个问题也许是很多女性患者都比较关心的话题。该疾病是一种比较常见的妇科疾病，不仅可以给女性的身体健康造成损害，还会影响女性怀孕。多囊卵巢综合症（PCOS)：对怀孕的影响是很大的，会造成女性的排卵障碍。患者卵巢外层的白膜是很厚很致密的，导致卵子在发育成熟之后，不能及时冲破厚而致密的白膜，虽然一部分患者到最后发生了排卵，但已经超过了15天，导致所排出的是过熟卵子。一部分患者到最后也未能冲破白膜排卵，临床上叫做未破裂黄素化综合症(LUFS)。　　除此之外，这个疾病还会导致多个卵子同时发育，发展到最后，反而可能一个成熟的卵子都没有，到最后导致不能排卵，久而久之，就容易导致不孕。　　由此可见，多囊卵巢综合征对于女性的生育能力是有极大的影响的，所以在此希望女性朋友们一旦发现自己有多囊卵巢综合征，一定要及时的规范化治疗，只有早发现早治疗，才能避免日后不孕不育。下面详细介绍:多囊性卵巢综合症（PCOS)　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。　　1简介　　2病因　　3病理　　4症状　　5临床表现　　6鉴别　　7检查　　8治疗1简介　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。1935年Sterin-Leventhae根据临床表现及卵巢形态首先报道本征。近年来随着不断深人研究，认识到PCOS并非是一种单一的疾病，而是一种多病因、表现极不均一的临床综合征。2病因　　PCOS的病因至今尚未定论，一般认为与以下的因素有关。　　（一）下丘脑一垂体功能障碍PCOS患者LH值高，FSH值正常或偏低LH/FSH≥2~3，静脉注射GnRH后LH可出现过度反应，认为可能原发于下丘脑一垂体功能失调。LH水平升高不仅脉冲幅度增大，而且频率也增加，这可能是由于外周雄激素过多，被芳香化酶转化成过多的雄激素持续干扰下丘脑一垂体的功能。此外，研究发现PCOS患者的卵巢也可能分泌“抑制素”，抑制FSH的分泌，影响卵泡的发育成熟，出现较多的囊状卵泡;近年发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使FSH分泌增多。　　（二）肾上腺皮质功能异常部分PCOS患者肾上腺分泌的雄激素升高，此可能是肾上腺皮质P450c17酶的复合物调节失常，使街体激素在生物合成途中从17羟孕酮至雌酮缺乏酶的阻断。肾上腺功能异常可以影响下丘脑一垂体一卵巢轴的关系异常与分泌异常。　　（三）胰岛素抵抗（insulinresistance）与高胰岛素血症目前认为胰岛素抵抗与高胰岛素血症是PCOS常见的表现。PCOS妇女胰岛素水平升高能使卵巢雄激素合成增加，雄激素活性增高可明显影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。伴有高雄激素血症的PCOS患者无论肥胖与否，即使月经周期正常，均伴有明显的胰岛素抵抗。也有学者认为高浓度的胰岛素可与胰岛素样的生长因子1（IGF-1）受体结合，PCOS患者卵巢间质组织上IGF-1受体数目比正常者高，在胰岛素抵抗状态下，胰岛素对卵巢的作用可通过IGF-I受体发挥作用。胰岛素和黄体激素具有协同作用，前者可刺激颗粒细胞使之分泌孕酮，使颗粒细胞黄体化，诱导颗粒细胞的LH受体，同时改变肾上腺皮质对ACTH的敏感性。　　（四）卵巢局部自分泌旁分泌调控机制失常目前多数学者推断PCOS患者卵泡内存在某些物质，如表皮生长因子（ECF）、转化生长因子a（TGF-a）及抑制素（inhibin）等，抑制了颗粒细胞对FSH的敏感性，提高了自身FSH阈值，从而阻碍了优势卵泡的选择和进一步发育。　　（五）遗传因素PCOS的家族群聚现象提示了遗传因素的作用。对家系分析研究显示，PCOS是以常染色体显性方式遗传。实验研究也表明患者的卵巢和肾上腺激素合成限速酶一细胞色素P450c17酶活性亢进、PCOS胰岛素受体后信号传导途径异常，以及F丘脑GnRH,LH脉冲分泌器对外周雌、孕激素负反馈敏感J性下降，均存在独立的遗传因素作用。近年对位于染色体11p15.5的胰岛素基因的5’端可变数串联重复顺序（VNTR）的研究发现，胰岛素基因的VNTR是PCOS的一个主要易感位点，说明胰岛素VNTR多态性是PCOS的遗传学因素。　　（六）高泌乳素血症约20%-30%的PCOS患者伴高泌乳素血症。引起高泌乳素血症的机制尚不清楚。可能是与血雌酮增多、下丘脑多巴胺相对不足有关。3病理　　典型的变化是双侧卵巢对称性增大，表面光滑。包膜增厚呈灰白色，包膜下有大量的大小不等的小囊泡。早期卵巢呈多较注变化；中期襄性卵泡出现硬化现象；晚期卵巢中认性卵泡萎缩，间质纤维化，卵巢缩小变硬。子宫内膜主要表现为无排卵型的子宫内膜，表现可多样化，或为增生期内膜；或为子宫内膜增生过长；或表现为腺瘤状甚至内膜癌变。4症状　　一、肥胖：约半数患者有此表现,与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关；　　　二、月经失调：初潮后出现月经稀发、继发性闭经及无排卵性功血；　　　　三、双侧卵巢增大：通过腹腔镜直视卵卵巢增大;通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积；　　　　四、多毛：体毛丰盛，阴毛呈男性分布，油性皮肤、痤疮，系雄激素集聚所致；　　　　五、不孕：婚后伴有不孕，主要由于月经失调和无排卵所致；　　　六、黑棘皮症：即颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着，如天鹅绒样、片状角化过度的病变。[1]5临床表现　　（一）月经失调表现为原发性或继发性闭经，原发闭经者较少见。继发闭经前常有月经稀少或量少。　　（二）不孕月经失调和持续性无排卵常至不孕。偶有排卵或黄体不健者，虽有妊娠可能，但流产率较高。　　（三）多毛与肥胖体内雄激素过多，导致多毛与肥胖，毛发分布有男性化倾向。　　（四）卵巢增大双侧卵巢对称性增大，增大的卵巢在盆腔检查时可以扪及。据报道伴卵巢不增大者约占1/30　　（五）实验室检查①血中LH/FSH大于正常比。②血中翠酮和雄烯二酮水平均高于正常值。③血雌素（E1）、雌二醇（E2）测定，E1/E2比例大于月经周期中的比例。④尿17酮类固醇含量正常，提示雄激素来源于卵巢；尿17酮类固醇含量升高，则提示肾上腺皮质功能亢进。　　（六）辅助检查除激素测定外，尚有盆腔充气造影、腹腔镜检查、肾上腺腹膜后充气造影、放射性核素扫描、电子计算机断层检查和B型超声波检查均可协助诊断。采用高分辨阴道超声技术观察多囊卵巢的形态，是简便易行无创伤的诊断方法。6鉴别　　根据上述症群与检查，典型病例不难诊断。　　多囊性卵巢综合症应加以鉴别：　　①肾上腺皮质功能亢进库欣综合征所具有的高雄激素和月经失调症状与PCOS很相似，前者主要为皮质醇过高，可用地塞米松抑制试验加以鉴别。　　②男性化肿瘤如卵巢门细胞瘤、支持细胞间质细胞瘤、良性囊性畸胎瘤、卵巢转移癌等，均分泌较多的雄激素，肿瘤般为单侧性，血中睾酮含量常>10.4pmo1/L。肾上腺癌和腺瘤，雄激素分泌不受ACTH影响，因而17酮类固醇和17经皮质类固醇都不为地塞米松所抑制。　　③其他如甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症，临床特征性表现及测定血中甲状腺激素的含量加以鉴别。7检查　　1、妇科检查：双侧卵巢增大或卵巢虽无明显增大但有胀韧感。许多患者增大的卵巢通过妇科检查能触及．需通过盆腔充气造影或腹腔镜检查才被发现。也有少数患者在辅助检查或手术中发现卵巢为正常大小，因此卵巢增大对诊断来说并非必备条件。　　2、超声检查：超声是检查多囊卵巢综合征最常用的方法，双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数日较多，直径2～7mm囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚，应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。　　3、激素测定：包括促性腺激素、甾体激素、催乳素、胰岛素等的测定。　　4、气腹摄片：双侧卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要来源为肾上腺，则卵巢相对较小。　　5、诊刮：凡35岁以上的患者，应作常规诊刮，以了解内膜组织学变化(腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长)，并排除内膜癌。　　6、腹腔镜：见卵巢形态饱满、表面苍白平滑、包膜厚、有时可见其下有毛细血管网。因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。　　7、腔镜检查：包括陷窝镜和腹腔镜，可直接看见双侧卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色。　　8、剖腹探查：以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。　　9、子宫内膜活检：月经前或月经时诊刮出子宫内膜活检提示为无排卵性增殖期内膜或内膜增生过长。　　10、CT、MRI：可用于卵巢形态的检查，也是囊卵巢综合征的检查方法之一。女性多囊卵巢综合症虽然比较繁杂，但患者不应嫌麻烦而放弃多囊卵巢综合征的检查，这是得不偿失的，因为，科学精准的诊断结果是医生制定治疗方案的前提，否则会因为不对症治疗而延误最佳治疗时机，致使病情迁延难愈。8治疗多囊性卵巢综合症　　（一）不孕的治疗患者的饮食宜高碳水化合物和低脂肪食物　　1.药物促进排卵常用方法①来曲唑是PCOS的首选药物，2人绝经期促性腺激素（hMG）治疗，hMG是从绝经期妇女尿中纯化的提取物，内含FSH与LH，主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，从月经的第2-3天给药，每天肌内注射2针（每针含FSH75U/LH75U）,5-7天B超下显示卵泡发育欠佳者加大剂量至每天用3或4针。当卵泡达到18-20mm时可用hMG5000一10000肌内注射诱发排卵。治疗应在B超和血雌二醇等严密监护下进行。3，GnRH治疗，大剂量的GnRH-A（200-500υg）每天皮下注射1次，连用4周后，再用hMG使卵泡发育。4，FSH治疗，FSH有纯化的和重组的人FSH两种，FSH是PCOS患者较理想的治疗药物，用于对克罗米芬无效的患者。该药价格昂贵，并可能引起卵巢过度刺激综合征（OHSS）。FSH也可与GnRH-A联合应用，以提高排卵成功率。）PCOS患者伴PRL升高时，加用澳隐亭可以改善黄体功能。　　2.手术治疗药物治疗无效者可在腹腔镜下将各卵泡穿刺、电凝或激光，雌、雄激素水平随之下降。目前已很少应用卵巢楔形切除术，以免引起出血、感染和盆腔粘连。　　（二）纠正代谢紊乱　　1.肥胖治疗节食和适度的运动治疗。　　2.抗高胰岛素血症的治疗二甲双肌通过增加胰岛素敏感性，降低胰岛素浓度，以促进排卵及增加妊娠率，0.75一1.5g/d；噻唑烷二酮类药物可增加胰岛素的敏感性和减少胰岛素分泌，如罗格列酮。目前临床上治疗PCOS以双胍类为主。　　3.多毛的治疗　　①口服避孕药，孕激素复合片较理想。　　②螺内醋，通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制17α羟化酶而干扰卵巢雄激素的合成，50-200mg∕d。　　③达英35或者优思明适用于肾上腺来源的高雄激素血症，0.25-5mg∕d，每晚口服。　　④促性腺激素释放激素激动剂（LHRH-A），皮下注射或鼻喷，500一1000υg/d，持续6个月。　　总结一句话就是：调经降雄激素（T)-螺内酯,降促黄体生成素（LH)-达英35或优思明,控制血糖-格华止和万苏敏，运动减肥，最少三个月，恢复正常月经，然后促排卵受精。（达英35或者优思明+格华止+来曲唑,HMG+超声监测卵泡发育到18-20毫米+HCG针破卵+同房受精+达芙通支持黄体）就这么简单！胡平___挂号网http://www.guahao.com/expert/a87c833f-eb41-42c2-9bf0-e2ddc0c564d6000(关注后提供专业的生殖内分泌咨询）

