搜索

VIP专享问诊一单回本+号源提醒

去看看

「健康说」白发的营养及中医辨证饮食调理

白发是指头发部分或全部变白的一种损美性疾病，俗称“发白”。老年时出现头发变白属于生理现象，未到老年出现白发者为早年白发。本病分先天性及后天性两种。【发病机制】中医认为由于血热偏盛，肝旺血燥，发失濡润；或长期精神紧张、焦虑、烦劳过度或抑郁不舒等情志内伤损及心脾，气血化源不足，发失濡润；或先天禀赋不足，肾精亏损，精虚不能化生阴血，发失所养而出现白发。现代医学认为白发的形成是由于毛发中黑色素减退所致。目前已知的白发形成的基本环节有：①形成白发的原因可能与毛囊色素干细胞的减少或丧失有关，色素干细胞会随着年龄的增加而减少，人到高龄后，色素干细胞会呈现出减少倾向；②或与毛母黑素细胞数量减少或消失有关；③黑素生长障碍；④酪氨酸酶生成减少或消失，或体内有酪氨酸酶抑制物质；⑤黑素由毛母黑素细胞向毛皮质细胞移行障碍；⑥黑发中含有铜、铁、钴等微量元素，这些微量元素缺乏或不能正常运送到头发根部，也可引起头发变白。【临床特点】1.先天性白发往往有家族史，出生时或出生后不久出现一片或数片局限性白发如斑驳病；也可出现全身白发，同时伴有皮肤、虹膜色素缺失如白化病。2.后天性白发分老年性白发和青少年白发。老年性白发系生理现象，一般40岁以后即可出现白发；青少年白发常局限于两鬓部，最初有散在的少数白发，以后逐渐增多。可能与营养障碍、动脉硬化等有关。白发也可能是某些疾病的症状之一，如白癜风、斑秃恢复期新生的毛发有时也可呈白色。一般除白发外，无其他明显的症状。中医辨证常分为三型。血热偏盛型：心脾两亏型：肾精亏损型：【营养与食膳调理】1、选择营养素当人体长期处于缺乏B族维生素、叶酸、泛酸及铜、铁、锌、碘等微量元素，或严重缺乏蛋白质、高度营养不良等状态时，可导致头发早白。因此，针对这类头发早白患者进行治疗，多采用补充营养的方法，在医生指导下适当服用B族维生素、泛酸钙、叶酸、胱氨酸及含胱氨酸富的食物,从而达到食疗治疗白发的效果。增补建议：（1）维生素Bco2片，每日3次；（2）胱氨酸50mg每日3次。（3）叶酸5mg每日3次；（4）泛酸钙10mg每日3次2、常用食物合理的饮食与头发的健康有着密切的关系。平时多食新鲜蔬菜，饮食宜清淡而多样化，克服偏食的不良习惯，使体内营养平衡，多吃含蛋白质丰富的食物，补充维生素和微量元素；多食富碘食品，如：海带、紫菜等海产品；铜是参与酪氨酸酶促反应的重要元素，可多食富含铜的食物,如：番茄、马铃薯、柿子、菠菜、芹菜、动物肝脏等；多食富含胱氨酸、甲硫丁胺酸的食品，如：黑芝麻、花生、黄豆、核桃等；中药何首乌、枸杞子、桑椹子、乌豆衣、桑叶等药物，有助于防止或延缓白发的生成和发展。3、辨证用膳证型1方：桑椹粥[3]桑椹30克（鲜者60克，以紫黑透熟之果实为佳），糯米60克，冰糖适量。先将桑椹浸泡片刻，洗净，再与糯米一起加入砂锅熬粥，等粥快熟时加入冰糖稍煮片刻即成。本方具有滋阴凉血，补益肝肾，须发生发功效。适用于血热型白发。证型2方：芝麻黑豆泥鳅粥泥鳅200克，黑芝麻、黑豆各60克，料酒、葱、姜、味精、精盐各适量。先将泥鳅洗净，放入锅内，入料酒、葱、姜、味精、精盐上笼蒸至烂熟，去骨、去刺待用。再将黑豆、黑芝麻洗净入锅熬粥，待粥熟时加入泥鳅肉稍煮片刻即可。每日早晚温热服食。本方具有健脾养血、乌发生发功效，适用于心脾两亏型白发患者。证型3方：七宝酒[4]何首乌200克，白茯苓50克，牛膝20克，当归25克，枸杞子35克，菟丝子35克，破故纸120克，白酒2.5升。将上药共研粗粉，白纱布袋盛之，入净坛中，加白酒浸泡，密封30天后开启，即可饮用。每日早晚各饮一次，每次10～20ml。本方具有补肝肾，滋阴填精功效，适用于肾精亏损型白发患者。

朱培成

黑色素瘤

什么是黑色素瘤?黑色素瘤的含义是什么?　　源于皮肤，粘膜，眼和中枢神经系统色素沉着区域的黑素细胞的恶性肿瘤。　　每年美国有25000个恶性黑素瘤新增病例，死亡约6000人。发病率在急速上升。日光照射是危险因素，同样危险因素还包括家族史，发生恶性斑痣，较大的先天性黑素细胞痣和发育不良性痣综合征。黑人少见。分类　　构成所有的恶性黑色素瘤只有一种恶性细胞类型，即被称作黑色素细胞的恶性色素产生细胞，但它们通过其形态，如梭形、圆柱形，而存在一些很少的区别。虽然眼部恶性黑色素瘤的形态是决定其行为的一个有意义的指标，但在皮肤恶性黑色素瘤中，每一种类型的形态基本类似。即使它们的细胞不是黑色或暗褐色时，所有的黑色素细胞都含有色素小颗粒。在所有的病例中，都有产生黑色素——黑的色素所必需的酶。当恶性黑色素瘤扩散时，它们通常并不产生黑色素，因此被称为无色素沉着型，但是无色素沉着和有色素沉着型恶性黑色素瘤的恶性程度几乎是一样的。恶性黑色素瘤最常见于皮肤，但有10%出现在眼部。在皮肤的最常见种类被称为表浅扩散型恶性黑色素瘤和小结节型恶性黑色素瘤，术语名称即代表所描述的放大的疾病模型。恶性黑色素瘤能够出现在一些很少见的部位，如指或趾的指甲下，或在口腔、阴道或肛门内部的黏膜上。原发的恶性黑色素瘤还发现于覆盖大脑的色素组织（脑膜）上。不要把位于指甲下的恶性黑色素瘤与真菌感染相混淆，这点很重要，尽管有时在疾病初期易犯这种错误。眼部恶性黑色素瘤发生于前部的有色区域（虹膜）、在虹膜后面控制晶状体形态的结构（睫状体）和覆盖在眼球后面视网膜的色素层上。黑色素瘤预后的因素有哪些　　黑色素瘤又称恶性黑色素瘤，应注意与相似疾病相鉴别，此病大多见于30岁以上成年人，发生于皮肤者以足底、外阴及肛门周围多见。可以一开始即为恶性，但通常由交界痣恶变而来。黑色素瘤复发和转移率均较高，预后差。影响黑色素瘤预后的因素有哪些？　　1.与肿瘤浸润深度有关根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果，预后与肿瘤厚度有密切关系。肿瘤≤0.75mm者，5年生存率为89%，≥4mm者仅25%。　　2.淋巴结转移情况无淋巴结转移者5年生存率为77%，而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转移的多少有关。　　3.病灶部位恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差，5年生存率为41%;位于头部者次之，5年生存率为53%;四肢者则较好，下肢者5年生存率为57%，上肢者60%;发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。　　4.年龄与性别一般认为女性病人明显好于男性，年龄轻者比年老者为好。　　5.手术方式即肿瘤厚度与切除范围有关，厚度≤0.75mm，切除范围距肿瘤边缘2～3cm;>4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。不符合规格的区域淋巴结清除术，常会促进肿瘤向全身播散，影响预后。发病原因　　黑色素细胞瘤可由表皮黑色素细胞，痣细胞或真皮成黑色素细胞组成。肿瘤起源于外胚叶的神经嵴，黑色素细胞位于表皮层与基底细胞间排列，细胞产生色素后，通过树状突将黑色素颗粒输送到基底细胞和毛发内。大多数恶性黑色素瘤的发生，是由于黑色素痣受到反复的摩擦、抓起和损伤而引起恶变，不适当的挖除和药物腐蚀等，可使良性黑色素痣转化成恶性黑色素瘤。孕期或生育年龄的妇女会使恶性黑色素瘤发展迅速，提示疾病与内分泌有关。从年龄上看，多发生在中老年人，很少数发生在青春期前。据报道：84%恶性黑色素瘤来自良性痣。据Wieeio报告，由于痣太小的缘故，许多病人患病初期都没有注意到。有人认为良性痣是恶性黑色素瘤的最大根源。　　中医认为：恶性黑色素瘤发生由于风邪搏于血气，变化所生;或脉络之血，滞于卫分，阳气束结而成;肾中浊气混于阳，阳气收束所致，和血凝气滞等因素有关。　　正常黑色素细胞瘤变的真正原因尚不清楚，与下列因素可能有关：　　(1)大气污染　氟里昂等有害物质的大量排放破坏了臭氧层，造成紫外线滤过不充分，有害的紫外线与空气中的有害物质携手共同作用于人体皮肤，造成黑素细胞异常表达，引发黑素瘤。　　(2)爱美之心作怪　许多人为了追求皮肤的洁嫩而大量使用化学类化妆品，造成化学性皮肤污染，甚至有人用化学腐蚀剂去除掉皮肤上的黑痣，结果适得其反，刺激了黑素细胞的过度增殖。　　(3)卫生知识缺乏　对长在足部、会阴部等易受摩擦部位的黑痣未引起足够重视，凭其长期受到挤压与摩擦，终致其发生恶性转变。　　(4)滥用雌激素类药物　研究发现恶性黑色素瘤的细胞内有雌激素受体，因此，人们怀疑雌激素过量会刺激黑色素瘤的发生。　　(5)免疫缺陷　随着生活水平的提高，中国人寿命明显延长。伴随年龄的增长，人体免疫功能逐渐衰退。研究发现，免疫功能低下是黑色素瘤发生的重要原因之一，所以临床上老年人黑色素瘤的发病率很高。　　(6).良性黑色素斑块即黑痣，其中交界痣最易恶变，混合痣较少，而内皮痣则极少恶变。但头皮黑色素瘤多数并非黑痣转变而来，故有人认为本病不完全与黑痣有关。　　(7).种族白人比有色人种发病率高，如美国白种人的年发病率高达42/10万，而黑人仅为0.8/10万。发病机制　　病变多发生于真皮和表皮交界处，瘤细胞类似痣细胞，但明显异型，细胞间质和细胞内充满黑色素，根据细胞形态和黑色素量的不一，可分5型：　　1.大上皮样细胞多见，细胞呈多边形。　　2.小上皮样细胞核大而不典型。　　3.梭形细胞胞质呈原纤维样，核大染色深。　　4.畸形细胞为单核或多核。　　5.树枝突细胞比正常黑色素细胞大，胞核异型，瘤细胞对酪酶呈强阳性反应，含黑色素少时，在HE切片内难以证实，故有“无黑色素性黑色素瘤”之称，但若用银染色，在少数细胞内仍可检出黑色素。黑素细胞　　多数恶性黑素瘤均起源于正常皮肤的黑素细胞，约40%~50%发生于色素痣(参见第125节痣和发育不良性痣)。恶性黑素瘤在儿童中很少见，但可源于出生即有的非常巨大的色素痣。晕痣通常会自行消失但在极少数病例会成为黑素瘤。虽然怀孕期易罹患黑素瘤，但妊娠并不增加色素痣恶变为黑素瘤的可能性。在怀孕期间，痣的形状和大小常有变化。以下危险信号提示色素痣恶变：大小改变，颜色改变，变红，变白，变蓝，特别是色素沉着区向周围正常皮肤扩散；表面特征改变，质地形状的改变；尤其是痣周围皮肤出现炎症反应，可能有出血，溃疡，瘙痒或疼痛等表现。　　恶性黑素瘤在大小，形状和颜色(通常色素沉着)及局部侵袭和远处转移的倾向方面均有不同。该肿瘤扩散迅速，可在诊断数月后死亡。早期，非常表浅的病损5年治愈率可为100%。所以治愈率取决于早期诊断，早期治疗。症状　　黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节。初起可于正常皮肤发生黑色素沉着，或者色素痣发生色素增多，黑色加深，继之病变损害不断扩大，硬度增加，伴有痒痛感觉。黑色素瘤的病损有的呈隆起、斑块及结节状，有的呈蕈状或菜花状。向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型，向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，甚者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。临床分型　　1)表浅蔓延型　最多见，约占70%。好发于50岁左右，女性多发于肢体，男性好发于躯干。其恶性程度介于雀斑型和结节型之间。早期表现为棕黄色、棕色、蓝色或黑色，大多数可呈玫瑰红或桃红色，其边缘呈锯齿状，并使皮肤纹理消失。辐射生长期持续1～12年，此期内发生淋巴结转移者不到5%。　　(2)雀斑型　占10%～15%，为四型中恶性程度最低的一种。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见于60～70岁，女性多见。临床上表现为较大的、平的或略高出皮面的棕黄色或棕色病灶。当辐射生长伴有垂直生长时，局部呈灶性隆起，颜色仍为棕黄色，淋巴结转移率为25%左右。　　(3)结节型　为四型中恶性度最高的一型，占12%左右，好发于50岁左右，男女之比为2∶1，好发于背部。临床为灰色带有桃红色彩的结节，当病灶继续生长时其颜色变成蓝黑色，呈紫黑果酱样圆顶形或息肉样块物，垂直生长为其唯一生长方式，病程进展迅速，一般持续数月至1年，并较早发生溃疡和淋巴结转移。本型预后较差。　　(4)肢端色斑样黑素瘤　主要发于手掌、脚底及甲下，辐射生长期皮损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展，辐射生长期持续1年左右，不及时处理则进入垂直生长期，病灶呈结节状隆起，淋巴结转移率亦随之增加，预后亦差。临床分期　　根据原发灶的范围、淋巴结转移的情况和影像学检查有否远隔转移等结果来估测病期。　　(1)Ⅰ期：无区域淋巴结转移。　　(2)Ⅱ期：伴有区域淋巴结转移。　　(3)Ⅲ期：伴有远处转移。　　总体上，若色素性皮损有下列改变者常提示有早期恶黑的可能：　　(1)颜色　杂色为恶性病变的信号。雀斑型和表浅蔓延型常在棕色或黑色中参杂红色、白色或蓝色，其中尤以蓝色更为不好。　　(2)边缘　常参差不齐呈锯齿状改变，为肿瘤向四周蔓延扩展或自行性退变所致。　　(3)表面　不光滑，常粗糙而伴有鳞形片状脱屑，时有渗血、渗液，可高出皮面。　　(4)病灶周围皮肤　可出现水肿或丧失原有皮肤光泽或变成白色、灰色。　　(5)感觉异常　局部发痒、灼痛或压痛。预防　　预防黑色素瘤要尽量避免日晒，使用遮阳屏是重要的一级预防措施，特别是对那些高危人群，加强对一般群众和专业人员的教育，提高三早，即早发现、早诊断、早治疗，更为重要。　　1、对发生在容易摩擦部位的色素痣，应取活组织病理检查。如儿童大毛痣在腰部，常受腰带的摩擦和挤压，应尽早全部切除。若一次全部切除有困难时，未恶变前可在大毛痣中部尽量切除主要部分，两侧缝合，等侍周围皮肤拉松后，再切除其余部分，直到全部切除黑痣为止，以防恶变。每次切除的标本必须送病理检查。若有恶变，应全部切除，行植皮术。　　2、不宜用腐蚀药物或彻底的冷冻等方法刺激黑痣。一次冷冻不掉而反复数次，是有危险性的，因为黑痣常因外伤刺激而发生恶变，从而导致黑色素瘤的形成。　　3、要警惕色痣恶变的信息哪些色痣要注意呢？　　(1)色痣体积增大，色素或深或变浅。　　(2)色痣呈放射状向周围扩展。　　(3)色痣无故疼痛或不适，表面有少量的渗出物。　　(4)色痣区域淋巴结肿大，隐约可见蓝黑色。　　(5)病人解蓝黑色尿。诊断　　有两种分类系统可用于Ⅰ期黑素瘤的评估：(1)根据Breslow的描述，从表皮颗粒层至肿瘤侵犯的最深处作为测量黑素瘤的深度。(2)根据Clark的分类，肿瘤侵犯的解剖学的深度。在Clark的分类中，Ⅰ级表示黑素瘤仅局限于表皮；Ⅱ级黑素瘤已侵犯真皮的乳头层；Ⅲ级黑素瘤已经广泛累及乳头层；Ⅳ级黑素瘤侵犯真皮网状层；Ⅴ级表示黑素瘤侵犯了皮下脂肪。Breslow厚度及黑素瘤累及的深度的(Clark等级)的增加与较差的预后有关。鉴别　　鉴别诊断包括基底细胞癌，脂溢性角化症，发育不良痣，蓝痣，皮肤纤维瘤，各种型别的痣，血管瘤(特别是手和足)，静脉湖，化脓性肉芽肿和疣。如果有疑问，必须进行稍超出病损的全层皮肤活检。对小病损行切除活检，对较大病损行切开活检。连续切片活检能确定黑素瘤的浸润深度，彻底的根治性手术必须在有明确的组织学诊断以后才可进行。　　色素性损害需要切除或活检的标准有：病损近期增大，变黑，出血或溃疡变。但是，以上症状常表示黑素瘤已侵入皮肤深层。当皮损出现颜色改变(如褐色或黑色混有红，白或蓝色背景)，可见到或能触及的不规则隆起，边缘呈角形锯齿或有切迹，则应对皮损立即进行活检，能作出早期诊断。对于色素性损害用皮肤镜(一种改良的浸油的眼镜)检查有助于区别黑素瘤和良性病损。　　组织学判断治疗和预后主要通过显微镜观测黑素瘤组织学上的浸润深度而决定。组织学分级需要进行充分的活检。中枢神经系统和甲床下黑素瘤一般不用这些系统进行分类。　　淋巴细胞的浸润深度反映了患者的免疫应答系统，与浸润的程度及预后有关。如果淋巴细胞仅在大多数表浅病损中浸润，则治愈的机会较大，反之，随着浸润的深度的增加，治愈的机会明显下降。检查　　1.抗人黑色素瘤血清做间接免疫荧光标记黑色素组织，当抗血清稀释为1∶2时，最高阳性率可达89%。　　2.用Vacca双PAP免疫酶标记法标记测定，当抗血清稀释度为1∶400时，82.14%呈阳性反应。　　3.色素原检查黑色素原经肾排出后氧化，使尿液呈暗褐色，称黑色尿。若在尿液中加入氯化铁、重铬酸钾、硫酸，可促进其氧化，再加硝酸钠，尿液呈紫色;先加醋酸，再加氢氧化钠，尿液呈蓝色预后和治疗　　与肿瘤浸润的深度相比，诊断时肿瘤的分型对生存率的评估重要性不大(表126-1)。　　恶性黑素瘤的转移通过淋巴管和血管。局部转移会形成色素或非色素性的卫星丘疹或结节。也可出现皮肤或内部器官的直接转移，亦可在原发损害发现前出现转移性结节。粘膜的黑素瘤似乎病损较局限，但预后较差。　　治疗黑素瘤的方法是外科手术切除。尽管对肿瘤边缘切除的范围还存在着争论，但大多数专家认为当肿瘤厚度<1mm，应切除距肿瘤边缘约1.0cm的正常皮肤。较深的病损则需要根治性的外科手术和前哨淋巴结的活检。　　黑色素瘤-治疗　　治疗黑素瘤的方法是外科手术切除。尽管对肿瘤边缘切除的范围还存在着争论，但大多数专家认为当肿瘤厚度<1mm，应切除距肿瘤边缘约1.0cm的正常皮肤。较深的病损则需要根治性的外科手术和前哨淋巴结的活检。　　恶性雀斑痣黑素瘤和恶性雀斑痣通常通过局部广泛切除来治疗，如果需要可以进行植皮。大剂量X线治疗的效果远较外科手术差。应在皮损增大前，尽早切除恶性雀斑痣。除监控的冷冻外科治疗外，其他大多数治疗达不到足够的深度以去除受累的毛囊。　　播散性或结节性黑素瘤需要广泛切除包括深筋膜在内的组织。如果有淋巴结累及，应治疗性切除淋巴结并进行组织学检查。　　侵犯较深的恶性黑素瘤和局部或远处发生转移的恶性黑素瘤可以进行化疗(达卡巴嗪，亚硝基脲，卡莫司丁，罗莫司丁)。预后较差。顺铂及其他化疗法还在研究中。应用卡介苗以改善患者免疫应答反应的结果并不理想，但是新的免疫疗法(如白介素-2，淋巴因子和活化杀伤细胞)是有一定前途的。用黑素瘤抗原作为疫苗可能也会成为一种治疗方法。疫苗治疗　　美国AVAX技术公司宣布在澳大利亚推出该公司科研人员研制的一种有效治疗黑素瘤的AC疫苗。　　黑素瘤是死亡率最高的一种皮肤癌，往往在医生作出诊断之前，癌细胞已扩散到病人全身。澳大利亚是黑素瘤发病率最高的国家，每年大约有上万人患病，1000人因此丧生。　　AC疫苗适用于黑素瘤三期病人。进入这一阶段后，患者的癌细胞已扩散到淋巴系统。研究人员通过向表面蛋白质植入疫苗分子，达到加强免疫系统，形成抗体的效果。外科治疗　　1.活检手术：对疑为恶性黑色素瘤者，应将病灶连同周围0.5cm～lcm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，如证实为恶性黑色素瘤，则根据其浸润深度，再决定是否需行补充广泛切除。一般不作切取或钳取活检，除非病灶已有溃疡形成者，或因病灶过大，一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者，但切取活检必须与根治性手术衔接得越近越好。世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗评价协作中心在一组前瞻性分析中认为切除活检非但对预后没有不良影响，而且通过活检可了解病灶的浸润深度及范围，有利于制订更合理、更恰当的手术方案。　　2.原发病灶切除范围：老观点主张切除病变时一定包括5厘米的正常皮肤已被摒弃。大多数肿瘤外科学家对薄病变，厚度为≤1mm，仅切除瘤缘外正常皮肤1cm，对病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3cm～5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指(趾)术。　　3.区域淋巴结清除术　　(1)适应症：在美国大多数肿瘤外科医生持如下治疗态度：①病变厚度≤1mm者，转移率甚低，预防性淋巴结清扫术不能指望其能改变远期预后;②病变厚度>3.5cm～4mm者隐匿性远处转移的可能性高，远期存活率也相对的低(20%～30%)，即使做了预防性淋巴结清除术亦难望在存活率上会出现有意义的提高。尽管如此，主张只要尚无远处转移灶可查，便应做预防性淋巴结清除术者大有人在;③厚度介于上述二类之间的病变，隐匿性淋巴结转移率相当高，是做预防性淋巴结清除术可望提高生存期最佳对象。　　(2)区域淋巴结清除的范围：头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时，原发灶位于面部者应着重清除腮腺区，颏下及颌下三角的淋巴结;如病灶位于枕部，重点清除颈后三角的淋巴结。发生于上肢的恶性黑色素瘤需行腋窝淋巴结清除，发生在下肢者应做腹股沟或髂腹股沟淋巴结清除术。发生于胸腹部的恶性黑色素瘤则分别作同侧腋窝或腹股沟淋巴结清除术。　　4.姑息性切除术：对病灶范围大而伴有远处转移等不适于根治性手术者，为了解除溃疡出血或疼痛，只要解剖条件许可，可考虑行减积术或姑息性切除。放射治疗　　除了某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤对放射治疗有效外，对其他的原发灶一般疗效不佳。因此对原发灶一般不采用放射治疗，而对转移性病灶用放射治疗。目前常用放射剂量为：对浅表淋巴结、软组织及胸腔、腹腔、盆腔内的转移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，总量2000～4000cCy，对骨转移灶每次200～400cCy，总量3000cCy以上。化学治疗　　1.单一用药　　(1)亚硝脲类药物：对黑色素瘤有一定疗效。综合文献报道、BCNU治疗122例黑色素瘤，有效率为18%，MeCCNU治疗108例，有效率17%，CCNU治疗133例，有效率13%。　　(2)氮烯咪胺(DTIC)：由于DTIC的出现，使黑色素瘤的治疗向前推进了一步，成为应用最广泛的药物。GaiIanl报道DTIC的疗效最好，治疗28例黑色素瘤，每次剂量为350mg/m2，连用6天，28天为一疗程，有效率为35%。　　2.联合用药：恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感，但联合用药可提高有效率，减低毒性反应。免疫治疗　　恶性黑色素瘤的自行消退，说明与机体的免疫功能有关。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者体内的淋巴细胞集中于肿瘤结节，刺激病人产生强力的免疫反应，以达治疗肿瘤的作用。BCG可用皮肤划痕法、瘤内注射和口服。对局部小病灶用BCG作肿瘤内注射，有效率可达75%～90%。近几年试用干扰素、白细胞介素-2(IL-2)、树突状细胞瘤苗及肿瘤浸润的淋巴细胞等生物化疗等治疗手段，取得一定效果。食疗　　黑色素瘤患者在饮食方面的注意事项：　　(1)饮食要定时、定量、少食、多餐。要有计划地摄入足够的热量和营养。少食多餐对消化道癌症病人更合适。　　(2)多吃富含维生素A、维生素C的饮食，多吃绿色蔬菜和水果。　　(3)常吃含有抑制致癌作用的食物，如苤蓝、卷心菜、荠菜等。　　(4)不吃盐腌及烟熏的食物，特别是烤糊焦化了的食物。　　(5)坚持低脂肪饮食，常吃些瘦肉、鸡蛋及酸奶。　　(6)食物应尽量保持新鲜，不吃发霉变质的饮食。　　(7)不暴饮暴食，不过多摄服冷饮、冷食。　　(8)保持大便通畅，便秘病人应吃富含纤维素的食品及每天喝一些蜂蜜。　　(9)多吃精米、全麦片、王谷杂糖、玉米面、黄米饭、豆类(黄豆、扁豆、架豆、豌豆)等。　　(10)常吃富有营养的干果种子类食物，如葵花子、芝麻、南瓜子、花生、葡萄干、等。这些食物含多种维生素、矿物制裁及纤维素、蛋白质和非饱合脂肪酸等。南京鼓楼医院肿瘤中心邹征云