胡平

肺结核诊疗指南

中国实用乡村医生杂志2013年第20卷第02期中华医学会结核病学分会结核病严重影晌人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底的治愈，不仅可恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行最重要的措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展，短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多，肺结核的诊断和治疗日趋复杂，需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则，以便结核病专业医师及其他有关医疗卫生机构医师取得共识，正确掌握诊断技术，合理使用化疗方案，提高肺结核病的诊断和处理水平。一、结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部x线检查。应注意约有20％的活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验。我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未接种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病几率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部x线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部x线表现并无特征性改变，需注意与其他肺部疾病鉴别。一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点：多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病变可局限也可多肺段侵犯。x线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。易合并空洞。可伴有支气管播散灶。可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。呈球形病灶时(结核球)直径多<3cm，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。病变吸收慢(<14"月变化较小)。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值：发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变。早期发现肺内粟粒阴影。诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出。囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断标本采集和结核菌的检测标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏，是否停用抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，.可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋一尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断的金标准。未进行抗结核治疗或停药48-72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏法和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右，又可鉴别非结核分支杆菌，检测时间也明显缩短。结核菌药物敏感性检测对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3—6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前，国内采用绝对浓度间接法，也可采用比例法。应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验，由于采用液体培养基、14C同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况，明显缩短了检测时间，其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性，在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术，同样收到了良好效果。痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查由于结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。该技术可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍，在此基础上进行探针杂交，提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示，痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考，但是尚有一些技术问题需进一步解决。血清抗结核抗体检查血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强、敏感性较低，尚需进一步研究。四、菌阴肺结核的诊断定义菌阴肺结核为3次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：典型肺结核临床症状和胸部x线表现。抗结核治疗有效。临床可排除其他非结核性肺部疾患。PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。肺外组织病理证实结核病变。BALF检出抗酸分支杆菌。支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1-6中的3项或7-8中任何一项可确诊。五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓"不典型肺结核"，较易延误诊断。为引起临床重视，概括有如下情况。免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，由于皮质激素或其他免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损，以突发高热起病，病变进展迅速，呈暴发性经过。免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。x线上"多形性"不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。极度免疫功能低下患者可首先出现高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部x线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验阴性等特点。糖尿病合并肺结核时x线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核的并发症。六、结核病分类(1999年结核病分类标准)原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。七、肺结核常见并发症及处理咯血绝大多数情况表明病情活动、进展，但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药，可用5-10U加入25%葡萄糖40mL缓慢静注，持续10-15min。非紧急状态也可用10—20U加入5%葡萄糖500mL缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10—20mg加入25%%葡萄糖40mL静脉注射，持续10-15min或l0—20mg加入5%葡萄糖250mL静滴(注意观察血压)。以中下肺野病变为主，引起大咯血的肺结核，无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年来，支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。自发性气胸肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。对闭合性气胸，肺压缩<20%，临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。对张力性、开放性气胸及闭合性气胸>2周未愈合者常用肋间插管水封瓶引流，对闭式水封瓶引流持续>1周破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引，一般采用负压为：-10~-14cmH20(1cmH20=0.098kPa)。肺部继发感染肺结核空洞(尤其纤维空洞)，胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时，应全面分析体温、局部的H罗音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础，并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以革兰阴性杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长，由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等)，部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂，可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生，胸部x线呈现空腔中的菌球上方气腔呈"新月形"改变，周围有气带且随体位移动，临床表现可有反复大咯血，内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。继发感染时应针对病原不同，采用相应抗生素或抗真菌治疗。八、肺结核的治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗，同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理，即目前推行的在医务入员直接面视下督导化疗(directlyobservedtreatmentshort—course，简称DOTS)，确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(MDR—TB)患者，这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。初治肺结核的治疗有下列情况之一者定义为初治：尚未开始抗结核治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗<1个月的患者。初治方案：强化期2个月／巩固期4个月。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案：2S(E)HRZ／4HR；2S(E)HRZ／4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3／4H3R3；2S(E)HRZ／4HRE；2RIFATER／4RIFINAH(RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁)。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6-9含月，总疗程为9-12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。复治肺结核的治疗有下列情况之一者为复治：初治失败的患者，规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；不规律化疗>1个月的患者；慢性排菌患者。复治方案：强化期3个月／巩固期5个月。常用方案：2SHRZE／1HRZE／5HRE；2SHRZE／1HRZE／5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3／1H3R3Z3E3／5H3R3E3。复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案，并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。耐多药肺结核的治疗对至少包括INH和RFP≥2种药物产生耐药的结核病为MDR—TB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案：主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，世晃卫生组织(WHO)推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR—TB，一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用：SM，标准化疗方案中，只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由于SM应用减少，一些地区耐SM病例可能也减少。PZA，多在标准短程化疗方案强化期中应用，故对该药可能耐药率低，虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法)，但目前国际上治疗MDR—TB化疗方案中常使用本药。EMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药率低。二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药，包括氨基糖苷类阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等。硫胺类：乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺。氟喹诺酮类：氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX)，与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其他药物产生耐药性。利福布丁(RBT)：耐RFP菌株中部分对本药仍敏感。异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼，PSNZ)：是老药，但耐INH菌株中，部分敏感，国内常用于治疗MDR—TB。WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时，可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX联合，巩固期使用TH+OFLX联合。强化期≥3个月，巩固期≥18个月，总疗程>21个月。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物>3种。对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对2—3种效果较差药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。九、肺结核患者的治疗管理保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的关键为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施。归口管理目前，结核病治疗管理已有较为完整的技术规范，结核病防治机构医务人员必须接受系统培训，并有专人管理负责到底，直至痊愈。按我国法规要求，各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时，应及时向当地卫生保健机构报告，并将患者转至结核病防治机构进行统一检查，督导化疗与管理。督导化疗结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理，每次用药应在医务人员面视下进行，监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法，加强治疗管理。住院与不住院治疗肺结核患者一般采用不住院化疗，结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗，未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗，完成规定疗程。

黄俊斌

腹腔镜胆道镜联合微创保胆息肉摘除术的临床应用

【摘要】目的：探讨保胆胆囊息肉摘除术的临床应用可行性。方法：2005年1月至2009年3月间，为83例胆囊息肉样病变患者行腹腔镜胆道镜联合微创保胆囊息肉摘除术。结果：施行保胆息肉摘除术83例，保胆成功74例，中转LC9例，无胆漏、胆道出血，无中转开腹、无死亡。手术历时60～220min。术后住院3～5d。随访保胆成功的74例6月至18月，无复发。结论：选择合适的病人，腹腔镜直视下了解胆囊的外观及粘连程度，帮助判断胆囊的去留，胆道镜对胆囊腔内的全面检查，了解胆囊粘膜胆固醇沉积程度、息肉的外观、血供、数目及胆囊管通畅情况，直视下的摘取息肉及确切的止血，可靠的胆囊壁切口缝合。施行腹腔镜胆道镜保胆息肉摘除术是一种简便、微创、有效、安全的手术方法。此方法即保留了有功能的胆囊又有选择性地预防了胆囊癌具有深远的临床意义。【关键词】胆囊息肉样病变、外科手术、保留胆囊、腹腔镜、胆道镜TheClinicalApplicationofCombinedLaparoscopicandCholangioscopicMinimalInvasiveGallbladderPreservedPolypectomy(Attach83ClinicalReports)WenxueGUO,HongbinXU,jiachenLI,FengCHEN,ShaojunPANG,XichaoZHAI,ShilongWANGBeijingAerospacecenterHospitalDepartmentofsurgeryⅡ100049【Abstract】Thepurpose:Discussthefeasibilityofgallbladderpreservedpolypectomyonclinicalsurgery.Method:FromJanuary2005throughMarch2009,ourdepartmentofsurgeryoperated83combinedlaparoscopicandcholangioscopyminimalinvasivegallbladderpreservedpolypectomyonthegallbladderpolypuspathlogicalchangedpatients.Results:weoperated83gallbladderpreservedpolypectomy,inwhich74patientssucceededtokeepthegallbladder,9casedwereconvertedtolaparoscopiccholectomy,nobileleakage,nohemobilia,nocasewereconvertedtoopensurgery,noexpired.Theoperationlasted60-200minsandthepatientsneededtobeinhospitalfor3-5daysaftertheoperation.Byfollowingupthe74patientswhosucceededtokeepthegallbladder,norecurrenceappeared.Conclusion:Selectingappropriatepatient,observetheappearanceanddegreeofadhesionbylaparoscope,judgingwhethertopreservegallbladderornot.Completediagnosisofinnergallbladderwithcholangioscope,discoverthedegreeofaccumulationofgallbladdermembranecholesterol,appearanceofpolypus,bloodsupply,numbers,andlumenofbileduct,polypectomywithappropriatehemostasis,incisionclosure.Combinedlaparoscopicandcholangioscopicgallbladderpreservedpolypectomyisaneasy,minimalinvasive,effectiveandsafesurgery.Thissurgery,whichismeaningfulclinically,preservefunctionalgallbladderandselectivelypreventgallbaldertumors.【KeyWords】GallbladderPolypectomy；SurgicalOperation；GallbladderRetention；Laparoscope；Oledochoscope胆囊息肉又称之为胆囊隆起样病变（PolypoidlesionofgallbladderPLG），是一种常见病。随着B超及CT的普及，该病的检出率明显提高。国内报告人群中检出率为0.9%，B超检出率为1%~9%，占胆囊切除术的4.2%~12.3%，其中非肿瘤性息肉为92%[1]。目前根据影像学信息鉴别病变性质和是否有恶变甚为困难[2]。即使是非肿瘤性息肉，如何治疗尚无较规范的统一意见[3]。腹腔镜胆道镜联合微创保胆囊息肉摘除术即治疗了胆囊息肉又保留了有功能的胆囊，更重要的是对癌前疾病进行有选择的预防性切除。因此，微创保胆内息肉摘除术是治疗胆囊息肉、预防胆囊癌的最为有效的方法。我科在2005年1月至2009年3月间，为83例胆囊息肉患者行腹腔镜胆道镜联合微创保胆囊息肉摘除术，取得良好效果。1资料与方法1.1临床资料本组83例，男33例，女50例，年龄在25~60岁，平均38岁。有右上腹隐痛、不适等症状27例，单发息肉29例，多发息肉54例，息肉和结石并存5例，腺瘤样息肉2例，炎性息肉1例，无息肉样癌。1.2手术方法取脐上缘小弧形切口，插入气腹针注入CO2气体至腹内压达10~12mmHg，插入一10mmTrocar，置入腹腔镜探查左右肝脏、胆囊壁血管情况、胆囊的外观及粘连情况，术前右肋缘超声所定胆囊底标记处切开皮肤皮下约2~3cm，钝性分离肌层，显露腹膜缝线悬吊腹膜并切开约2.0cm，插入无损伤钳腹腔镜下直视夹住胆囊底并提出至腹壁切口，同时拆除气腹，将胆囊底提至切口处，切开胆囊底约1.0cm，缝线悬吊胆囊壁，于胆囊底切口置入胆道镜，边冲吸胆囊内胆汁边观察胆囊内粘膜情况及胆固醇沉积度、息肉大小数目外形、胆囊管胆汁返流情况，用胆道镜活检钳钳夹取出息肉(息肉标本立即送术中冰冻活检，以活检报告决定胆囊的去留)，胆囊内的出血可用肾上腺盐水经导尿管反复冲洗胆囊。胆道镜再次检查自胆囊管开口处到胆囊底部，镜下确认胆囊内无息肉及活动性出血，吸净胆囊内胆汁，退镜，用5-0可吸收线胆囊壁全层转连续缝合胆囊浆肌层。将胆囊回纳入腹腔，重新建立气腹，腹腔镜下观察胆囊缝合处外观，了解有无渗血及胆漏后，拆除气腹，退出腹腔镜，间断缝合右肋缘下切口及脐孔上缘切口，皮肤用医用胶粘合。2结果83例术中冰冻及术后石腊切片报告：胆固醇性息肉80例，腺瘤样息肉2例，炎性息肉1例，无息肉样癌。息肉最大直径2.2cm，最小直径0.2cm，胆囊内息肉最多的为40枚。胆囊粘膜胆固醇沉积I度(20例)、II度(10例)、III度(9例)。保胆成功74例，其中2例腺瘤样息肉中转LC，3例因息内太多无法镜下取净而中转LC，3例因胆囊过小及粘连无法拉出切口而中转LC。无OC。术后第一天下床进食，术后观察3~5d，出院及术后均无并发症。术后(出院前)、术后3月、6月、1年各复查次B超，以后每年复查一次B超，随访保胆成功74例3月至18月，无复发。3讨论3.1微创保胆息肉摘除活检术具备深远的临床意义自从B型超声在临床上的普遍应用以来，胆囊息肉样病变(Polypoidlesionsofthegallbladder，PLG)也就成为临床上十分普遍的疾病。然而，超声检查对PLG的性质判断甚为困难，因而对PLG行胆囊切除术的指征方面仍有不同的态度［4］。国内王秋生等提出对于PLG，如果胆囊功能尚好者，最好实施经皮胆道息肉摘除术，对胆囊功能欠佳者首选腹腔镜胆囊切除术［5］。胆囊息肉样病变临床常见，可分为肿瘤性和非肿瘤性。肿瘤性包括腺瘤和息肉样癌等，非肿瘤性病变则包括胆固醇性息肉、腺肌增生、炎性息肉等［6］。息肉术前诊断依靠B超诊断准确率较高，但不能明确界定息肉的性质［7］。而资料显示：恶性及有恶性倾向的约占54%［8］。目前仍将有症状的及有癌变可能的PLG考虑将胆囊切除，这种盲目性的胆囊切除必将其中一部分胆囊功能良好的且无癌变可能的胆囊切除，从而增加术中及术后并发症。本组83例，其中只有2例腺瘤样息肉为公认的癌前疾病，这种息肉是建议行预防性胆囊切除，其余的胆固醇性息肉和炎性息肉均不会癌变，如果按传统观念将这部分胆囊也进行预防性切除，实则造成胆囊切除的过度。随着腔镜技术的发展，施行腹腔镜胆道镜保胆息肉摘除术是一种简便、微创、有效、安全的手术方法。微创保胆息肉摘除活检术能彻底的取出息肉，不仅保留了胆囊而且去除了病灶，即保留了有功能的胆囊又有选择性地预防了胆囊癌，无疑为胆囊息肉的治疗开辟了新的途径。具备深远的临床意义。3.2腹腔镜胆道镜联合直视下手术更加安全可靠本组保胆成功病例中无胆道出血，均未放置引流管，未出现胆漏。无死亡病例。腹腔镜在保胆安全方面的作用为：1）能够清晰了解镜下胆囊的外观，了解它是否有粘连、通过其表面清晰血管结构可以判断胆囊壁是否有增厚，以此佐证胆囊的收缩功能。为客观判断胆囊的去与留提供依据；2）腹腔镜直视下提夹胆囊底部避免了不必要的误伤，手术将会更加安全。3）缝合后的胆囊放回腹腔后可以通过腹腔镜进一步检查缝合的完整性及是否存在有胆汁外漏，避免了术后胆漏的出现几率，再一次增加了手术的安全性。4）直视下检查胆囊壁，可以弥补超声下遗漏的胆囊壁上的腺肌瘤。5）中转胆囊切除无需任何特殊准备工作，当即在腹腔镜下完成胆囊切除。所以，虽然在脐上缘多了一个孔，但它提高了手术的安全性，使保胆手术更加直观，避免了技术原因上的漏诊与误伤。为必要时切除胆囊做好了铺垫!3.3胆道镜下息肉的大小和外观与其性质的关系虽然目前有很多通过影像学检查对胆囊息肉大小和外观来进一步对其性质进行初步判定：直径在0.5cm以下的息肉多为良性，在1.0cm以上者则有可能为腺瘤样息肉或有恶性改变［9］。通过83例胆道镜直视下息肉的大小与外形并与术中病理报告吻合，我们得到如下结论：胆固醇性息肉可以是单发或多发，蒂可长可短，均较细，小的似“珍珠”，大的似“桑葚”或“珊瑚”，还可见呈“沙棘草”样的胆固醇沉积，呈白色或淡黄色。腺瘤样息肉一般是单发，可以混有胆固醇性息肉，蒂较短，亦细，呈粉红色，外观较光滑。炎性息肉为黄色或淡黄色。[图-1][图-1]3.4术中冰冻活检即为保留胆囊提供了病理学依据又有选择的预防性切除胆囊肿瘤性质的最高诊断依据是病理学诊断。而各种检查手段均只能对息肉外形进行描述，而这些外形描述仅只能作为参考，无法指导临床。国内王秋生等提出对于胆囊功能尚好PLG实施过经皮胆道镜活检等手段取得活检组织，然而，胆囊是一个空腔器官并储存有胆汁，人为建立经皮入胆囊的腔道供内镜进入，胆漏或出血的风险无法预测与预防，实施困难太大。如果我们在外科建议切除胆囊的PLG病人中(直径超过1cm的单发息肉；年龄超过50岁；连续B超检查发现增大；腺瘤样息肉或基底部宽大者；合并有胆囊结石或胆囊壁有增厚［10］)先在术中取到息肉组织，并进行快速冰冻活检，最后依据病理学结果，对假性息肉的胆囊给予保留，真性息肉的胆囊给予预防性切除。这样既能保留部分有功能的胆囊，又能切除有癌变倾向的胆囊，实为一种严谨态度下获得的新的治疗方法。腹腔镜胆道镜联合保胆息肉活检术就是在这种思想下的产物。1882年，德国名医Langenbuch倡导胆囊切除术迄今仍然被推崇为治疗胆囊的良性疾病的“金标准”［11］。微创保胆息肉摘除活检术是内镜和腔镜在外科领域的综合应用，开创了微创手术和胆囊息肉治疗的新境界，是治疗胆囊息肉样病变手段的一枝奇葩。它不仅保留了有功能的胆囊，且创伤小、手术安全性高、康复快、并发症少，尤其适合年轻患者。本方法临床应用时间尚短，远期的效果尚不能评估，需随访大宗病例。