邹征云

白癜风的主要症状有哪些

　　白癜风的主要症状有哪些白癜风的主要症状有哪些？白癜风与其他的皮肤病有相似之处，它们在症状上有相近的地方比较难以让人辨识，必须认清那些与白癜风相似病症，才能不会因为错误的病症认识，耽误治疗的时间，错过最佳的治疗时机。　　症状区别之一、贫血痣：这是种先天性减色斑。呈圆形或不规则形，有时条形分布，界限清楚，可发生于皮肤任何部位。用力摩擦患病部位，皮损处皮肤无发红现象，若压迫周围皮肤使之缺血，则皮损与周围皮肤界线消失。而白癜风用力摩擦患病部位则有充血现象。贫血痣可伴发神经纤维瘤或结节性硬化症。因为该病是由于儿茶酚胺在局部血管产生的超敏反应，引起缩血管效应而致皮肤苍白，其组织病理止常，所以它被认为是种药理性痣，而非病理解剖性痣。　　症状区别之二、白化病：白化病多是皮肤、毛发及眼睛色素缺乏的一种先天性皮肤病。病变大多为全身性，局限性少见。前者为常染色体隐性遗传，后者为显性遗传，其父母多有近亲结婚史。由于患者体内缺乏酪氨酸酶，不能将酪氨酸氧化为多巴，使得黑素形成障碍，缺乏色素。局限性白化病可发生于身体任何部位，呈大小不等、形状不的色素脱失斑，无周围皮肤色素增深现象，患部毛发亦变白。全身性白化病的全身皮肤、毛发均变白，虹膜、脉络膜亦因缺乏色素而呈红色，故有羞明。患者对光线很敏感，日晒后易发生各种光感性皮炎。部分患者伴有屈光不止、斜视、眼球震颤等先天性畸形，少数患者智力低下，体格发育不良。　　症状区别之三、晕痣：系痣细胞痣周围出现脱色素晕，多属混合痣或皮内痣。外周脱色素晕星圆形或椭圆形，边界清楚。好发于青少年躯干部，常为单发，也可多发。可持续数月或数年，最后大多可消退。