许洪斌

病友咨询微创保胆技术的發展!

有一位华裔病友(因为他用的是繁体中文，故我猜测他是在国外的华裔)，因为自己患有胆囊息肉，并对微创保胆手术发生了浓厚的兴趣。他了解了很多关于保胆的知识、争议及他做为病人的担忧。我们有过几次他问我答。这些问题和回答，我认为都是随即所写。后来我再仔细阅读这一问一答，发现这些问题及回答竟然涵盖了保胆手术的方方面面，我觉得只要稍加整理成文一定会非常有利于病人了解保胆手术的进展及所存在的问题。于是，我特意征求这位病友，肯请他同意将咨询内容公开，没想到，他非常乐意共享，并希望别的患者能够参考。我为之感动，如此的医患关系何愁和谐不成呢？在此，我代表我个人感谢这位病友。以下是完整的咨询记录(仅在个别文字上做了一些修改）。从中，我也对当今的病人不得不佩服：他所提出的疑虑绝对不亚于一些具备丰富医学知识的医生。作为医生，如果一日不了解医学动态，恐怕在不久的将来会让病人问得哑口无言。如果真有那一天，那我们真是愧对当年国家近十年的培养。病友(2009-02-2517:10:08)：2008年5月通过腹超音波檢查發現有胆囊息肉(3mm×4.5mm)及脂肪肝。右上腹(右季肋區下,肝膽的位置)持續有疼痛,不舒服及消化不良的症状的感覺,以隱痛及按壓痛為主,無時間規律(但是夜間平臥睡覺時沒感覺不舒服,睡醒起身立即全天常感覺不舒服).右肋缘下用手指按也感覺疼痛.在当地看了許多西醫,經過胃鏡,大腸鏡檢查,CTScan,MRI,無數次腹超音波及血液檢查,胃胰脾及大腸沒有什麼異狀除了胆囊息肉及脂肪肝.沒有發現膽石.醫生說可能是胃發炎及胃酸逆流,吃了許多種藥一段時間大約3個月(包括omeprazole,amitriptyline,Ganatontablet,Duspatalin)但是都也沒有好轉的現象.醫生沒有做进一步詳細檢查就說可能是膽囊的問題例如膽囊炎或者膽石症也可造成疼痛建議手術切除.沒有看了許醫生在网站對胆囊息肉及保胆摘除息肉手术的解釋有了基本的瞭解.請問醫生:1.無膽石症為什麼肝膽區會疼痛?是腸的問題嗎?很怕是其他因素引起,還可做哪些徹底的檢查呢?2.想問右上腹部不舒服的症狀有可能是哪幾種病引起?3.為什麼在國外例如歐美國家還沒有對微创保胆技术治疗胆囊息肉病方面的临床经验及临床效果给予肯定?咨询了多位馬來西亞,新加坡及英國的醫生都說沒有聽过.4.腹超音波檢查可以區分胆囊息肉的类型嗎?5.微创保胆技术在貴醫院開展多少年了?有多少成功的案例?6.保胆手术有什麼风险?希望醫生解答.謝謝!北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-02-2523:07:34)：1　右上腹不适可能原因：单纯胆囊息肉绝大多数不会有右上腹的不适。但是，在我所接触到的病人中确实有不少病人感觉到右上腹不适，与你症状相似。但我无法从理论上得到解释。如果确实通过排查检查后排除肝脏、肝内外胆管，胰腺、胃及十二指肠、结肠等脏器疾病的话，我暂且考虑有可能来自胆囊息肉。你的排查检查已经非常全面了。不过，建议做肿瘤标记物的化验（CEA、CA－199、AFP、PSA、CA242，具体请参阅：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/48221956.html）。2　为何保胆手术不是医疗界的主流：请参阅：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/99533129.html　一文中的“二　保留胆囊受到的拷问！”http://bdhtyy721.blog.sohu.com/38251860.html3　目前尚无任何检查能在手术前确定胆囊息肉的类型。请参阅http://bdhtyy721.blog.sohu.com/98319400.html4　我院从96年开始保胆手术，至2003年基本对象是胆囊结石。05年后又对息肉进行保胆。2000年对保胆取石做了一次回顾，当时的复发率是6.78%。06年我们一研究生的课题就是对保胆取石可行性研究，回顾10年670例保胆取石复发率为36%。分析原因为适应症掌握不严，没有结石成因治疗。得出结论在严格指征下，保胆取石还是可行的。其胆漏并发症为0.5%。中转切除胆囊4%（主要为胆囊过小，结石无法做到镜下取净）。5　保胆手术风险同一般全麻醉腹部手术相同，其本身的风险只有胆漏。以上是我看到您的问题，做了一个非常认真的回答。有些数据因一时查找不便。不是十分准确。但相差不会太远。谢谢您的提问！希望我的回答能对您有所帮助！我已竭尽全力了。病友(2009-04-2316:10:43)：非常感谢许医生的认真解答,我还有一些问题要咨询许医生:1.照我所理解,腹超看到胆囊壁隆起来,但是不一定是息肉,也就是说它不一定是有细胞的组织。它有可能是一个其他的东西,例如胆固醇结晶.胆固醇结晶贴在胆囊壁的内测,腹超看也是隆起一块,所以最后统称胆囊息肉.請问胆固醇结晶就是胆囊壁吸收了结石嗎?还有这胆固醇性息肉會自动消化或者脱落嗎?2.如果胆囊息肉是炎性增生會存在恶变的可能嗎?3.ultrasonography(colourorblack&white)是否能診\斷胆囊功能好壞?4.怎麼診\斷胆囊炎?我右上腹疼,尤其在右侧的肋缘下有疼痛是胆囊炎的症状嗎?如果有胆囊炎可以做保膽取息肉手術嗎?5.保胆取息肉手術以後會對膽囊与其他器官造成什麼創傷?把胆囊切开把息肉拿出来,再缝上胆囊壁就不光滑了,會有什麼後果?6.胆漏是不是胆囊壁缝不好造成胆汁漏出?嚴重後果是什麼?7.05年后貴醫院对息肉进行保胆,有多少成功的案例?息肉复发率是多少?息肉复发还可否做第二次保胆手術?有沒有研究生对保胆取息肉的可行性做研究?8.您說保胆手术不是医疗界的主流,除了中國目前有其他國家对微创保胆技术治疗胆囊息肉病方面的临床经验及临床效果给予肯定嗎?9.為什麼微创保胆取息肉手術過程必須8-9天?10.貴醫院对國外患者做微创保胆取息肉手術收费多少?11.有一家馬來西亞知名中文媒體常邀請國外醫學專家提供醫療研討會或醫療介紹,我相信有很多馬來西亞患者也希望能見到您以更瞭解微创保胆技术治疗胆囊息肉病方面的信息.請问许医生有提供這項服務嗎?希望醫生解答.謝謝!北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-04-2323:49:43)：回复：1　超声所见到的胆囊壁上突向胆囊腔内的中强回声，不伴声影，不随体位而移动，甚至还可看到细的蒂，这些都是典型的超声息肉的表现。临床上将这些突起统称为胆囊隆起性病变，息肉的叫法是传统上的称谓，并不十分准确。但由于习惯因素，息肉一直沿用到今。隆起性病变根据其病理而分三类，请参阅：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/94763050.html　所有不同类型的隆起性病变都是具备生命的，因为它们都有来自于胆囊粘膜的血供，胆固醇性息肉仍然有血供，我们在胆道镜下能够清晰地看到胆囊粘膜上有胆固醇沉积（也就是您所说的胆固醇结晶，这些东西就象治理沙漠时用的网格沙棘草一样，而没有长成树。）因此，有血供的东西是不会自行消失的，这也是胆固醇息肉取出后不会在原地复发的理论依据。2　炎性息肉在病理学上是有细胞结构的，但它迄今没有列入癌前疾病，所以，对于炎性息肉我们仍然将其取出后，保留胆囊，我只见过一例这样的炎性息肉，它的外观也不同于胆固醇性或腺瘤样息肉。3　ultrasonography(colourorblack&white)彩超或者黑白超声都只能了解胆囊的大小、胆囊壁的厚度、胆囊粘膜的平整以及胆囊腔内胆汁的透声，不能了解胆囊的收缩功能，但是，如果当人进食脂肪食物后可以通过超声测量脂肪餐前后胆囊的大小变化来间接了解胆囊的收缩功能。还有一种是口服碘番酸片剂，它能通过肝脏代谢随胆汁排出后先在胆囊内储存，而显影，再通过脂肪餐后胆汁排泄显影的胆囊变小而了解胆囊的收缩功能。4　胆囊炎的诊断可以通过临床表现，如右上腹疼痛、Murphy征，超声提示的胆囊大小，胆囊壁的增厚或呈“双边征”以及是否有结石等来综合判断来确诊。有炎症的胆囊是不可以保留的。5　保胆息肉摘除术，是在腹腔镜和胆道镜直视下完成，腹腔镜下直视提取胆囊底部，是不会出现误伤腹腔内其它器官的，可以做到100%的无误伤。而且通过腹腔镜能了解胆囊的外观，通过观察胆囊壁的血管是否清晰，胆壁外观是否呈蓝紫来判断胆囊是否存在炎症。胆囊底部的切开口非常小，一般不足一厘米，而且，我们的缝合是采用5－0的可吸收线外翻缝合，胆囊腔内粘膜是光滑的，没有破坏胆囊腔内的光滑度。6　胆漏的原因多半是因为缝合不严密，胆囊愈合不佳所致，一旦发现胆漏应该立即行开腹手术切除胆囊而不能做再次修补，否则，严重的胆汁性腹膜炎伴感染会让病人丢失性命的。