刘中海

近视问与答：基础篇

眼科基础1.人眼的构造是怎样的？人眼由眼球、眼肌、眼眶等组织器官构成，眼球的前端是透明的角膜，后段由坚韧的巩膜组织构成。角膜后是房水、虹膜、晶体、玻璃体。巩膜内层有脉络膜视网膜。眼肌有6对，分别是上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上直肌和下直肌。眼眶是一个外向22.5°的锥形，眼球的位置。2.人眼的光学系统由哪些组织构成？角膜、房水、晶体、玻璃体都是透明的组织，就像一组透镜组成的组合透镜。3.人眼是怎样成像的？远处的光线相对人眼都是平行的，当远处的物体发出的平行光都能汇聚在视网膜上时（如图6），视网膜上就形成了这个物体的像。可以想象一下，当我们仰望星空，漫天星斗，发出的光线都该是平行光线。当每一束平行光线都汇聚在视网膜上时，眼底就形成了满天星斗的倒影。4.视觉是怎样形成的？当视网膜上形成一个清晰地成像之后，感光细胞将光信号转变成电信号通过视神经传入大脑，在视中枢形成一个虚拟空间，这个虚拟空间反映了外界真实的物体。这就是视觉的形成过程。5.双眼是怎样看到一起的？需要什么条件？双眼成像的电信号进入视中枢之后，经过中枢系统的加工，将两个存在细微差别的像同时展现，将两个像融为一体，再将不同角度拍摄的微小差别处理成与自然界相当的空间来。要求双眼成像的清晰程度基本一致，大小、位置基本相当。11.什么是泪膜？泪膜有多厚？由什么构成？怎么来的？主要功能是什么？泪膜是涂布在眼表的泪液层，厚度约35-45μm。由脂质层、水样层和粘液蛋白层构成。脂质层由睑腺分泌功能是抗蒸发。水样层由主副泪腺分泌是泪液的主要成分有湿润传氧和清除功能。粘液蛋白层由杯状细胞和角结膜上皮细胞分泌，主要起粘滞和平衡胶体渗透压的作用。泪膜的功能包括了构成亲水界面、湿润和滑润眼表、抗菌作用（机械冲刷、抗菌成份）、营养修复作用和光学作用。12.什么是近视？在睫状肌松弛状态下，一束平行光汇聚在视网膜之前的一种屈光异常。由于近处的发散光可以汇聚在视网膜上，所以看近可以是清晰的；看远时视网膜上没有清晰的成像，所有看远不清晰。13.近视眼分哪些类型？按病理分：单纯性近视；病理性近视。按程度分：低度近视＜-3.00Ds；中度近视-3.00Ds~-6.00Ds；高度近视＞-6.00Ds。按屈光性质分：轴性近视；曲率性近视；混合性近视。按发病年龄分：早发性近视；迟发性近视。14.近视眼是怎么来的？诱因有哪些？举一个有名的实验，有人将猴子分成三组，第一组让它们生活在野生动物园，第二组让它们生活在动物实验室，他们动物实验室的大小与我们的教室差不多，第三组则把它们养在小笼子。结果发现第一组的猴子完全没有近视，第二组的猴子少部分有轻度近视，第三组的猴子则全部得到高度近视。这个简单的实验可以让我们了解到，狭小的生活环境是会导致近视的。当然，这样的实验重复起来费用太高，无法作为动物模型使用。实验室主要运用以下四个方面实验模型。实验动物选用刚出壳的小鸡，因为小鸡的视觉发育与人类有着相似的过程，人类在0-12岁之间完成的视觉发育过程，小鸡可以在3个月内完成。这些动物实验摸型，可以对近视眼的发生和发展的诱因提供一些证据。①遮盖实验将刚出壳的小鸡一眼缝合，正常喂养，3个月后检影验光，可发现大部分小鸡被遮盖眼的屈光状态已经出现了近视。这一现象在儿童先天性白内障中也可以看到。保持儿童视觉形成过程中的良好的注视环境，也是预防近视的必要措施。②去焦点实验给刚出壳的小鸡双眼各缝上不同度数的隐形眼镜，3个月后小鸡双眼的屈光状态与所缝隐形眼镜的读数呈正相关改变。这一实验也可以解释那些戴镜不合适诱发近视加深的的现象。由于部分验光设施及方法不够完善所产生的验光结果大部分偏大，这些偏大的验光结果极有可能产生去焦点效应。准确的配镜，可以预防近视的进一步发展。③环境限制实验将刚出壳的小鸡放在一个视距不足30cm的环境中生长，3个月后验光，将会发现近视眼的机会显著增多。城镇儿童近视眼发病率高于农村儿童也可以用这一实验作解释。给儿童一个良好的视力发育环境，将会减少近视的发生。④调节紊乱实验将刚出壳的小鸡放在一个垂直方向的细条纹环境中，再让这些条纹以水平方向震动，不让这些小鸡很容易地看清。在这种环境中成长的小鸡，大部分出现近视。在儿童的视觉发育期，可能遇到许多这样的情况，象长时间在摇动中注视、走路或乘车时看书等等。还有一种情况也属于调节紊乱，散光是由于两个方向上屈光力不一致造成的，这种不一致也可以造成调节紊乱，如果散光长期得不到矫正或在戴镜时为了验配方便，用球镜替代了柱镜，这些情况都可以加速近视发展。如能避免调节紊乱的出现也可以减缓近视的进程。除了这四个实验所证实的诸多因素之外还有，还有许多原因可能使近视进行性加重。如：遗传因素，有一种病理性近视，与遗传因数有着密切的关系。可以说基因的调动或正视化过程的调节都与遗传有关。有些遗传性近视可能是基因突变造成，有些可能是几代人的积累造成。基因突变与用眼关系不是很大，这种突变的基因可以随着染色体遗传给下一代，一般没有预防和控制的办法。另一种是人类在自然选择过程中适应环境的产物，随着现代文明的发展，近距离用眼的机会越来越多，每一代人都在选择适合环境的屈光状态，正视化过程的终点就是近视眼。还有药物诱发的近视、糖尿病性近视、睫状肌痉挛诱发的急进性近视、特发性下睑倒睫、高眼压等等都会通过各种途径诱发或加重近视。15．什么是眼的调节？人眼是怎样完成调节功能的？眼睛随着注视点的远近而变化自身屈光度的过程，就叫调节。人眼的调节是一项发生发展较晚的生理过程，大约在3岁以后才较为完善。调节肌的作用与其他肌肉的作用有所不同，它的收缩不能使其主要功能方向上所牵拉的悬韧带紧张，反而使其松弛。这时候晶体凭借着它自身的张力回缩使其屈光力增加，这种状态适合于看近。当睫状肌放松时由于肌肉的回弹力，使悬韧带张力增加，晶体受牵拉变得扁平，屈光力减弱，这种状态适合于看远。一个正常儿童的眼睛，可以产生大约14D的调节。这样大的调节范围，是任何一个自动调焦的照相机都难以实现的。调节功能的主要方向是增加屈光力，让人眼看清近处的目标。临床上我们有时可以看到外伤或病理性晶体半脱位时，部分悬韧带断裂，晶体受到的牵拉减小，晶体表面屈率增加，眼的屈光力明显增强，相当于睫状肌收缩，放松了悬韧带。这时，很容易清看近处，但看远就不容易了。调节功能还有一部分可以使晶体屈光力减小，被称为负相对调节。这部分调节能力占调节量的比例很小，能否通过锻炼加强，还有待研究。16.近视的临床表现有哪些？近视眼在看书写字时，感觉与正常人没有差异。只有在看远时不太清楚。即使剩下0.2的视力，坐在教室前3排也不会影响看黑板。这样就不会引起家长的重视。等到视力继续下降，近视度已经年年增加，甚至朝着进行性近视的方向发展了。17.怎样早期发现近视眼？为什么一定要早期发现？有人作过这样的统计，将1000个正常视力的人屈光状态画了个曲线.由此看来，10岁以前还有远视+3.00Ds的远视，这辈子都可能是好眼睛。如果在儿童期就建立个视光档案，早期发现近视眼的迹象，将是件很容易的事。但是，许多人不会认为今天的好视力，意味着明天可能会有问题。孩子这时候一般不会主动告诉家长，需要家长的细心观察才可以发现。通常，孩子的远视度数快要消失，随时可能进入近视状态时，是会有许多表现的。有些高年级的小学生或中学生，看书时间一长，字迹就会重叠串行，抬头再看面前的物体，有若即若离、浮动不稳的感觉。有些人在望远久后再将视力移向近处物体，或望近久后再移向远处物体，眼前会出现短暂的模糊不清现象。这些都是眼睛睫状肌调节失灵表现，是由眼疲劳所致。另外，有的少年儿童会反复发生霰粒肿、麦粒肿或睑缘炎。这些儿童视力虽然可达到1．0以上，其实已经开始有了近视的征兆。在发生眼疲劳的同时，许多人还伴有眼睛灼热、发痒、干涩、胀痈，重者疼痛向眼眶深部扩散，甚至引起偏头痛，亦可引起枕部、颈项肩背部的酸痛，这是由于眼部的感觉神经发生疲劳性知觉过敏所致。原来成绩好的孩子对学习会产生厌烦情绪，听课时注意力不够集中，反应也有些迟钝，脾气变得急躁，对喜爱的东西也缺乏兴趣，学习成绩下降。晚上睡眠时多梦、多汗，身体容易倦怠，且有眩晕、食欲不振等症状。这些变化也是即将发生近视的信息。以上症状也称之为“近视前驱综合征”。从中可见近视前首先出现的并非视力下降，而是神经系统方面的症状。近视眼也并不单单是眼睛的问题。而是与全身变化息息相关。专家统计：近视眼发生的前兆症状，40％先表现在敏感的三叉神经系统和自主神经系统。如果能在这个关键的时候及时发现，加以注意推迟近视出现还是能够实现的。不要等到已经出现视力异常再作处理。即使视力已经有异常，也很少有人能够及时发现，很少有孩子因为看不清而第一时间告诉家长。实践证实，视网膜成像不清晰是诱发近视继续加深的因素之一，视力在0.6一下，近视会有更快的发展。一旦孩子视力下降就该及时处理，让孩子在这种条件下用眼，时间越长近视越重。因此，对孩子的视力异常一定要强调尽早发现。19.哪些儿童易患近视眼？（1）睡觉时间少的孩子易患近视眼。在儿童生长发育的加速期，特别是7～14岁时，如果孩子睡眠时间减少，或人为剥夺睡眠时间（功课负担过重），会引起部分儿童发生近视眼。（2）低出生体重的孩子易患近视眼。凡出生时体重小于2500克的小儿，其在青春期前容易发生近视眼。这主要由于低出生体重儿童的先天发育不良，后天遇到不良因素导致眼轴发育过长所致。（3）早产儿童易发生近视眼。早产2周或2周以上的小儿，其在儿童期常发生近视眼。这些儿童发生近视眼的机理，与低出生体重儿童发生近视眼的机理是一样的。（4）父母为近视眼，其子女易患近视眼。近视的遗传程度随度数的加深而增加。一般来说，300度以下的近视与遗传关系不大：300～600度的近视与遗传关系密切；600度以上的近视几乎都与遗传有关。20.近视眼是病吗？近视眼是一种与人类文明同步的现象，是人类适应自然的表现，是物竞天择、适者生存的自然选择。21.近视眼会引起哪些并发症？玻璃体液化、混浊、后脱离；黄斑出血、渗出、Fuchs斑、新生血管（CNV）；视乳头旁脉络膜缺损（半月裂）；视网膜变性、萎缩、裂孔；孔原性视网膜脱离；眼轴过长、后巩膜葡萄肿；病理性近视伴发青光眼；牵引性黄斑部视网膜劈裂；无裂孔性中心凹视网膜浅脱离；视乳头旁视网膜脱离；血管性视网膜微摺等等。22什么是近视眼病？近视眼病有哪些危害？如果近视眼发生在眼球发育完善（12岁）之前，或者在青少年时期曾经出现过近视持续过快的发展（一般每年发展超过1.00D，连续3年），还有一些先天因素，则有可能发生许多并发症。存在许多严重并发症的近视眼，则被称作近视眼病。轻的可以造成眼前黑影、视物变形、视野受损等，重的则可能出现严重的视力损害，更有甚者则可能造成完全失明。23.近视眼可以预防吗？怎样预防近视眼？有个有趣的现象，阿拉斯加的爱斯基摩人，在上个世纪初极少看到近视眼，而在普及9年制义务教育之后，近视眼的发病率已经明显地高于其他的美洲地区。这就不难看出，近视眼的发病与学习（尤其是过早的用眼）有明显的关系，与环境因素也不无关系。还有一些事例，如：澳大利亚医生发现在新加坡生活的印度人有70％患有近视，而在印度生活的印度人近视率只有10％。又如，经常研读宗教书籍的以色列青少年的近视率达到80％，而就读于国立学校的以色列少年因为阅读这些宗教书籍的时间相对要少得多，他们中患近视的人只有30％。这些数据表明，近视和遗传并无太大关系。如果孩子们把更多的时间花在阅读、用计算机或者看电视上，则更容易患上近视。其实，人的眼睛，自出生后到12岁，完成了一个正视化的过程。刚出生的婴儿多为远视眼，在4-6岁之间远视可能最高，12岁时逐渐地发展到正视眼。在这期间的变化可能超过300度，也就是说一个4-6岁的儿童有300度远视，才可能是个正常眼睛。如果在学龄前过早的近距离用眼，6岁之前就没有了远视，到了12岁肯定是个近视眼，到了这个时候再去治疗或预防已经失去了机会。所以说近视眼的预防应该从幼儿作起，在儿童的视觉发育期，给他们一个良好的用眼环境，多作些户外活动，少一些过早的期望。待到视力发育基本稳定后（6-8岁）再去有序的智力开发。这种早期预防是最基本的，也是预防近视最为关键的一步。近视眼的发生和发展受着各种因素的影响，需要针对不同的诱因采取不同的措施。只要能够找到诱发近视眼的诱因，预防是完全可以作到的。（1）针对成因：遗传因素，优生优育。环境因素，户外活动。调节因素，减少近用眼或在近用眼时戴近用镜照明因素，孩子出生后就应该控制照明时间；尽量避免在过强或过暗的换镜下阅读。成像因素，尽早矫正屈光不正；必要时戴硬性透气性隐形眼镜（RGP）。矫治不当，睫状肌麻痹验光，区别真假近视，避免过矫戴镜。社会因素，减轻学生压力，合理调整学习时间。（2）光学干预：干预发育曲线：尽早发现屈光度偏离正常曲线，通过离焦适应，尽早干预。但在干预时应注意避免诱发眼位异常。干预隐斜视：发现内隐斜，可通过减少调节性集合的办法，戴凸透镜；发现外隐斜可通过调节集合训练解决。干预调节：调节痉挛可导致近视，戴凸透镜看近，用以减少调节。但需要注意可能诱发外隐斜。干预成像：任何原因导致的视网膜成像不清晰都可能是近视发生发展的诱因。硬性透气性隐形眼镜（RGP）在视网膜上的成像质量最好。对一些考虑可能有这方面原因的可以选择RGP。（3）社会干预：干预学龄前教育：4岁之前禁止持续近用眼。干预学校教育：每次看书写字时间不能超过40分钟，6岁前每天近用眼时间累计不能超过1.5小时,9岁之前每天近用眼时间累计不能超过3小时，9岁之后每天近用眼时间累计不能超过6小时。干预家庭教育：减少学生负担，避免增加课外学习时间，鼓励户外活动。普及科普知识：注意用眼卫生，避免盲目轻信，丧失有效控制的机会。提高认知程度：认识近视，了解近视。防止伪科学的蔓延：人的个体差异很大，一个方法解决了一个问题，不一定能够解决所有问题。一个成功的案例让所有人都去沿用，尤其是夸大效果的宣传，只能耽误机会，有些甚至起到了相反的作用。（4）针对形觉剥夺早期发现早期处理先天性疾患，如：白内障、上睑下垂、睑内翻倒睫等。注意控制感染性疾病，如：结膜炎造成的长期分泌物、角膜炎导致的角膜白斑等。25.近视眼的不断发展有办法控制吗？正确地配戴一副合格眼镜也有利于近视眼的控制。当远视力低于0.6时，远处物体在视网膜上的成像不清晰，远注视时睫状肌已无法放松，长时间只能看清近处而看不清远处，与处在一个视近的环境中无异，近视发展也就理所当然了。但当戴镜看近时增加了调节，调节又是加重近视的因素之一。那么怎样戴镜才可以既能看远时放松调节，又不至于在看近时加重调节呢？许多学者主张-3.00D（近视300度）以下的近视，散光不重时可以摘掉眼镜看近，戴上眼镜看远。当近视超过-3.00D时，过近的注视产生的双眼汇聚，容易加重调节；有较大散光存在时，无论视远视近都可能需要调节，在这两种情况下眼镜就需要长期佩戴。这里要纠正一个错误的导向，有些医生给患者交代，用眼时戴镜，不用时就不要戴了。这在原则上也没有错误，但多数患者理解为上课戴，下课不戴。这就可能会在看近时加重调节，看远时得不到放松，必须纠正这种说法造成的误区。其实，上课只是看黑板需要，大部分时间看书写字，低度数眼镜则不需要戴镜看书写字；而下课后大部分时间是在室外，室外看远时，最需要戴镜看清来放松调节。27.有没有专门治疗近视眼病的药物？真正对近视眼能够起到治疗作用的药物到现在还没有看到。正在研究中的药物，如哌伦西平，据说有控制眼球拉长的作用。到目前还没有看到在给药途径上新的突破，因为要在玻璃体腔内注射才有作用。我们期盼着一种能够通过滴眼或口服就能起到作用的药物出现，但一直没有看到这一研究的进展。传统的中医药是个伟大的宝库，许多配方或手法都可能提高视力。这一点也可以用于近视眼病的防控，因为我们在临床上看到：许多近视眼的视力在0.6以上，其屈光度变化的速度很慢。一旦低于0.6起变化的速度明显加快。所以，规定患者矫正视力低于0.6就必须换眼镜。这种水涨船高的换镜，也可能使近视度越来越深。那么，当我们发现患者矫正视力低于1.0时，用一些药物或手法让他提高一些视力，一直保持在0.6以上，不也是一种延长换镜时间的办法吗?有人可能觉着长期用药来延缓那点发展，是不是有些不值。如果这个患者已经有一次每年近视度发展超过1.00D的表现，站在能不能控制发展，减少并发症的角度上讲，不但值，而且是必需的。还有些中成药对近视眼的并发症，如玻璃体混浊有控制作用，可以作为近视眼治疗的辅助用药。28.为什么戴近视眼镜能矫正近视？从近视眼的光学光学模型可以看到，近视眼在调节完全放松的条件下，将一束平行光汇聚在视网膜之前。如图10（图片来源http://www.childrenshospital.org）。近视镜是一个中央凹下的球镜，也称凹透镜。它能让一束平行光发散。眼球的屈光系统再将这一发散光汇聚时，凹透镜的发散作用起了减少汇聚的作用。因此，将本来汇聚到视网膜前的状态改变得可以汇聚在视网膜上，从而使视网膜上获得了清晰的成像。29.什么是远视？怎样分类？在调节放松的条件下，一束平行光经过眼睛的屈光系统折射后，汇聚在视网膜之后。远视眼的分类按屈光度分：低度远视　　＜3.00Ds，中度远视　　3.00Ds～6.00Ds，高度远视　　＞6.00Ds31.远视会有哪些临床表现？首先是视力的表现。如果调节力够用，远视眼在看远时、看近时都可能是看清的，有些甚至是超常视力。如果调节力不够，看远、看近都可能不清晰，如果调节力只够看远，就可能出现看远时清晰，看近时不清晰。其次是疲劳症状。如果一睁开眼就需要调节，加上看近时需要更多的调节，疲劳症状会随时出现。随着调节能力的下降或远视度数增加，疲劳症状会随之增加。三是并发症。由于过分依赖调节、眼球小、视疲劳等因素，可能出现一系列并发症。34.什么是散光？它有哪些类型？在调节放松的条件下，眼的屈光系统将一束平行光不能完全汇聚在视网膜上，每个方向上的屈光度都不一致，或每个点上的屈光度都不一致时称为散光。