7　我自己所经历的对息肉（03年以后至今天）保胆成功率在4/73。这4例中，有一例为腺瘤样息肉（腺瘤样息肉均按原则进行胆囊切除），有二例为胆囊内胆固醇性息肉太多，几乎所有胆囊粘膜上均有息肉，我将切下来的胆囊标本剖开数过息肉的数目是36和42，尽管胆固醇性息肉是永远不会癌变，但因无法在胆道镜下取净这样多的息肉，即便我将胆囊保留下来了，但病人在再次复查超声时仍然会报多发息肉，而按现在的医疗常规所规定，外科医生就会建议病人切除胆囊，如此多的医生建议切除胆囊，而只有我一个说你这不会癌变，不用切，久之，病人也承受不了众人之劝说会在不久的将来将胆囊切除，所以，这二例病人我在术中将此顾虑向病人家属交待后，家属同意将胆囊切除。还有一例为胆囊过小（术前胆囊脂肪餐试验判断胆囊功能还可，就是空腹胆囊确实有点偏小），术中无法将胆囊底部提到腹部切口外，因此，我无法完成保留胆囊的手术不得以才切除胆囊的。息肉的复发在我随访病例中还没有。但我觉得我这个随访可能不真实，其原因是中国人的习惯，复发后的病人是不相信你这个医生了，可能不好意思告诉你，或者是不愿意告诉你（因为我接诊过别的医院保胆后复发的病人，我就力争劝说病人告诉你的手术医生你复发了，但病人有顾虑。以此来推断我所做地过的病人中很有可能存在复发的，只是我无法得知。）复发后再次行保胆我还没做过。因为，我个人认为复发了就没有必要再次保胆了，支持切除胆囊。因为保胆目前还是受到拷问的地方也很多。太积进了，可能会受到冲击或引来官司。所以，我本人还没有这样的想法，也很难有一定数量的复发病例，无法完成这样的科研。8　查阅过相关文献，没有看到别的国家有过相关报导，但也许可能是保留胆囊翻译后的关键词不符合常规或根本无这样的关键词故而未能查至相关资料。9　住院时间安排是这样的：住院当天完成心电图、胸片、预约胆囊超声及脂肪餐超声试验、住院第一天晨起抽血、如果超声科能在住院第一天完成脂肪餐试验，那么结果均在当天下午4点左右回报，住院第二天排次日手术，一般会在住院的第三或四天手术，术后的第四天恢复正常饮食并复查术后的第一次超声，会在术后的第五天出院，这样术后5天，术前三到四天，总和就是8－9天。如果入院时间正好在周三以后，就不能赶在周五手术，住院时间还会延长，所以，我一般要求病人在周日、周一、周二住院，周三住院就有点紧张，还有，我科有自己固定的手术日，不是我的手术日时只能加台手术，意思就是只有别的科完成手术后才能轮到我们手术，因此，手术有可能在中年或下午进行的也就不奇怪了。再者，我一天只能完成一台这样的手术，其原因是：胆道镜不能高温消毒的，只能用戊二酫浸泡，虽然达到普通消毒标准有1小时即可，但要达到消除乙肝或丙肝病毒时至少需要10小时的浸泡时间，我国对没有区分特殊感染病人的内镜消毒必需达到国家标准的消毒时间，否则是违法行为，因为我科只有一套胆道镜设备。10　我科对国内、国外病人一视同仁，费用一样，均是按北京市统一收费标准进行收费。电脑收费系统，我只能输入代码进行收费，没有手工收费。11　本人名气过小，旨在踏实做事，尚无对外宣传渠道。故没有任何对外业务来往。文章（学术论文）也因病例数和回访时间不够，不能仓促凑合。抱歉！北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-04-2401:27:49)：另外，鉴于您所提问具有非常的深度和代表性，同时也激发了我的灵感，故，我有一个请求：能否将您的问题及我的回复写成文章，在好医生博客及我个人博客中发出，同意与否请在些回复。我必须征得您的同意后才会另立文章发出的。请放心。盼回复。真诚地感谢您！患者(2009-04-2421:28:23)：非常感谢許医生的解答.再請问:1.您的文章http://bdhtyy721.blog.sohu.com/94763050.html　提到胆固醇性息肉（占50%）,医生又称它为假性息肉。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在10mm以内，以多发为主，位于胆囊体部。您的回复說有血供的东西(如胆固醇性息肉)是不会自行消失的,請问這胆固醇性息肉在什麼情况下会脱落?单发息肉也可能是胆固醇性息肉嗎?2.您說胆固醇性息肉脆而易碎,那用手術钳摘不会捣碎而掉落在胆囊腔内吗?如何确保息肉取净?3.為什麼手術中将息肉摘除后原地不会出血?如何解釋胆固醇息肉取出后不会在原地复发?4.息肉摘除后会送去活检,这时医生会对患者进行什么?5.您說息肉摘除后是采用5－0的可吸收线外翻缝合，胆囊腔内粘膜还是光滑的，没有破坏胆囊腔内的光滑度.就是說胆囊腔内的切开口愈合后还可以保持光滑嗎?照我在文章所理解胆囊腔内粘膜如果不光滑了就会可能长结石这是为什么.6.如何在保胆取息肉手術后诊断有没有胆漏?我个人觉得胆漏的後果非常嚴重.7.我怀疑我的右上腹不适是胆囊炎症状的表现,快两年了,保胆取息肉手術还可能嗎?請问许医生如果我找肝肠胃胆专家再检查右上腹不适的原因是正确的方向吗?我有时呼吸的时候肚子上下也会感到胆区不适及有牵拉痛.8.由于我是一名患者而且被这息肉及右上腹不适的烦恼好久很想迫切深入了解找出解决办法如以上问题有冒犯敬請原谅.9.我同意将我的问题及您的回复写成文章，在好医生博客及您个人博客中发出让其他患者参考.希望醫生解答.謝謝!北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-04-2620:21:51)：首先我真诚感谢您同意将我们的咨询记录发表。文章几乎不会更改什么，但会隐去你的网名而改为病友。现回复您的问题：1据我从胆道镜下观察到息肉的外观，虽然息肉蒂细，有长亦有短，但细蒂中匀有一到两根血管清晰可见，由此，在胆囊的生理环境下，有血供的息肉是不会自然脱落的。而我们在钳取时，一般是用活检钳钳夹细蒂的根部，有时也可以看到上钳后，息肉就脱落并在胆囊内随胆道镜的冲洗水而滚动(此种情况我留有二个录像)。总体来说，胆囊内息肉不管是多发的还是单发的，或大的或小的，绝大多数都是胆固醇性的，我只见到过一例炎性息肉(息肉大小为1.5cm,仍然保留了胆囊，留有录像)，一例腺瘤样息肉(息肉大小为2.2cm，获得病理结果后随即就将胆囊切除了，也留下了录像)。2绝大多数的息肉用活检钳钳夹细蒂的根部后，当活检钳退出胆囊时息肉会随同活检钳一并退出，还没有见到过息肉被粉碎的情况，有二例息肉脱落于胆囊内，我们是用细管冲水的方法让息肉从胆囊内冲洗流出。均能获得成功。目前尚末出现将游离息肉遗留于胆囊的情况。取净息肉并不是我们这个手术的主要目的，我们主要是通过这种途径来获得息肉的病理性质。当然，如果我们能够做到取净，那一定会努力的。因为镜下都会有盲区，有的息肉非常小，所以，无法做到绝对的取净息肉。3息肉是有血供的，直接钳夹后拖出是有出血的，但因血管很细，病人能依靠自身凝血功能，出血会自然停止，但我们必需保证镜下观察到息肉根部无出血时才能缝合胆囊，如果遇到出血不止的时候，我们一般采取活检钳夹住很小的纱布块去压迫出血部分，或者用含有肾小腺素或凝血酶的水不断冲洗胆囊，直到镜下无活动性出血。血供被切断后，息肉是不可能再出现了，所以，息肉一般不会在原地复发。当然，没有病例证实这一点。4在息肉送术中活检时，医生仍然会用胆道镜查看胆囊，防止遗漏息肉及胆囊内出血，确定无出血及遗漏后缝合胆囊，并将缝合后的胆囊放回腹腔，然后重新建立气腹，并用腹腔镜观察被放回腹腔的胆囊是否缝合严密，胆囊创口是否有渗血和渗胆汁，如果一切正常，就缝合肋缘下切口，但保留脐孔上腹腔镜孔，如果回报息肉是胆固醇性的手术也就结束了，如果是其它需要切胆的疾病，就用腹腔镜完成胆囊切除。术中几乎无需刻意等待病理结果的时间。5胆囊腔内通过缝合是光滑的。理论上来讲，不光滑容易滋生结石。不光滑的胆囊腔会有胆泥沉积，沉积的胆泥会形成颗粒状的结晶，结晶可能就是以后结石的核心，结石的形成类似盐的析出和滚雪球，先有核心然后才能滚成大雪球。6术后发现胆漏主要依据病人是否有突然的腹痛、腹肌紧张、体温升高、心律增快，腹腔原本没有化学性物质，一旦胆汁突然进入腹腔会引起剧烈腹痛随后形成化学性腹膜炎，12小时后就会演变成细菌性腹膜炎而造成发热，体温升高，心率增快等等，如果有引流管，会从引流管中流出胆汁样渗液，一旦胆漏诊断成立应该立即手术将胆囊切除，否则，随着时间的推移，病人会有生命危险。7胆囊息肉很多情况下是没有症状的，少数才会有右上腹的不适。所以，对于有症状的病人，我们一般要求手术前做一个胃镜，了解胃粘膜的情况，因为胃和胆囊均同属一个内脏神经节段支配，而内脏神经节疼痛的特点就是定位不准确。故，先排除胃内疾病，以防误诊。8病人的顾虑我能理解，但病人要想将你所得的病弄得一清二楚，这恐怕是不行的，否则，一个医生成长周期就不会那么长了。病人有时还是糊涂些好，但糊涂的前提当然是要相信你的医生。