根据散光的规则程度可分为：规则散光和不规则散光规则散光两个子午线上的屈光力相差最大，多数垂直方向上的屈光力大于水平方向上的屈光力。这种由于眼睑压迫造成的状况较为普遍，也是个规律。符合这一规律，也称为循规散光的（或顺规散光）不符合这一规律的一小部分散光就称为逆规散光。还有一类不在垂直向和水平向的散光称为斜轴散光，也属于规则散光，规则散光可以用柱镜矫正。不规则散光除了在每个子午线上找不到规律之外，每条线上不同点的屈光度也有不同。这种散光不能用柱镜矫正，或柱镜不能完全矫正。根据散光的性质可分为：单纯近视散光，只有一个方向上有近视。单纯远视散光，只有一个方向上有远视。复性近视散光，一个方向上近视度深，一个方向上近视度浅。复性远视散光，一个方向上远视度深，一个方向上远视度浅。混和散光，一个方向上有近视，一个方向上有远视。以近视反方向为基础，需要矫正远视散光，以远视方向为基础，需要矫正近视散光。35.散光是怎么形成的？散光的形成机理是怎样的？散光的形成，大致可分为两方面。一是角膜因素，二是晶体因素。这也是在人眼屈光成分中最大的两个因素。如果角膜表面没长圆，由于上下眼睑的压迫，或倒睫，一个方向上屈光力过大就会形成近视散光。发育过程中一个方向上长得过平，则形成远视散光。晶体位置偏了，或长得不够规整，也会有散光出现。许多不规则散光的形成，与感染、外伤、倒睫以及一些先天性因素有关。当一个接近规则球面的角膜受到外力长期压迫时，这个组织就会在压迫下产生变形，这样的变形，久而久之，这种变形就不会在恢复原状了，这就出现了散光。有些感染、外伤、倒睫等因素使角膜表面产生了永久性损伤，修复后也不能恢复原来规则的表面形状，这种散光多为不规则散光。还有一些先天性因素或基因变异，使角膜基质层的修复能力减弱，弹性下降，即使没有外力的压迫，也会出现角膜中央突起，形成圆锥角膜。当然，在形成圆锥角膜时，不可能规则的突起，绝大部分角膜顶点下移，出现较大的散光。还有一种情况，晶体半脱位或晶体发育异常，导致了不同方向上屈光力不同。36.出现散光后会有哪些症状？散光会有哪些临床表现？轻度散光的轴位如果是180°方向的近视散光或90°方向的远视散光，都可能是在生理性的，不会有明显的症状，也不会影响视力。只是在验光时能表现出来，可以不用处理。有些散光尽管度数不高，但有症状，矫正后不仅视力提高，而且许多症状都会明显改善，这种散光就需要矫正。散光的表现有视物不清、视物变形、眼痛、眼胀、头痛、畏光、视疲劳、阅读跳行、矫正视力下降等。37.散光会出现哪些相关病变？散光，可能因视网膜成像不清或为了获得较清晰的成像，导致一系列继发症状如侧视、眯眼、揉眼、睑缘炎、睑腺炎、弱视等等。许多散光还会影响双眼同时视。38.有散光的眼睛是怎样成像的？怎样矫正？规则散光的眼睛，两个子午线（互相垂直的线）上屈光力不同。如果一个方向上有近视，那么平行光在这个方向上就会汇聚在视网膜之后。如果一个方向上有远视，平行光在这个方向上就会汇聚在视网膜之前。视网膜上就不会形成清晰的成像。图14中，水平方向上有远视，垂直方向上有近视，这是个混合散光。如果水平方向上正好汇聚在视网膜上，只有垂直方向上有近视，这就是单纯近视散光。如果垂直方向上有近视，而水平方向上近视度更大些，这就是复性近视散光。余此类推，还有复性远视散光。这些散光够可以用柱镜矫正。还有一部分散光是不规则散光，无法用柱镜解决。有一种硬性隐形眼镜，可以通过泪液膜填充解决这些不规则散光。其实人的眼睛几乎不存在绝对的正视，或多或少地都会有些屈光不正，其中包括了近视、远视、规则散光和不规则散光。柱镜只能矫正规则散光，而那些不规则散光就可能造成矫正视力下降或视觉质量下降。硬性隐形眼镜可以同时解决这些问题，所以，它是是视觉质量最好的一种眼镜。39.什么是屈光参差？屈光参差有哪些表现？会产生哪些并发症？双眼的屈光度不同，性质不同称为屈光参差。一般双眼的度数相差不超过2.50D，不会有明显的症状。初次戴镜，这样的差异已经很难接受了，但逐步适应可以适应到更大的一点的度数。由于框架镜的镜片与角膜顶点之间有一定的距离，这个距离可以造成视网膜上成像大小不同。同样的度数，距离越近成像大小的差异越小；同样的距离，度数差异越大成像大小的差异越大。视网膜上成像大小的差异（直径）超过5%，双眼的成像就很难融合，可能造成一系列问题。轻度屈光参差不会有任何症状，可能会有一个眼睛的视力差些，不戴眼镜可能会出现一个眼睛看远，一个眼睛看近，久而久之，会影响双眼同时视、单眼注视、放弃一侧的视力形成弱视；有些屈光参差只用一个偏近视一点的眼睛看近，这只眼睛的近视度就会不断增长。因此，发现一眼视力下降时，应及时戴镜。戴镜后轻微屈光参差不会影响看远或阅读，也不会有任何不适，即使有些不适，也可以通过一段时间的适应去解决。但屈光参差较重时，戴镜就难以适应了。屈光参差较大时，戴镜后双眼成像不等，不能融合。强迫戴镜会出现头痛、头晕，甚至恶心呕吐等症状。除了早期发现早期处理，一般都不能戴框架镜矫正。40.屈光参差怎样戴镜？戴什么样的眼镜？不能戴镜怎么办？屈光参差就没有办法了吗？办法还是有的。我们先看看为什么不能戴框架镜矫正。当框架镜的镜片距角膜顶点的距离（镜角距）12mm时，戴镜度数相差超过2.5D双眼视网膜上的成像大小（直径）差值就会超过5%（镜角距越大、屈光参差越大，成像大小的差值也会越大），这样的差值被传入视中枢，已经超出了可以融合的最大范围，强迫适应也很难接受。在过去，对大于3.00D的屈光参差，只有一个办法，就是放弃一侧视力。曾有一种设计，将镜片的弯度作大一些，也可以减少成像大小的差值，但这种眼镜不仅难做，更不好看，也不能完全解决屈光参差，几乎没有人能够接受。如果将镜片距角膜顶点的距离放近一些，成像大小的差值就会减小，戴镜后对屈光参差的耐受就可能增加。将镜片贴到角膜表面，会不会不表现出现成像大小变化呢？原则上讲还会有变化，只是可以耐受的程度要比12mm处大得多，20.00D的屈光参差都可能接受。这样，隐形眼镜就基本上解决了屈光参差的问题。当然，角膜屈光手术较隐形眼镜，会更方便、更安全、更容易接受。现在，许多专家在解决屈光参差问题上，已经大大放宽了准分子激光角膜屈光手术的年龄限制。41.什么是老视？它与远视的区别在哪儿？老视，俗称老花眼，是由于年龄因素造成的调节能力不足引起的视近困难。戴凸透镜可以帮助调节，看清近处的物体或图像。同样都是戴凸透镜，它与远视眼的区别在哪儿？远视眼是睫状肌放松条件下，一束平行光经眼的屈光系统折射后汇聚在视网膜之后。通过调节，可以使汇聚点落在视网膜上，不仅能看清远处，调节够用的条件下，还可以看清近处。而老视则可以发生在任何一种屈光状态下，远视、近视、散光的基础上都可以出现老视。42.老视为什么看近会不清楚？老视不戴眼镜会出现哪些问题？无论在哪种屈光状态下，到了一定年龄都会出现调节不够用，不能使近处的发散光汇聚到视网膜上。如果没有屈光不正，看远时当然不用调节。无论哪种年龄状态，都能看清远处。但看近的能力会随着年龄的增加而逐渐减退。这是因为人眼中负责调节后增加凸透镜的晶体中含水量减少，弹性变差。负责调节的睫状肌再使劲，晶体的变形能力也不够了。因为这种状态是逐渐出现的，我们只能感觉到看清近处的距离在逐渐拉远，视近不清的范围也在逐渐增大。这是因为43.老视怎么能查出来？怎样矫正？老视检查，最简单的方法是看近。一般用近视力用标准近视力表，或Jaeger视力表。视力表置于距眼30cm处，正常近视力为1.0/30cm或J1/30cm。如果达不到这个标准，则可能出现近视力下降。如果远视力正常（含矫正视力），近视力出现异常，则考虑老视。当然，有些远视眼也会出现这种情况，而通过验光加以区别。矫正老视的方法与矫正远视的方法一样，都是用凸透镜（正球镜）。戴正球镜的量与年龄及原本的屈光状态有关。正视眼只需要一个度数的近用镜，一般自45岁左右开始戴近用镜，起步从+1.00Ds~+1.50Ds开始，每5年增加+0.50Ds，对多+4.00Ds。如果原来就有远视，则需要再加上这些度数。如果有近视，当然需要配一副减去这些度数的近视镜作近用镜，平时还需要戴上原本该带的眼镜看远。除了戴镜能够矫正之外，还有些手术的方法可以矫治老视。如准分子激光手术，将一个眼作成近视用于看近，另一只眼睛看远，或通过Q值调整，改变焦深。在作一只近视眼的同时调整Q值会使双眼的配合更为理想。这一技术已经较为成熟，但有些缺陷，会影响双眼同时视，对术后仍需要精细工作的人员不大适用。还有几种手术，如角膜热成型术（CK手术）、巩膜缩短术、飞秒激光环形切开术等，可以对老视有所帮助，正在尝试中，效果均不理想。44.什么是视疲劳？为什么会出现视疲劳？视疲劳的表现有哪些？.怎样解决视疲劳？视疲劳指用眼工作时出现的一系列主观症状。患者的症状多种多样，它不是独立的疾病，而是由于各种原因引起的一组疲劳综合征。正常情况下，人每次眨眼之后，都能修复一次泪膜，可以保持眼睛湿润和舒服，因此不易产生眼干、疲劳等症状。但如果长期盯着一个目标(如用电脑、看书)，持续时间太长，眨眼反射比较少，不能及时修复泪膜，就会导致眼表面干燥，引起视疲劳。其发生原因也是多种多样的，常见的有：(l)屈光因素，如：近视、远视、散光、屈光参差等；（2）眼肌因素，如隐斜视、麻痹性斜视等；(3)感染因素如结膜炎、角膜炎、睑缘炎等分泌物增多；(4)配镜因素，如：眼镜度数不合适、瞳距不合适等、戴镜方法不合适等；（5）调节因素，如：长时间近距离阅读、阅读太小的文字、刻字、电脑操作时间过长；（6）全身因素，如：如神经衰弱、身体过劳、癔病或更年期的妇女；（7）环境因素，如：环境适度过小、光照不足或过强，光源分布不均匀或闪烁不定，不稳定等。（8）年龄因素，如：老年人由于调节力下降看近物不清，强迫阅读，也会出现视疲劳；（9）疾病因素，如：青光眼时眼压高、眶上神经痛以及副鼻窦炎都可引起视疲劳；（10）其他因素，如脑力劳动过度、写字时桌椅高低不合适等等。常见的症状有近距离工作不能持久，出现眼及眼眶周围疼痛、视物模糊、眼睛干涩、流泪等，严重者头痛、恶心、眩晕。可引起眼球胀痛、发干、视物模糊、眼睑沉重等视疲劳症状，严重时还可出现头痛、眼眶痛，甚至恶心、呕吐。专家认为，“视疲劳”人群的大量出现，也是现代生活方式改变和社会进步的表现，除了阅读和接触视屏时间增加等原因外，也与人们对眼睛，对自身健康的重视程度关系密切。其实，没有哪种方法可以解决所有原因引起的视疲劳。只有根据不同情况，制定不同策略，避免诱发因素出现，才有可能减少或减轻视疲劳。许多眼药水虽然能够暂时缓解疲劳症状，但不可能根治视疲劳，长期用药只会加重干眼症，导致视疲劳的进一步加重。47.什么是斜视？斜视的常见病因有哪些？发现斜视该怎样处理？斜视是指正常头位下两眼不能一直保持同时注视一个目标的现象，属眼外肌疾病。可分为共同性斜视和麻痹性斜视两大类。共同性斜视的眼位偏斜较恒定，总是有一只眼不能注视目标，眼球无运动障碍，无复视、视混淆等主角症状;麻痹性斜视则有眼球运动受限、复视。近期发生的麻痹性复视还可能伴眩晕、恶心、步态不稳等全身症状。　48.怎样检查、诊断斜视？交替遮盖法与遮盖打开法是检查斜视时常用的两种方法。前者主要用于证实隐斜视的方向及类型，配合三棱镜检查即可测定隐斜视的程度。后者用以检查显性斜视，主要用于共同性斜视的检查。可以确定共转性斜视的方向及类型，何眼为注视眼等。当然用交替遮盖法亦可检查共同性斜视，遮盖打开法亦可用于隐斜视的检查，只是其结果不如前述精确而已。交替遮盖时，如果刚刚放开的眼球是朝外转的，可以肯定，患者存在内斜视，有可能是隐性内斜、调节性内斜或共同性内斜的一种。如果刚刚放开的眼球是朝内转的，就要根据其传动的量加以分析和判断。内转小于5°还有可能是隐内斜。内转等于5°，一般是正常眼位。内转大于5°就会是外隐斜、间歇性外斜或共同性外斜视。用眼球跟踪的方法观察眼球运动受限，眼球运动受限可能是麻痹性斜视，麻痹性斜视一出现复视。发现复视，可以用红玻璃试验对眼肌进行逐一判别。49.近视与斜视有关吗？远视与斜视有关吗？戴眼镜能治疗斜视吗？近视眼发上发展过程中，隐斜视可能是近视眼急剧发展的内因。长期不戴眼镜的近视眼，有可能因为远处不能融像、看近缺少调节性集合而导致隐性外斜视或间歇性外斜视。远视眼由于调节性集合、双眼同时视不健全或视远视近均不清楚而导致调节性内斜视，这种斜视称为屈光调节性内斜。屈光调节性内斜还可以分无安全调节性内斜和不完全调节性内斜视。还有一种调节集合的匹配关系不正常（一般调节性集合过强），即使没有远视眼也会出现调节性内斜视。这些与调节有关的斜视，都可以通过戴远视眼镜减少调节来缓解，有些还可以治愈。当然，不能完全矫正时还需要手术。隐性内斜视伴有近视时，戴近视镜可以增加调节性集合，阅读时间过久，可能破坏融像功能，导致中枢成像模糊。这种中枢成像模糊，有可能导致近视眼迅速加深的内因。可以通过近用时戴凸透镜减少调节来防止这部分近视迅速加深。50.什么是弱视？弱视是怎么来的？哪些原因可以形成弱视？弱视是怎样分类的？弱视是由于视觉发育敏感期，异常视觉体验（如遮盖、屈光不正、屈光参差、斜视等）导致的最佳矫正视力低于同龄孩子的正常视力。形觉剥夺是导致弱视的常见原因，如先天性白内障、上睑下垂、成排的倒睫、单眼的感染性病变、外伤后包扎等等，都可能导致双眼的视觉形成出现异常。斜视常常与屈光参差、屈光不正同时存在，有些斜视可以导致双眼屈光度不等，有些远视可以导致调节性斜视。无论哪个是原因，哪个是结果，均可导致双眼的成像在中枢系统出现竞争性抑制。通俗的讲，就是互相再关对方的开关。如果关掉得多，打开得少，双眼或单眼的视力就会越来越差，而且戴眼镜也不能矫正，这就形成了弱视。有些先天性原因如眼球震颤等也可导致弱视。弱视的分类：依成因可分：斜视性弱视、屈光性弱视、形觉剥夺性弱视和其他类型的弱视。依程度可分为轻、中、重三种。最佳矫正高于0.6为轻度弱视，低于0.3为重度弱视。0.3~0.6之间为中度弱视。53.弱视治疗中应该注意哪些问题？弱视治疗中，需要注意几个问题：一是要注意的是视觉发育的敏感期。不同类型弱视的敏感期结束时间可能各不相同。形觉剥夺性弱视敏感期为出生到6岁，斜视性弱视为出生到9岁，屈光不正性弱视和屈光参差性为出生到10或12岁。如果超出敏感期，治疗效果可能会大打折扣，需要及时采取延长敏感期的办法。二是注意调整戴镜。屈光不正、斜视，都可以用戴镜矫正，而且这些值随时都在变化，这就需要及时调整。一般6岁前3个月调整一次，半年就需要一次阿托品散瞳验光；6岁后半年调整一次，一年一次散瞳验光，建议阿托品散瞳，也可以用环喷托酯散瞳，依全身反应和内斜的调节性成分而定。三是要注意区分注视性质。区别对待不同注视性质的弱视患者。对于黄斑部中心注视的患者，直接采取兴奋措施；需要遮盖时，只遮盖优势眼。对于旁中心注视的患者，需要纠正注视点，先使用光刷等设备，再采取中央兴奋的措施。对于顽固的周边注视，则不能只遮盖优势眼，否则周边注视会更顽固。一般采取抑制的方法，如：后像、先弱势眼遮盖等方法。四是注意视力检查。视力检查不仅是观察疗效的手段，还是选择治疗、遮盖、训练必须的指征。一般要求每两周查一次视力，实时记录。视力达到1.0，维持3年不降才可以放弃治疗。视力达到1.0只是基本治愈，维持3年后才能痊愈。五是治疗中，每一个环节都可能起着关键作用。只注重某一个环节，而忽略一些看上去不是很起眼的环节，最终还有可能导致治疗失败。在弱视治疗中，戴镜、遮盖、训练、用药，每一个措施都有不可替代的作用，没有那个方法可以包揽所有的功能。54.什么是眼球震颤？发现眼球震颤怎么办？眼球震颤（nystagmus），简称眼震。是一种不自主的、节律性的、往返摆动、钟摆样或跳动样摆动的眼球运动。可表现为显性、隐性、显-隐性状态。显性眼球震颤：不论是否遮盖一眼还是同时睁开双眼均存在眼球震颤，双眼眼震的幅度和频率通常是一样的。隐性眼球震颤：遮盖一眼时出现眼球震颤，而双眼同时注视时眼震减轻甚或肉眼难以分辨的眼球震颤。眼球震颤不是一个独立的疾病，而是某些疾病的临床表现。通常与以下因素有关：（1）眼源性眼球震颤是指各种原因所致的黄斑中心注视反射不能形成而形成的眼球震颤，最常见原因为白化病、白内障、全色盲、先天性无虹膜、先天性视神经发育异常等，多呈水平型震颤。（2）前庭性眼球震颤是由于前庭核或其与小脑或脑干的联系通路发生病变而引起的眼球震颤。（3）中枢性眼球震颤为炎症、肿瘤、变性、外伤、血管性疾病引起前庭或其与小脑干的联系通路发生所致的眼球震颤，多为冲动或水平性眼球震颤，一般无眩晕症状，但有时出现震颤性复视。　（4）先天性特发性眼球震颤，是一种原因不详，表现复杂，危害较重而且难以治疗的先天性眼病。临床表现：1）眼球跳动或摆动；2）视力下降、弱视；；3）代偿头位；4）斜视；5）无晃视感（自觉周围物体向某方向移动或称视动性眼震）；6）随着年龄的增长，视力改善，眼震可以减轻甚至消失。发现眼球震颤，强调早期诊断，早期治疗。早期诊断：一些病例眼震是由于眼部存在异常而引起的，因此早发现和早诊断尤为重要。发现眼球震颤，尽早检查，排除眼部器质性疾病，如先天性白内障、先天性青光眼、及小儿遗传性眼底病等可治疗疾病。在婴幼儿视觉发育的关键期（2岁之前）恢复清晰视觉，促进正常发育。早期治疗：及早治疗原发疾病，积极治疗弱视，提高视力。先天性眼球震颤的手术治疗目的主要包括改善代偿头位和/或提高双眼视觉质量（减少眼震幅度）两个方面。视觉质量的提高对眼震患者而言主要包括双眼及单眼视力的提高和注视野范围的扩大两个方面。1）病因治疗：对先天性白内障、先天性青光眼和眼底病等应尽早手术。2）增进视力：防治导致弱视的原发病变，有屈光不正的需配戴眼镜，防止重度弱视形成。3）非手术治疗：负球镜过矫可刺激调节性集合，抑制视远时的眼震提高视力；使用棱镜可以消除代偿头位，提高视力。4）手术治疗：运动缺陷型眼震，可以进行手术。眼球震颤手术是复杂性手术，应根据不同患者设计不同的手术方法，能找到中间带的患者手术效果较佳。

段宇辉

视网膜色素变性治疗进展

【摘要】视网膜色素变性(retinitispigmentosa,RP)是一组以光感受器细胞进行性变性为特征，具有高度遗传异质性的致盲眼病，是20~64岁年龄段人群遗传学致盲的首位原因，目前尚无有效的方法能阻止或逆转此病的进程。近年来随着分子生物学的发展，对RP分子发病机制认识不断深入，RP的基因治疗取得了初步成功，Leber’s先天性黑懵的基因治疗取得很好的临床效果；针对不同发病环节的抗凋亡、神经保护等多种治疗手段被尝试，目前有多项针对RP治疗的临床实验研究已经或正在开展；而以胚胎干细胞、骨髓干细胞、视网膜干细胞等干细胞为基础的移植治疗和各种类型视觉假体植入则为晚期患者带来了希望。本文就此进展加以综述。大连210医院眼科兰守夕【关键词】视网膜色素变性；基因治疗；细胞移植；神经保护视网膜色素变性(retinitispigmentosa,RP)是20~64岁年龄段人群遗传学致盲的首位原因[1]。目前尚无有效的方法能阻止或逆转此病的进展，电子助视器是唯一可以改善部分患者视功能的方法。近年来随着分子生物学的发展，对RP分子发病机制研究不断深入，多种针对不同发病环节的治疗策略被尝试。目前，共有44项针对RP治疗的临床实验研究已经或正在开展[2]。一、基因治疗1.RP遗传学研究概况绝大多数RP是单基因遗传，只有极少数是线粒体遗传、双基因遗传。据报道，有15~20%RP为常染色体显性遗传(autosomaldominantretinitispigmentosa,adRP)，20~30%为常染色体隐性遗传(autosomalrecessiveretinitispigmentosa,arRP)，6~10%是X染色体连锁遗传(X-linkedretinitispigmentosa,xlRP)。有几乎一半的散发性病例没有任何视网膜变性的家族史[3]。自Dryja[4]于1990年首次报道RP致病基因-视紫红质基因（rhodopsin,RHO）以来，到目前为止已定位了56个与RP有关的致病基因，其中32、20、6个基因分别与arRP、adRP、xlRP相关，其中49个已被克隆（http://www.sph.uth.tmc.edu），多个RP基因被发现和克隆是RP基因治疗的前提。RP在基因型和表型具有较大异质性，即不同位点的突变表现为相似临床表型，而同一位点基因突变在不同家系或同一家系内呈不同临床表型，或同一基因中的不同突变导致不同的临床表型。这使得RP在分子水平的潜在发病机制相当复杂，大大增加了RP分子发病机制诊断的难度。2.RP基因治疗对于单基因遗传病，基因治疗的策略是通过插入正常基因来代替突变的基因或封闭突变基因的表达。arRP是由于基因突变引起了野生型基因产物的生成减少，从而导致功能丧失，可以通过载体介导正常基因代替缺陷基因，恢复正常蛋白的分泌。而adRP则是正常与异常基因产物被分别表达，异常基因产物在光感受器细胞内的不断积累，最终导致细胞变性死亡。因此正常基因的导入并不能达到治疗的目的，而应该进行基因灭活。目前常用的方法是通过小干扰RNA、反义技术或核酶治疗来封闭异常基因表达[5-6]。adRP基因治疗的最大困难在于基因突变的异质性，如常见致病基因RHO就有200多种突变。O’Reilly等报道，小干扰RNA基因沉默联合基因替代治疗可能是解决此问题的途径，对adRP动物模型治疗显示了一定效果[7-8]。目前用重组腺病毒（recombinantadeno-virus,rAV）、重组腺相关病毒(recombinantadeno-associatedvirus,rAAV)、慢病毒以及DNA微球体等为载体的基因替代治疗在多个arRP动物模型上取得了成功[9-11]。研究表明在arRP早期行基因替代治疗，能改善视网膜结构，提高光感受器细胞的功能，恢复ERG反应，延缓疾病的发展。最成功的基因替代治疗是色素上皮细胞特异基因（retinalpigmentepithelium-specificgene65,RPE65）突变引起的Leber’s先天性黑懵（Leber’scongenitalamaurosis，LCA）。LCA的动物模型瑞典Briard狗视网膜下注射rAAV介导的人RPE65cDNA，注射后2周即出现治疗反应，瞳孔对光反应增加、眼球震颤减轻；5周时ERG出现反应，3个月达到高峰后逐渐下降，术后3年ERG波幅仍明显大于对照眼[12]。最近针对RPE65基因替代治疗的一期临床实验已经在三个大的医学中心展开（穆尔菲尔兹眼科医院，费城儿童医院，宾夕法尼亚和弗罗里达大学）前期预实验目的是验证载体的安全性，参加实验的9个病人随访3个月的结果表明rAAV载体安全，治疗眼注射局部视网膜光敏度增加，患者瞳孔对光反应、视野有不同程度改善[13-15]。更重要的是三个治疗组没有任何患者出现严重眼内炎症反应。最近Cideciyan等[16]报道了3例患者随访1年的结果表明，全身体检正常，血尿检查未见异常，体液中靶向AAV2衣壳抗体滴度低于人群平均水平。视力，光敏度以及光适应等眼部检查与术后3个月结果一致，电生理检查结果与RPE-65变性狗的长期结果一致。作者认为，随着RPE65基因替代治疗的结果相继发表，通过对患者病情、注射部位、载体剂量和体积，基因型和术后结果的分析，能进一步优化我们的治疗策略。以上结果表明，RP基因治疗是可行，有效的，但病毒载体的长期安全性以及治疗的长期有效性尚需进一步的观察。二、细胞移植细胞移植是基于用正常细胞代替受到破坏的光感受器细胞，重建神经联系，以恢复视功能的设想。在研究早期，移植细胞来源于胚胎或初生期发育的视网膜，含有视网膜前体细胞、分化的神经元和光感受器细胞，以完整视网膜片或分成小片植入视网膜下腔，视网膜片存活、分化，但容易形成“玫瑰花结”，细胞移行和融合困难，很难与宿主的神经元产生功能上的联系，所以视力改善不是很明显[17]。用酶消化发育的视网膜成细胞悬液后移植，细胞融合增加[18]。MacLaren[19]等报道，移植不同年龄的视网膜细胞悬液到成年或变性小鼠视网膜，如果移植供体视网膜处于视杆细胞生成的高峰阶段，则移植细胞会移行到外核层，形成光感受器细胞，与外丛状层宿主双极细胞建立突触连接，改善视功能。融合成功与否与供体的年龄有关，而与宿主年龄无关。因为来自胚胎或初生期的视网膜组织有限，而且临床应用存在伦理道德问题，同种异体移植有免疫排斥的风险，因此目前研究的细胞来源转向干细胞。干细胞是一类能在体外持续繁殖的一类细胞，为治疗提供了充足的来源。有报道将来自海马的神经前体细胞经玻璃体腔注射入新生或成年视网膜变性大鼠眼内，移植细胞不同程度移行进入视网膜各层，形态上类似视网膜神经元，但不能分化成光感受器细胞，也不能表达视紫质和外周蛋白[20-21]。也有研究报道，成年哺乳动物的虹膜和睫状体上皮的色素细胞可以形成神经球，其子代细胞能分化成表达神经元蛋白和形态上类似神经元的细胞，可能是潜在的视网膜干细胞的来源[22-23]。Coles等[24]把来自人睫状体色素细胞的神经球注射入新生鼠眼内，部分细胞进入视网膜下腔与外核层融合并表达视杆细胞外节蛋白Rom1，但部分细胞仍保持色素上皮特点，表达人特异性色素上皮标志物bestrophin。目前有关视网膜干细胞能否分化为光感受器细胞用于RP治疗的报道不一，需进一步研究[25-26]。目前最有前景的细胞来源是胚胎干细胞（embryonicstemcells,ESCs）和间充质干细胞(mesenchymalstemcells,MSCs)。ESCs来源于受精胚泡的内细胞团，处于未分化状态，具有持续增殖能力。在特异性组织环境中，能分化成特定类型的细胞，但也可以形成畸胎瘤。研究表明，人ESCs体外诱导可以分化成光感受器细胞、双极细胞、视网膜色素上皮细胞等视网膜细胞，将体外诱导的光感受器细胞移植入视网膜变性小鼠视网膜下腔，可恢复小鼠的感光功能。但ESCs应用最大问题在于如何控制肿瘤的发生，以及伦理和排斥反应问题[27-29]。而由成人体细胞引入ESCs转录因子而成的诱导性多能干细胞（inducedpluripotentstemcells,iPSCs），则不涉及伦理和排斥反应问题，成为细胞移植的新来源。最近研究表明，iPSCs能体外诱导生成形态上类似人光感受器细胞和视网膜色素上皮的细胞，并能表达光感受器细胞和色素上皮细胞特异蛋白，分化的视网膜色素上皮细胞在体内和体外都显示有吞噬光感受器的能力，但iPSCs应用也面临成瘤性的问题[30-31]。MSCs是来自基质而不是血液的、具有多向分化潜能的细胞，骨髓是最常见的来源。Tomita等报道，用钩针机械损伤成年大鼠视网膜，注射MSCs到大鼠玻璃体腔，MSCs能分化成视网膜神经细胞[32]。最近Wang等报道，经鼠尾静脉注射MSCs，能明显延缓RoyalCollegeSurgeons(RCS)大鼠光感受器细胞的变性死亡，血管渗漏和异常血管减少，视网膜CNTF、bFGF、BDNF表达增加[33]。MSCs治疗RP的一期临床结果显示，RP患者视力、颜色分辨能力增加，畏光减轻。考虑到MSCs的同源性，容易分离和没有伦理问题，因此其应用前景比较可观[34]。三、神经保护治疗1.神经营养因子视网膜细胞移植的成功使人想到可能是某些可扩散因子促进了光感受器细胞存活，这些因子即神经营养因子，它是一类能促进神经元存活、生长、分化．并维持其功能的细胞因子，它们的缺乏会加速光感受器细胞的变性死亡。用于RP研究的因子主要包括睫状神经营养因子（ciliaryneurotrophicfactor,CNTF）、脑源性神经营养因子（brainderivedneurotrophicfactor,BDNF）、成纤维细胞生长因子（basicfibroblastgrowthfactor,bFGF）、胶质源性神经营养因子(glial-derivedneurotrophicfactor,GDNF)等，其疗效已在多种RP动物模型中得到验证[35-37]。但神经营养因子的半衰期较短，只能局部使用，多次玻璃体腔注射会引起许多并发症，因此治疗的关键在于选择有效的给药途径。CNTF基因修饰的人视网膜色素上皮细胞系（ARPE-19）通过细胞微囊技术植入RP患者眼内，6个月后取出微囊进行检测表明有大量活细胞分泌CNTF，参加实验的10个患者中有3眼术前视力低于20/800，研究期间视力未见下降；7眼视力提高，其中3眼提高10~15个字母，相当于Snellen视力表提高2~3行[38]。这项研究结果表明，以病毒为载体的转基因治疗和细胞包囊技术联合基因工程技术是目前最有效的方法。2.杆细胞来源视锥细胞活性因子（Rod-derivedConeViabilityFactor，RdCVF）最初认为RdCVF是一种视锥细胞存活的必需因子，只由视杆细胞分泌，但最近发现视网膜内层主要是双极细胞也能分泌RdCVF，它与硫氧还蛋白家族同源，可能通过抗氧化应激和细胞因子活性的双功能来保护视锥细胞[39-40]。RP23H大鼠玻璃体腔内注射RdCVF不但能增加视锥细胞的量，而且ERG振幅增大，说明RdCVF不但能营救视锥细胞，而且能保存其功能，因此有望成为RP患者保持残存中心视力的重要方法[41]。视杆细胞变性如何导致双极细胞失去分泌RdCVF的功能以及如何恢复是需要进一步研究的课题。四、药物治疗针对RP的不同发病机制，有维生素类、抗氧化剂、钙离子阻断剂等多种药物用于RP的治疗。1.维生素类维生素A棕榈酸酯是最常用于RP治疗的药物，虽然对其疗效一直存在争议，但它是合成视紫红质的重要物质，缺乏时会产生夜盲。Berson[42]等研究表明，RP患者补充维生素A棕榈酸酯150001U／d，ERG振幅下降速率减慢，但维生素A棕榈酸酯150001U／d联合应用维生素E400IU/d，似乎会加速疾病的发展。也有专家质疑大剂量维生素A的毒性反应，Sibulesky对146例每日补充维生素A棕榈酸酯150001U的RP患者随访12年，结果表明这个剂量是安全的[43]。最近Berson等对225例非吸烟RP患者随访4年的研究表明，维生素A棕榈酸酯15000IU／d联合芦丁12mg/d能减慢患者中周部视野的丧失[44]。还有二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA)、烟碱等也对RP治疗有一定的疗效[45-46]。2.抗氧化剂视杆细胞死亡后继发的视锥细胞死亡主要是由氧化损伤引起。研究认为视网膜上耗氧量最大的视杆细胞死亡后，视网膜外层供氧量显著增加，引起了视锥细胞的氧化损伤。研究表明，给予RP小鼠腹腔内注射一氧化氮合成酶（nitricoxidesynthase,NOS）抑制剂混合物或抗氧化剂混合物，能明显减少氧化标志物的产生，增加视锥细胞的密度[47-48]。3.钙通道阻滞剂细胞内钙离子浓度升高可以诱发凋亡发生，因此钙通道阻滞剂是通过抑制光感受器细胞的凋亡来治疗RP。地尔硫卓、尼伐地平等都有保护视网膜变性小鼠光感受器细胞的功能[49]。4.药物分子伴侣（pharmacologicalchaperon）药物分子伴侣是近年来兴起的治疗因基因突变引起蛋白质错误折叠运输缺陷等遗传性疾病的新疗法。这类化合物一般为目的蛋白的底物类似物、受体配基或酶抑制剂等化学小分子，具细胞通透性，能在内质网中特异性识别并结合突变蛋白，校正并稳定其正确构象，协助其运输到正确位点，恢复突变蛋白功能。目前报道治疗RP的药物分子伴侣有类维生素A、丙戊酸[50-51]。而分子伴侣诱导剂（类格尔德霉素、根赤壳菌、17-AGG）和自我吞噬诱导剂（雷帕霉素）等也通过体内“质控系统（qualitycontrolsystem）”来促进错误折叠蛋白降解、吞噬来发挥治疗作用[52]。五、视觉假体自1929年发现电刺激视皮质可以产生光幻视以来，到目前世界上有超过20多个研究小组致力于人工视觉的研究[53]，旨在通过人工装置即视觉假体对视觉神经系统进行作用，从而在视觉中枢产生光幻视，实现视觉功能修复。目前用于临床研究的视觉假体，根据刺激位置的不同分为视皮层假体、视神经假体、视网膜假体。对于RP晚期患者来说，虽然视网膜外层细胞变性、凋亡，但视网膜内层细胞相对保存良好，因此多采用视网膜假体。2003年Humayun报道了第一例RP患者视网膜假体植入[54]，目前已有不少科研机构的视网膜假体如EPIRET3、ArgusⅡ等进入到临床实验阶段[55-56]。初期研究表明，植入眼内的EPIRET3具有很好的耐受性，术后只引起短暂的中度炎症，在眼内位置稳定[55]；患者能感知图形刺激[57]。Humayun等报道了21例接受ArgusⅡ植入术后6个月结果，患者找门、线路辨认和定位以及移动能力有明显提高，87%患者用触摸屏定位高对比度方格测试结果提高[56]。但由于视觉假体获得的视力不同与正常视力，最重要的是要培训植入者重新学习“看”东西，包括光感知、物体运动、物体辨别和定位，以提高患者在陌生环境中的活动能力。基因治疗是针对病因进行治疗，是解决问题的根本，但RP遗传的高度异质性使得仍有一半的基因未发现，因此在积极开展RP基因诊断的同时，还要积极探讨RP发病的共同分子病理机制，针对各共同环节采取抗凋亡、神经营养等综合治疗手段。而以干细胞为基础的移植治疗和视觉假体植入则为晚期患者带来了希望。