许洪斌

妊娠晚期急性胆囊炎的诊断和处理

急性胆囊炎是妊娠期比较常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎，发生率高达1/10000～1/1600。可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见。急性胆囊炎可发生严重并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊积脓、胆囊穿孔、急性腹膜炎等，炎症可诱发宫缩导致流产、早产、胎儿窘迫等，威胁母儿生命。1、早期诊断该类患者既往多有右上腹疼痛病史，常在饱餐或过度疲劳后突发右上腹痛、上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。大部分患者可有恶心和呕吐，寒战、发热，25%左右的患者合并黄疸。查体右上腹压痛明显。实验室检查:血常规白细胞、肝酶和胆红素可升高;B超检查可见胆囊肿大、壁厚或合并胆石。由于妊娠晚期增大的子宫使脏器移位，妊娠期急性胆囊炎的体征常不典型，易误诊为其他急腹症如急性胰腺炎。X线、CT检查因可能对胎儿造成伤害，应用受到限制，当超声检查结果不确定时，可以加用磁共振检查以提高诊断的准确性。妊娠晚期发胆囊炎的原因是：孕期雌激素和孕酮的水平高，胆囊组织具有雌激素、孕激素的受体，激素使得胆囊对缩胆囊素的反应减弱，胆囊排空能力降低，空腹胆囊的容量增加，妊娠晚期胆囊体积较非妊娠期体积增大一倍，胆汁淤积。此外，妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。2、妊娠晚期急性胆囊炎的治疗急性胆囊炎妊娠期治疗原则与非妊娠期一致。由于妊娠期手术治疗对于胎儿有潜在的风险，选择手术治疗多有顾虑，因此，多选用保守治疗，缓解症状，控制感染和预防并发症。但保守治疗复发率较高，一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，且容易引起早产。2.1非手术治疗①控制饮食：应禁脂肪饮食，缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶肌内注射。症状缓解期可适当服用利胆药，促进胆囊排空。③抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。2.2手术治疗2.2.1手术指征：①非手术治疗无效，且病情加重;②有明显的腹膜炎体征或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液;③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸，并发急性坏死性胰腺炎;④妊娠期胆绞痛反复发作＞3次者。2.2.2手术方式：手术方式包括腹腔镜或开腹手术行胆囊切除或胆囊造瘘术。由于妊娠晚期孕妇血流动力学的改变明显，腹腔镜气腹腹腔内压的升降会加剧其改变，孕妇易出现心律不齐、心肺功能不全等并发症。但目前认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术是安全有效的治疗方法。具有手术时间短、术后疼痛减轻、创伤小、出血少、切口液化和感染几率低、血栓发生率低、住院日缩短的优点。相对于开腹手术可减少对子宫的操作和激惹，降低早产的概率。2.2.3手术时机选择妊娠晚期可选择腹腔镜手术治疗，但要求术者技术娴熟，经验丰富。妊娠晚期急性胆囊炎患者保守治疗出现症状复发的概率为44%。妊娠期急性胆囊炎症状复发，增加住院次数和早产风险。非手术治疗的急性胆囊炎患者产后症状容易复发，亦及早手术治疗。症状一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，和中转开腹的概率。本文引自马媛媛等，实用妇产科杂志2016年1月第32卷第1期