参考文献1.Buch,H.VindingT,LaCourM,etal.Prevalenceandcausesofvisualimpairmentandblindnessamong9,980Scandinavianadults:theCopenhagenCityEyeStudy.Ophthalmology,2004;111(1):53–612.AyusoC,MillanJM.Retinitispigmentosaandalliedconditionstoday:aparadigmoftranslationalresearch.GenomeMed,2010;2(5):34-453.ShintaniK,ShechtmanDL,GurwoodAS.Reviewandupdate:Currenttreatmenttrendsforpatientswithretinitispigmentosa.Optometry,2009;80(7):384-4014.DryjaTP,McGeeTL,HahnLB,etal.Mutationswithintherhodopsingeneinpatientswithautosomaldominantretinitispigmentosa.NEnglJMed,1990;323(19):1302-13075.DrenserKA,TimmersAM,HauswirthWW,etal.Ribozyme-targeteddestructionofRNAassociatedwithautosomaldominantretinitispigmentosa.InvestOphthalmolVisSci,1998;39(5):681-6896.TamLC,KiangAS,KennanA,etal.TherapeuticbeneﬁtderivedfromRNAi-mediatedablationofIMPDH1transcriptsinamurinemodelofautosomaldominantretinitispigmentosa(RP10).HumMolGenet,2008;17(14):2084–21007.O’ReillyM,PalﬁA,ChaddertonN,etal.RNAinterference–mediatedsuppressionandreplacementofhumanrhodopsininvivo.AmJHumGenet.2007;81(1):127-1358.O’ReillyM,Millington-WardS,PalﬁA,etal.Atransgenicmousemodelforgenetherapyofrhodopsin-linkedretinitispigmentosa.VisionRes,2008;48(3):386-3919.CaiX,NashZ,ConleySM,etal.ApartialstructuralandfunctionalrescueofaretinitispigmentosamodelwithcompactedDNAnanoparticles.PLoSOne,2009;4(4):e529010.BemelmansAP,KosticC,CrippaSV,etal.LentiviralgenetransferofRPE65rescuessurvivalandfunctionofconesinamousemodelofLebercongenitalamaurosis.PLoSMed,2006;3(10):e34711.PalfiA,Millington-WardS,ChaddertonN,etal.Adeno-associatedvirus-mediatedrhodopsinreplacementprovidestherapeuticbenefitinmicewithatargeteddisruptionoftherhodopsingene.HumGeneTher.2010;21(3):311-32312.LeMeurG,StiegerK,SmithAJ,etal.RestorationofvisioninRPE65-deficientBriarddogsusinganAAVserotype4vectorthatspecificallytargetstheretinalpigmentedepithelium.GeneTher,2007;14(4):292-30313.BainbridgeJW,SmithAJ,BarkerSS,etal.EffectofgenetherapyonvisualfunctioninLeber’scongenitalamaurosis.NEnglJMed,2008;358(21):2231-223914.HauswirthWW,AlemanTS,KaushalS,etal.TreatmentofLebercongenitalamaurosisduetoRPE65mutationsbyocularsubretinalinjectionofadeno-associatedvirusgenevector:Short-termresultsofaphaseⅠtrial.HumGeneTher,2008;19(10):979-99015.CideciyanAV,HauswirthWW,AlemanTS,etal.Vision1yearaftergenetherapyforLeber’scongenitalamaurosis.NEnglJMed.2009;361(7):725-72716.MaguireAM,SimonelliF,PierceEA,etal.SafetyandefficacyofgenetransferforLeber’scongenitalamaurosis.NEnglJMed,2008;358(21):2240-224817.LambaD,KarlM,RehT.Neuralregenerationandcellreplacement:aviewfromtheeye.CellStemCell.2008;2(6):538-54918.MacLarenRE,PearsonRA.Stemcelltherapyandtheretina.Eye,2007;21(10):1352-135919.MacLarenRE,PearsonRA,MacNeilA.Retinalrepairbytransplantationofphotoreceptorprecursors.Nature,2006;444:203-20720.NishidaA,TakahashiM,TaniharaH,etal.Incorporationanddifferentiationofhippocampus-derivedneuralstemcellstransplantedininjuredadultratretina.InvestOphthalmolVisSci,2000;41(13):4268–427421.YoungMJ,RayJ,WhiteleySJ,etal.Neuronaldifferentiationandmorphologicalintegrationofhippocampalprogenitorcellstransplantedtotheretinaofimmatureandmaturedystrophicrats.MolCellNeurosci,2000;16(3):197–205.22.TropepeV,ColesBL,ChiassonBJ,etal.Retinalstemcellsintheadultmammalianeye.Science,2000;287:2032–203623.SunG,AsamiM,OhtaH,KosakaJ,KosakaM.Retinalstem/progenitorpropertiesofirispigmentepithelialcells.DevBiol2006;289:243–252.24.ColesBL,AngenieuxB,InoueT,etal.Facileisolationandthecharacterizationofhumanretinalstemcells.ProcNatlAcadSciUSA2004;101:15772–1577725.AsamiM,SunG,YamaguchiM,etal.Multipotentcellsfrommammalianirispigmentepithelium.DevBiol,2007;304(1):433–44626.MacNeilA,PearsonRA,MacLarenRE,etal.Comparativeanalysisofprogenitorcellsisolatedfromtheiris,parsplana,andciliarybodyoftheadultporcineeye.StemCells,2007;25(10):2430–243827.LambaDA,GustJ,RehTA.TransplantationofhumanembryonicstemcellsderivedphotoreceptorsrestoressomevisualfunctioninCrxdeficientmice.CellStemCell.2009;4(1):73–7928.WangNK,TosiJ,KasanukiJM,etal.Transplantationofreprogrammedembryonicstemcellsimprovesvisualfunctioninamousemodelforretinitispigmentosa.Transplantation.2010;89(8):911-91929.EnzmannV,YolcuE,KaplanHJ,etal.Stemcellsastoolsinregenerativetherapyforretinaldegeneration.ArchOphthalmol,2009;127(4):563-57130.BuchholzDE,HikitaST,RowlandTJ,etal.Derivationoffunctionalretinalpigmentedepitheliumfrominducedpluripotentstemcells.StemCells,2009;27(10):2427-243431.HiramiY,OsakadaF,TakahashiK,etal.Generationofretinalcellsfrommouseandhumaninducedpluripotentstemcells.NeurosciLett,2009;458(3):126-13132.TomitaM,AdachiY,YamadaH,eta1.Bonemarrow-derivedstemcellscandifferentiateintoretinalcellsininjuredratretina.StemCells,2002;20(4):279-28333.WangS,LuB,GirmanS,etal.Non-invasivestemcelltherapyinaratmodelforretinaldegenerationandvascularpathology.PLoSOne,2010;5(2):e920034.MooneyI,LaMotteJ.Areviewofthepotentialtorestorevisionwithstemcells.ClinExpOptom,2008;91(1):78–8435.LaVailMM,YasumuraD,MatthesMT,etal.Protectionofmousephotoreceptorsbysurvivalfactorsinretinaldegenerations.InvestOphthalmolVisSci,1998;39(3):592-602.36.Gregory-EvansK,ChangF,HodgesMD,etal.ExvivogenetherapyusingintravitrealinjectionofGDNF-secretingmouseembryonicstemcellsinaratmodelofretinaldegeneration.MolVis,2009;15:962-97337.FaktorovichEG,SteinbergRH,YasumuraD,etal.Photoreceptordegenerationininheritedretinaldystrophydelayedbybasicﬁbroblastgrowthfactor.Nature,1990;347(6288):83-86.38.SievingPA,CarusoRC,TaoW,etal.Ciliaryneurotrophicfactor(CNTF)forhumanretinaldegeneration:PhaseItrialofCNTFdeliveredbyencapsulatedcellintraocularimplants.ProcNatlAcadSciUSA,2006;103(10):3896-390139.YangY,Mohand-Said1S,DananA,etal.FunctionalconerescuebyRdCVFproteininadominantmodelofretinitispigmentosa.MolecThera,2009;17(5):787-79540.CroninT,RaffelsbergerW,Lee-Rivera1I,etal.Thedisruptionoftherod-derivedconeviabilitygeneleadstophotoreceptordysfunctionandsusceptibilitytooxidativestress.CellDeathDiffer,2010;17(7):1199–121041.ReichmanS,KalathurRK,LambardS,etal.ThehomeoboxgeneCHX10/VSX2regulatesRdCVFpromoteractivityintheinnerretina.HumMolGenet,2010;19(2):250–26142.BersonEL,RosnerB,SandbergMA,etal.ArandomizedtrialofvitaminAandvitaminEsupplementationforretinitispigmentosa.ArchOphthalmol,1993:111(6):761-77243.SibuleskyL,HayesKC,PronczukA,etal.Safetyof﹤7500RE(﹤25000IU)vitaminAdailyinadultswithretinitispigmentosa.AmJClinNutr,1999;69(4):656-66344.BersonEL,RosnerB,SandbergMA，etal.ClinicaltrialofluteininpatientswithretinitispigmentosareceivingvitaminA.ArchOphthalmol,2010;128(4):403-41145.BersonEL,RosnerB,SandbergMA,etal.FurtherevaluationofdocosahexaenoicacidinpatientswithretinitispigmentosareceivingvitaminAtreatment:subgroupanalyses.ArchOphthalmol,2004;122(9):1306-131446.KiuchiK,YoshizawaK,ShikataN,etal.NicotinamidepreventsN-methyl-N-nitrosourea-inducedphotoreceptorcellapoptosisinSprague-DawleyratsandC57BLmice.ExpEyeRes,2002;74(3):383-9247.KomeimaK,UsuiS,ShenJK,etal.Blockadeofneuronalnitricoxidesynthasereducesconecelldeathinamodelofretinitispigmentosa.FreeRadicBiolMed,2008;45(6):905–91248.KomeimaK,RogersBS,CampochiaroPA.Antioxidantsslowphotoreceptorcelldeathinmousemodelsofretinitispigmentosa.JCellPhysiol,2007;213(3):809-81549.SatoM,OhguroH,OhguroI,etal.StudyofpharmacologicaleﬀectsofnilvadipineonRCSratretinaldegenerationbymicroarrayanalysis.BiochemBiophysResCommun,2003;306(4):826–83150.RotenstreichY,HaratsD,ShaishD,etal.Treatmentofaretinaldystrophy,fundusalbipunctatus,withoral9-cis-b-carotene.BrJOphthalmol,2010;94(9):616-62151.ClemsonCM,TzekovR,KrebsM,etal.Therapeuticpotentialofvalproicacidforretinitispigmentosa.BrJOphthalmol,2011;95(1):89-9352.ChaudhuriTK,PaulS.Protein-misfoldingdiseasesandchaperone-basedtherapeuticapproaches.FEBS,2006;273(7):1331–134953.ThomasStieglitz.Developmentofamicromachinedepiretinalvisionprosthesis.JNeuralEng,2009;6(6):06500554.HumayunMS,WeilandJD,FujiiGY,etal.Visualperceptioninablindsubjectwithachronicmicroelectronicretinalprosthesis.VisionRes,2003;43(24):2573-258155.RoesslerG,LaubeT,BrockmannC,etal.Implantationandexplantationofawirelessepiretinalretinaimplantdevice:observationsduringtheEPIRET3prospectiveclinicaltrial.InvestOphthalmolVisSci,2009;50(6):3003-300856.HumayunMS,DornJD,AhujaAK,etal.Preliminary6monthresultsfromtheArgusIIepiretinalprosthesisfeasibilitystudy.ConfProcIEEEEngMedBiolSoc,2009;2009:4566-456857.KlaukeS,GoertzM,ReinS,etal.Stimulationwithawirelessintraocularepiretinalimplantelicitsvisualperceptsinblindhumans.InvestOphthalmolVisSci,2011;52(1):449-455