赵刚

腹腔镜治疗肝胆管结石病专家共识

目前有关腹腔镜手术治疗肝胆管结石病的报道较少，在患者筛选和手术方法等方面尚未形成系统化、规范化的方案。为此，中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会组织相关领域的知名专家拟此共识，并发表在中华消化外科杂志2013年1月第12卷第1期上。要点概括如下：手术原则坚持黄志强院士倡导的「去除病灶，解除梗阻，矫正狭窄，通畅引流」16字方针。手术方式1.腹腔镜肝切除术；2.腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和（或）取石术；3.腹腔镜胆管整形和（或）胆肠吻合术。以肝段、肝叶为单位行解剖性切除，是手术成功的关键。手术适应证1.患者全身情况良好，无重要脏器器质性病变，符合开腹手术指征；2.肝功能Child-PughB级以上，肝脏储备功能良好，需大范围肝切除者ICGR≤15%，剩余肝脏体积与标准肝脏体积之比≥40%；3.Ⅰ型（区域型）肝胆管结石病，即结石沿肝内胆管树局限分布于一个或几个肝段内，可合并或不合并肝外胆管结石，可出现病变区域的肝管狭窄、扩张，受累肝段萎缩、纤维化、慢性脓肿等；4.结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的Ⅱa型肝胆管结石病；5.无预留肝叶（段）胆管及肝外胆管严重狭窄，无需行复杂胆管整形者；6.年龄为10-70岁者；7.有既往胆道手术及上腹部手术史不作为绝对排除标准。手术禁忌证1.任何开腹手术的禁忌证。2.不能耐受CO2气腹者可考虑行免气腹、腹壁悬吊式腹腔镜手术。3.既往反复多次胆道或上腹部手术史，腹腔重度粘连，Trocar及操作器械无法置入者。4.合并严重胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症，肝门区静脉重度曲张，肝功能Child-PughC级或严重失代偿者。5.合并重度肝萎缩-肥大复合征，肝门严重转位或肝门区胆管纤维化、狭窄。6.术前检查或术中证实合并病变胆管癌变且已累及重要管道结构，腹腔镜下无法切除重建者。术前评估和准备参照《肝胆管结石病诊断治疗指南》及《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》。手术方法1.麻醉、体位及操作孔位置采用气管插管全身麻醉；仰卧、头高脚低位向右或向左倾斜15-45°；Trocar及操作孔围绕病变肝叶（段）呈扇形分布，镜孔位于扇形边缘的中点，各操作孔连接成线后符合开腹肝切除术的切口要求，以备中转开腹。2.腹腔镜术中超声对于保障手术过程安全、顺利，以及判断有无结石残留非常重要。3.腹腔镜肝切除术（1）解剖肝门及肝血流阻断：适用于规则性左、右半肝切除及右后叶、右前叶、左外叶切除。建议用电凝钩、超声刀、腹腔镜下彭氏多功能手术解剖器或分离钳等进行解剖，配合使用吸引器头进行钝性推拨。规则性半肝切除选用区域性半肝入肝血流阻断，必要时可同时行切除侧肝静脉阻断；对规则性左外叶、右后叶、右前叶切除可于肝外解剖出左外叶、右后叶或右前叶肝蒂进行切除肝段的区域性入肝血流阻断，必要时行间歇性全肝入肝血流阻断。（2）肝实质离断：建议在肝实质离断过程中联合使用以超声刀为主的多种肝实质离断器材（结扎束、彭氏多功能手术解剖器、双极电凝、血管夹、腹腔镜直线切割闭合器等）。采用术中超声进行监测，防止肝实质离断平面偏移并确保在病变肝段周围相对正常的肝实质内进行离断。建议将中心静脉压降低至3-5cmH2O。尽可能保持肝静脉回流通畅以减少断面淤血，待离断肝实质即将结束时再以直线切割闭合器直接离断切除侧肝静脉。（3）肝断面处理及腹腔引流：建议用生理盐水反复冲洗断面，再以干净白色纱布覆盖断面，检查纱布有无黄染，或通过T管注水，观察断面有无胆汁漏。确认无出血及胆汁漏后彻底清洗腹腔，于肝下、膈下及肝断面等处放置引流管。4.腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和（或）取石术多用于急重症患者，可暂时通畅胆汁引流、控制胆道感染、改善肝功能，进而挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。建议经胆总管或经断面胆管断端行术中胆道镜探查和（或）取石术，选择性放置T管。术中不过分追求取尽结石。5.腹腔镜胆管整形和（或）胆肠吻合术用于合并肝门部胆管狭窄，且肝内病灶和上游胆管狭窄，并已去除肝胆管结石的患者。充分切开肝门部狭窄段胆管，行原位整形，以Roux-en-Y空肠襻与胆管切口侧侧吻合修复胆管缺损。对胆总管末端松弛，有严重反流性胆管炎者，行腹腔镜胆管横断＋胆管空肠Roux-en-Y吻合术。6.中转开腹手术（1）术中出现腹腔镜下难以控制的大出血，或患者难以耐受气腹时；（2）术中证实合并病变胆管及受累肝段癌变，需行根治性手术者；（3）腹腔镜手术过程中因病变肝段萎缩、纤维化、肝门转位及周围粘连等原因致手术视野显露不佳，手术耗时较长时；（4）术中出现手术器械和设备故障等意外情况。注意：此时，不能视为腹腔镜手术失败或归为并发症。7.常见并发症（1）腹腔内出血：应尽早行腹腔镜探查、止血或开腹手术止血。（2）胆汁漏：量少且局限者，应保持引流管及Ｔ管通畅，如未放置T管，可根据情况行ENBD；如胆汁量大，或者胆汁弥漫至全腹；需行腹腔镜或开腹探查、修补及清创引流术。（3）肝断面包裹性积液及腹腔感染、脓肿：可行穿刺引流及抗感染等保守治疗，多可治愈。（4）术后发热：建议保持T管及腹腔引流管通畅，加强抗感染治疗。推荐术中取胆汁做细菌培养基药物敏感试验以指导术后抗感染治疗。（5）短暂性肝功能不全及腹腔积液：主要见于合并胆汁性肝硬化患者，建议做好术前肝功能评估，进行吲哚菁绿排泄试验并计算预留肝脏体积与标准肝脏体积比值，术中尽量减少全肝入肝血流阻断时间。（6）胃肠道损伤、肠瘘：多由术中操作不当引起，发现后应立即行手术修补。（7）肺部感染、反应性胸腔积液、尿道感染及切口感染等一般并发症。8.随访及疗效评价术后6周拔T管，拔管前常规行T管造影。如有胆管残余结石，可于术后2个月后经T管窦道胆道镜探查取石术。术后3个月始门诊随访，此后每半年随访一次，内容包括：复查血常规、肝功及腹部B超，必要时复查上腹部CT和MRCP检查。腹腔镜手术治疗肝胆管结石病疗效良好的标准是：术后影像学检查（包括B超、CT、MRI或MRCP、T管造影以及胆道镜）无结石残留和复发、肝脏酶学（胆系酶谱）水平正常或稳定在较低水平。

高则海

菌阴肺结核如何诊断和治疗处理？掌握了吗？

结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底的治愈，不仅可恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行最重要的措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展，短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多，肺结核的诊断和治疗日趋复杂，需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则，以便结核病专业医师及其他有关医疗卫生机构医师取得共识，正确掌握诊断技术，合理使用化疗方案，提高肺结核病的诊断和处理水平。一、结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部x线检查。应注意约有20％的活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。1、咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2、发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3、结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。4、结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验。我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未接种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病几率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。5、患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部x线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部x线表现并无特征性改变，需注意与其他肺部疾病鉴别。一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点：1、多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2、病变可局限也可多肺段侵犯。3、x线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。4、易合并空洞。5、可伴有支气管播散灶。6、可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7、呈球形病灶时(结核球)直径多<3cm，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。8、病变吸收慢(<14"月变化较小)。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值：1、发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变。2、早期发现肺内粟粒阴影。3、诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4、了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5、少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出。6、囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断1、标本采集和结核菌的检测标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏，是否停用抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋一尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断的金标准。未进行抗结核治疗或停药48-72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏法和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右，又可鉴别非结核分支杆菌，检测时间也明显缩短。2、结核菌药物敏感性检测对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3—6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前，国内采用绝对浓度间接法，也可采用比例法。应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验，由于采用液体培养基、14C同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况，明显缩短了检测时间，其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性，在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术，同样收到了良好效果。3、痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查由于结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。该技术可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍，在此基础上进行探针杂交，提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示，痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考，但是尚有一些技术问题需进一步解决。4、血清抗结核抗体检查血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强、敏感性较低，尚需进一步研究。四、菌阴肺结核的诊断定义菌阴肺结核为3次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1、典型肺结核临床症状和胸部x线表现。2、抗结核治疗有效。3、临床可排除其他非结核性肺部疾患。4、PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。5、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6、肺外组织病理证实结核病变。7、BALF检出抗酸分支杆菌。8、支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1-6中的3项或7-8中任何一项可确诊。五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，较易延误诊断。为引起临床重视，概括有如下情况。免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，由于皮质激素或其他免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损，以突发高热起病，病变进展迅速，呈暴发性经过。免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。x线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。极度免疫功能低下患者可首先出现高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部x线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验阴性等特点。糖尿病合并肺结核时x线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核的并发症。六、结核病分类(1999年结核病分类标准)1、原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2、血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3、继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。4、结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5、其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。七、肺结核常见并发症及处理1、咯血绝大多数情况表明病情活动、进展，但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药，可用5-10U加入25%葡萄糖40mL缓慢静注，持续10-15min。非紧急状态也可用10—20U加入5%葡萄糖500mL缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10—20mg加入25%%葡萄糖40mL静脉注射，持续10-15min或l0—20mg加入5%葡萄糖250mL静滴(注意观察血压)。以中下肺野病变为主，引起大咯血的肺结核，无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年来，支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。2、自发性气胸肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。对闭合性气胸，肺压缩<20%，临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。对张力性、开放性气胸及闭合性气胸>2周未愈合者常用肋间插管水封瓶引流，对闭式水封瓶引流持续>1周破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引，一般采用负压为：-10~-14cmH20(1cmH20=0.098kPa)。3、肺部继发感染肺结核空洞(尤其纤维空洞)，胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时，应全面分析体温、局部的H罗音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础，并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以革兰阴性杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长，由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等)，部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂，可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生，胸部x线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变，周围有气带且随体位移动，临床表现可有反复大咯血，内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。继发感染时应针对病原不同，采用相应抗生素或抗真菌治疗。八、肺结核的治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗，同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理，即目前推行的在医务入员直接面视下督导化疗(directlyobservedtreatmentshort—course，简称DOTS)，确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(MDR—TB)患者，这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。初治肺结核的治疗有下列情况之一者定义为初治：1、尚未开始抗结核治疗的患者；2、正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；3、不规则化疗<1个月的患者。初治方案：强化期2个月／巩固期4个月。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案：2S(E)HRZ／4HR；2S(E)HRZ／4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3／4H3R3；2S(E)HRZ／4HRE；2RIFATER／4RIFINAH(RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁)。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6-9含月，总疗程为9-12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。复治肺结核的治疗有下列情况之一者为复治：1、初治失败的患者，2、规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；3、不规律化疗>1个月的患者；4、慢性排菌患者。复治方案：强化期3个月／巩固期5个月。常用方案：2SHRZE／1HRZE／5HRE；2SHRZE／1HRZE／5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3／1H3R3Z3E3／5H3R3E3。复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案，并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。耐多药肺结核的治疗对至少包括INH和RFP≥2种药物产生耐药的结核病为MDR—TB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案：主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，世晃卫生组织(WHO)推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR—TB，一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用：1、SM，标准化疗方案中，只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由于SM应用减少，一些地区耐SM病例可能也减少。2、PZA，多在标准短程化疗方案强化期中应用，故对该药可能耐药率低，虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法)，但目前国际上治疗MDR—TB化疗方案中常使用本药。3、EMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药率低。二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药，包括1、氨基糖苷类阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等。2、硫胺类：乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺。3、氟喹诺酮类：氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX)，与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。4、环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。5、对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其他药物产生耐药性。6、利福布丁(RBT)：耐RFP菌株中部分对本药仍敏感。7、异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼，PSNZ)：是老药，但耐INH菌株中，部分敏感，国内常用于治疗MDR—TB。WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时，可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX联合，巩固期使用TH+OFLX联合。强化期≥3个月，巩固期≥18个月，总疗程>21个月。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物>3种。对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对2—3种效果较差药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。九、肺结核患者的治疗管理保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的关键为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施。1、归口管理目前，结核病治疗管理已有较为完整的技术规范，结核病防治机构医务人员必须接受系统培训，并有专人管理负责到底，直至痊愈。按我国法规要求，各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时，应及时向当地卫生保健机构报告，并将患者转至结核病防治机构进行统一检查，督导化疗与管理。2、督导化疗结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理，每次用药应在医务人员面视下进行，监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法，加强治疗管理。3、住院与不住院治疗肺结核患者一般采用不住院化疗，结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗，未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗，完成规定疗程。

段世彬

关节镜的临床应用

医学史中的微创观念，可追溯到古希腊希波克拉底，这位哲学家医师两千年前就讲过，医疗必须尽可能减少创伤，否则因治疗造成的损伤可能比疾病本身带来的痛苦更严重，２０世纪下半叶，经过外科医师的不断探索，以达到完美的治疗效果，一改传统的手术方式，形成了临床医学的外科手术新模式——微创外科，如各种内窥镜的临床应用、介入治疗及外科各种导航技术等相继出现，微创外科减少了病人治疗的痛苦，降低传统手术的医源并发症。内窥镜系统主要由内窥镜、内窥镜电视摄影系统、冷光源系统、二氧化碳气腹系统、高频电刀、冲洗、吸引装置等各种装置组成。它由摄影头与内窥镜目镜连接，将内窥镜图像以电信号方式输入转为彩色视频信号，输出给监视器，医生可以通过监视器，观察及进行各种手术治疗。关节镜只是内窥镜大家族中的一种，应用关节镜技术可以直接观察关节内病变，发现其他检查方法尚不能观察到的病理防变，可提示关节内组织各种病变的程度和范围，且可行关节内组织活检，提高了关节疾病的诊断水平，有助于临床医师确诊一些诊断不清的病例。关节镜检查及手术适应症有：①半月板全切或部分切除；②关节内游离摘除；③关节软骨修整；④半月板边缘损伤缝合术；⑤关节粘连带松解或切除术；⑥滑膜切除术；⑦交叉韧带成形术；⑧治疗化脓性关节炎；⑨关节内肿瘤切除术；⑩其他诊断方法不能肯定病变性质和范围者，如软骨损伤滑膜病变、韧带损伤，检查指征：青年人膝关节疼痛而不能定位或确定有无病变者，病人主诉与体征相矛盾或体征少者，曾行一次以上手术而仍有症状者。关节镜手术的特点具有①切口小，关节腔周围的韧带、关节囊及皮神经免遭切断；②关节损伤干扰小，病人痛苦小，术后恢复快，术后２—３天即可起床活动，术后７天可拆线出院；③观察清楚，可以清晰地观察到关节内的各种结构；④切口灵活机动；⑤传染病威胁性小，关节镜特别适用于运动员膝内紊乱症治疗，因此关节镜检查及手术已成为关节疾病的重要检查及治疗手段。

尹宏

苏大附二院保胆手术规范

苏州大学附属第二医院内镜微创保胆手术诊疗规范（2018年版）前言内镜微创保胆手术是内镜技术在胆道外科的重要应用，是治疗胆囊良性疾病的重要举措。为规范内镜微创保胆手术诊疗流程，保障临床医疗质量与安全，苏大附二院肝胆胰外科制定《苏大附二院内镜微创保胆手术诊疗规范》（以下简称《规范》），为我院现阶段内镜微创保胆手术提供统一标准，并为后续深入研究作理论铺垫。胆囊结石伴胆囊炎适应症与禁忌症胆囊结石伴胆囊炎考虑保胆手术者，术前应评估结石情况、胆囊功能状态及胆囊炎症情况，需常规完善肝胆系彩超、MRCP、胆囊收缩试验。一、手术适应症1、经彩超、MRCP等检查确诊为胆囊结石。2、胆囊收缩试验胆囊收缩率>30%。3、单枚结石长径≤2.5cm，多发结石数量≤5枚。二、手术禁忌症1、急性结石性胆囊炎：病程超72h的急性胆囊炎为保胆绝对手术禁忌；72h以内或急性期恢复1月后、再次评估方可考虑保胆。2、特殊类型结石：胆囊充满型结石、泥沙样结石、壁间结石。3、胆囊结石合并胆囊息肉，或伴有癌变。4、胆囊萎缩。5、胆囊管梗阻且无法解除，或术前检查明确存在胆囊管结石、但术中无法发现并取出者。三、手术基本原则在胆道内镜直视下取净结石、恢复胆囊管通畅、有效地处理胆囊腔内病变。手术设备与器械Olympus胆道镜、硬质胆囊镜、2.6mm胆囊管镜、超细软镜、图像显示及存储设备、各种取石网篮、活检钳、止血电极等。手术方式与方法一、内镜微创保胆取石的手术方式1、小切口微创保胆取石术2、腹腔镜辅助小切口保胆取石术3、腹腔镜胆道内镜双镜或多镜联合微创保胆取石术二、内镜微创保胆取石的手术方法1、小切口微创保胆取石术：a.常规消毒皮肤；b.结合B超和CT定位，在胆囊底体表投影位置，切开3~4cm，逐层进腹；c.提起胆囊底，于胆囊底作小切口；d.胆道镜经胆囊底切口进入，60cmH2O注水压力，内镜下负压吸引胆汁，观察胆囊腔内的结石、胆囊粘膜，取石网将胆囊内结石全部取净；e.仔细探查胆囊管，确保无残石，尤其是细小结石，观察胆囊管开口处有胆汁流入；f.仔细检查胆囊壁，根据“黄色飘征”及“结石影”判断壁间结石；g.胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合或加浆肌层包埋；h.逐层关腹。2、腹腔镜辅助小切口保胆取石术：a.常规消毒皮肤，建立气腹；b.经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；c.于离胆囊底最近处腹壁建立trocar，予抓钳将胆囊底提至腹壁外进行胆道镜取石；d.余操作同小切口微创保胆取石术。3、腹腔镜胆道内镜双镜或多镜联合微创保胆取石术：a.常规消毒皮肤制造气腹；b.先在脐孔下缘建trocar置入腹腔镜，直视下分别在右腋前线与右肋缘交点、右肋缘下近胆囊底和剑突下置入3个trocar；c.于胆囊底作小切口；d.插入胆道镜在直视下用网篮取净结石；e.在腹腔镜辅助下，在腹腔内用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体；f.拔除trocar缝合创口。胆囊息肉样病变适应症与禁忌症胆囊息肉样病变考虑保胆手术者，应确定病灶为良性。由于现阶段医疗手段尚不能于术前明确判断息肉性质，可能存在息肉癌变、术中操作致肿瘤扩散可能，因此胆囊息肉患者不建议行保胆手术。对于有强烈保胆意愿，且愿意承担上述风险的患者，满足下列适应症者可考虑保胆手术。患者术前常规评估胆囊功能状态外还应评估息肉数量、形态、位置等，需常规完善肝胆系彩超、MRCP及胆囊收缩试验，必要时需完善腹部增强CT检查。一、手术适应症1、经彩超或MRCP等检查明确为胆囊息肉样病变。2、单发息肉长径5~10mm、细蒂。二、手术禁忌症1、单个胆囊息肉，宽基，长径>10mm。2、胆囊多发息肉样病变。3、高级别上皮内瘤变。4、合并胆囊腺肌症。5、息肉癌变。6、胆囊腔内活动性出血经止血无效者。三、手术基本原则取净息肉、彻底止血、有效地处理胆囊壁病变，术中电凝要避免胆囊壁穿孔或粘膜下穿孔。切下息肉术中常规行快速冰冻病理检查。手术设备与器械同内镜微创保胆取石手术。手术方式与方法一、内镜微创保胆取息肉的手术方式1、小切口微创保胆取息肉术2、腹腔镜辅助微创保胆取息肉术3、腹腔镜胆道内镜双镜或多镜联合微创保胆取息肉术二、内镜微创保胆取息肉的手术方法1、小切口微创保胆取息肉术：a.胆囊底小切口后进入胆道镜，观察胆囊腔内的情况：胆囊粘膜、息肉大小、颜色、基底的宽窄、息肉蒂的长短等，用电活检钳将胆囊内息肉取净；b.仔细探查胆囊管，将留在胆囊管内息肉取净，观察胆囊管开口处有胆汁流出；c.仔细检查胆囊壁，有效处理胆囊壁病变；d.胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合及浆肌层包埋；e.切下息肉立即送术中冰冻病理检查，根据术中病理结果决定是否保留胆囊。2、腹腔镜辅助微创保胆取息肉术：a.常规消毒皮肤，建立气腹；b.经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；c.于离胆囊底最近处腹壁上用trocar穿刺，以抓钳将胆囊底提至腹壁外；d.余操作同小切口微创保胆取息肉术。3、腹腔镜胆道内镜双镜或多镜联合微创保胆取息肉术：a.常规消毒皮肤，建立气腹；b.先在脐孔上缘穿刺置入腹腔镜，直视下分别在脐孔左缘、右肋缘下近胆囊底和剑突下置入3个trocar；c.经胆囊底穿刺吸去胆汁后，在此处切开1cm；d.插入胆道镜在直视下用活检钳取净息肉；e.仔细止血后用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体；f.切下息肉立即送术中冰冻病理检查，待病理回报为良性病变后，拔除trocar缝合创口。特别说明：《规范》参照中国医师协会内镜医师分会微创保胆专业委员会制定的《内镜微创保胆手术指南（2015版）》，结合苏大附二院肝胆胰外科专家讨论意见，予以总结定稿。外科手术适应症的发展过程，必定经历一个宽泛适应症、限制性适应症、精准适应症逐一发展的过程，唯有同辈努力，学术方可进步！参与人员（按姓氏拼音排序）：陈伟杜鹏冯振宇高德康谷春伟李伟马孝明潘峻孙亦晖危少华吴浩荣

陈伟

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