兰守夕

视网膜先天异常

视网膜有髓神经纤维视网膜有髓神经纤维(medullatednervefibersofretina)为出生后的发育异常。此异常约占眼病患者的0．3％—0．6％，男性多于女性，单眼多见，约20％为双侧性。大多无遗传倾向。一、诊断临床表现：1．眼底改变与视盘边缘相连的白色斑块，斑块的边缘呈羽毛状外观，视网膜血管可部分或全部被其遮盖。偶见此白斑不与视盘相连者。罕见此羽毛状白斑从视盘上、下缘部起始，与颞侧上、下支血管伴行呈弓状排列，并包绕黄斑区在其外侧缘处终止，犹如彗星之状。黄斑部受累者罕见。2．视力一般不受影响如黄斑区受累，则视力下降。3．视野改变髓鞘斑块位于视盘旁，则生理盲点扩大。若髓鞘纤维较厚，在视网膜病变区相应视野处可产生暗点。如黄斑区受累可有中心暗点。4．受累眼少数可伴有高度近视或合并其他眼部及颅面部发育畸形。二、治疗本病为先天异常，无特殊疗法。先天性视网膜皱襞先天性视网膜皱襞(congenitalretinalfold)是起自视盘向周边伸延并直达锯齿缘部或晶状体后囊的视网膜皱襞。一、病因发病原因不明。多认为与玻璃体系统发育异常有关，当一部分视网膜和原始玻璃体发生粘连时即形成视网膜皱襞。二、诊断（一）临床表现：1．眼底改变：双眼呈对称性改变。(1)视网膜皱襞从视盘出发，走向周边，明显高出视网膜平面。眼底镜(检眼镜)需用+10D可看清。(2)视网膜血管在皱襞表面走行，有时合并帐篷样视网膜脱离。以颞下象限多见。(3)玻璃体血管的主干或分支永存胚胎血管囊可黏附视网膜皱襞表面。2．视力障碍(1)视网膜皱襞横跨黄斑部，视力仅为光感或手动。(2)皱襞位于黄斑以外的部位，病人可残存部分视力。(3)皱襞位于颞下方者，则黄斑部视网膜发生牵拉变形移位，视力下降。（二）鉴别诊断应与增殖性视网膜病变、视网膜脱离及早产儿视网膜病变区别。三、治疗如不引起继发性视网膜脱离无需治疗。白化症白化症(ocularalbinism)是指人体黑色素缺乏的先天异常。眼为本病经常受累的组织，并伴有弱视、眼球震颤和高度近视。白化症按色素缺乏的程度不同分为两类，周身毛发、皮肤和眼全部受累者称完全性白化症。单纯眼部病变的称眼部白化症。眼部白化症的程度，主要决定于视网膜色素上皮中色素缺少的程度，此为本病症状的基础。一、病因完全性白化症，主要缺乏酪氨酸酶而不能将蛋白质代谢的中间产物多巴转化为黑色素。此酶缺乏，则色素细胞颗粒不能形成色素沉着。部分白化症，可能为此酶系统的功能不足所致。完全性白化症以男性为多，为常染色体隐性遗传病。单纯的眼部白化病患者，主要为性连锁隐性遗传，少数为常染色体显性遗传。二、诊断1．白色眉毛及睫毛，虹膜发育不良，薄而透光，呈浅灰白色。2．瞳孔区为红色反光。3．眼底为鲜橙红色。视网膜及脉络膜血管在白色巩膜背景下明显可见。黄斑及中央凹看不清。4．视盘的红色形态因视盘周围视网膜色鲜红而不易分辨。5．合并高度近视或散光。6．眼球水平或轮旋性震颤。7．畏光及目眩。三、治疗对于白化症，尚无针对病因的有效治疗。可矫正屈光不正，以改善视力状况。亦可戴用有色眼镜或着色的角膜隐形镜以减轻畏光、目眩的症状。

曾海

尿道下裂-转帖---- [精华]

国家级继续教育项目先天性尿道下裂一期修复的新进展与新技术尿道下裂概论四川大学华西医院小儿外科黄鲁刚一、尿道下裂定义尿道开口于龟头腹侧至会阴部的任何平面，伴有包皮异常分布——“头巾状”堆积于龟头背侧和阴茎腹侧缺如，常合并阴茎向腹侧弯曲。二、流行病学尿道下裂是男性儿童常见的泌尿系畸形，其发病率约为3.2%(1/300)，范围在0.8‰~8‰(1/1250~1/122)，存在地域差异和种族差异，其发病率还与工业发展密切相关。1997年美国MACDP和BDMP报告：全美尿道下裂发病率由1970年2.02‰增加到1993年3.97‰，其中重型尿道下裂增加明显，由1968年0.11‰增加到1990年0.27‰和1993年0.55‰。西北妇女儿童医院辅助生殖中心高明三、外科治疗的发展简史Galen（130-201年，AD）为第一个使用hypospadias一词描述尿道下裂者。1860年Bouisson首先使用横切尿道板矫正下弯，并用阴囊组织重建尿道。1874年，Duplay在用Bouisson矫正下弯的方法后二期以阴茎腹侧皮瓣卷管成形尿道，即Duplay手术。1896年Hook设计用带血管的斜形包皮瓣成形尿道。1897年NoveJosserand尝试游离包皮卷管成形尿道修复尿道下裂。1900年，Russell首先尝试一期尿道下裂修复。1947年Memmllaar采用膀胱粘膜代尿道法。1953年Broune发明皮条埋藏法。1971年Asopa首创斜裁包皮带血管蒂转至阴茎腹侧成形尿道。1972年Hodgson运用直裁包皮内板和内外板交界部成形尿道。1980年Duckett在改进Asopa和Hodgson手术的基础上，设计了横行带蒂岛状包皮瓣手术（Duckett手术）。1981年，Duckett介绍MAGPI，1986年Duckett报告了保留尿道板的带蒂岛状包皮瓣加盖手术(onlayislandflap)。1993年陈绍基等报道了纵行带蒂岛状包皮瓣手术。1994年，Snodgrass报道尿道板纵切卷管尿道成形术，即Snodgrass手术。Koyanagi介绍以尿道口为基底的带蒂阴茎皮肤包皮连续皮瓣手术，即Koyanagi手术。四、阴茎尿道发育胚胎学妊娠4周，尿道沟始发于泄殖腔的尿生殖窦，泄殖腔的内胚层形成尿道板，尿道沟由尿道板两侧尿生殖窦隆起的尿道褶形成——原发沟。妊娠8周时在阴茎头部分裂形成继发沟。妊娠11周时胚睾的Leydig细胞数量、形态、功能增加，产生睾酮促使尿道沟在腹侧正中融合形成尿道。胚胎早期阴茎明显向腹侧弯曲，而包皮也没有包绕阴茎，而是从尿道口向两侧斜行于龟头背侧，约在妊娠20周时随着尿道融合完成包皮也完成对龟头的包绕。五、病因学简单地说，就是阴茎腹侧形成尿道时，尿道板不能完全闭合而形成尿道下裂。有多种因素可能参与这个机制，如内分泌紊乱、基因缺陷、环境因素等。另有人提出，阴茎尿道发生停滞学说，证据是：1、尿道口异位；2、阴茎弯曲；3、包皮发育的异常，都似阴茎尿道发育早期的表现，但停滞机制不清楚。六、病理改变尿道下裂的基本病理改变包括：1、尿道口异位；2、包皮异常分布；3、阴茎弯曲；4、睾丸发育异常（发育不良）；5、阴茎阴囊转位和阴囊对裂。七、诊断尿道下裂的诊断，多按Barcat分型法，即以阴茎下曲矫正后尿道口位置，分为远侧型、中段型、近侧型。但应注意尿道下裂合并畸形的诊断：隐睾、斜疝和鞘膜积液、染色体异常、性别畸形等。八、术前评价与准备1、性别的确定；2、放射学检查；3、 B超检查；4、盆腔探查；5、对于外生殖器发育不良者，应作激素补偿治疗。九、尿道下裂的治愈标准阴茎下曲完全矫正后，尿道开口于龟头正位，阴茎外观接近正常，尿道排尿功能良好，成年后能有正常的性生活。十、尿道下裂修复的内容1、阴茎下曲矫正；2、尿道成形术；3、尿道口成形与龟头成形术；4、阴茎成形术（阴茎的皮肤覆盖）；5、阴茎成形术；十一、尿道下裂修复成功的其它重要因素1、手术年龄；2、手术器械；3、手术缝线；4、出血与止血；5、手术放大镜；6、术后的包扎与敷料；7、膀胱痉挛与止痛、镇静；8、转流与排尿；十二、分期手术的选择重度下曲、伴有重建材料的严重不足。尿道下裂一期修复的常用手术四川大学华西医院小儿外科黄鲁刚一、尿道口前移龟头成形术MAGPI(meataladvancementandglanuloplastyincorporatedprocedure)1981年由Duckett报告该手术方法，适用于无阴茎弯曲的阴茎头型和冠状沟型病例。该手术简单，未真正重建尿道，术后排尿通畅，不易发生尿瘘，尤其适用于尿道口小、龟头发育良好者，对于远侧尿道呈粘膜状菲薄者实施困难。但该手术较难掌握。二、Mathieu手术（尿道口基底蒂皮瓣加盖手术）或flip-flap法1932年Mathieu首次报道该手术。被认为是修复无弯曲的远段型尿道下裂的良好方法。龟头的尿道槽沟深，龟头宽大者，手术后外观更好。由于尿道口基底蒂的血供限制，重建尿道的长度受限，一般不超过2cm。三、带蒂岛状皮瓣加盖法（onlayislandflap）1986年，Duckett在横行包皮瓣手术的基础上改进而成。特点是保留了尿道板，用带血管蒂的皮瓣组织加盖减少了并发症。其手术效果被认为是优于Mathieu手术，但仍只适用于无弯曲的尿道下裂。手术技术要求较高。四、尿道瓣纵切卷管手术（Snodgrass法）1994年由Snodgrass介绍了该手术。即在腹侧尿道板中央纵行切开，使尿道板的宽度得以扩张（一般可以增加6-8mm），增加了尿道板成形尿道的材料，尤在冠状沟平面。该手术简单易行，术后排尿功能良好。在增加筋膜组织覆盖后，尿瘘也大大减少，适用于无弯曲的尿道下裂修复。五、尿道拖出术尿道拖出是利用尿道及尿道海绵体所具有的伸缩性来矫治远侧型尿道下裂。适用于修复的尿道长度不超过1.5cm者。优点是没有重建尿道，术后极少发生尿瘘和尿道狭窄。手术关键是对尿道海绵体的游离解剖及龟头成形。六、横行带蒂岛状包皮瓣手术（Duckett法）包皮被认为是除尿道板外修复尿道的良好材料，1980年Duckett在Asopa和Hodgson以及双面瓣（Doubleface）手术的基础上设计而成。该手术能修复大多数伴有弯曲的尿道下裂。带蒂组织的血循环良好，尿道功能较好，修复长度满意，一般儿童可达4cm，被作为带蒂组织重建尿道的典范手术。但该手术复杂，技术难度较高，不易掌握，需要积累较多的病例，而且手术的尿瘘率较高。七、纵行带蒂岛状包皮瓣手术该手术与Duckett手术有异曲同工之处，1989年四川大学华西医院陈绍基教授等在双面瓣手术与Hodgson手术的原理上，设计了该手术。经近1000例的手术表明，这是一种很好的修复伴有弯曲的尿道下裂的手术。在第七、八版CampbellUrology上被推荐，与横行带蒂包皮瓣手术相比有以下特点：1、成形尿道材料以外板为主，纵裁；2、具有更好的血运，蒂部不扭转，蒂部更宽阔；3、成形尿道的缝合缘与海绵体腹侧紧贴。这些特点使该手术的尿瘘率大大降低，缺点是修复的长度不如横行瓣，在儿童一般在3cm左右。八、以尿道口为基底的带蒂阴茎皮肤包皮瓣手术（Koyanagi法）1994年，日本医生Koyanagi报告了该手术，认为这是一种适应面宽广的尿道下裂修复手术，可用于近侧型、中段型和远侧型。四川大学华西医院1999年改良Koyanagi法，主要用于近侧型伴有弯曲，而且包皮材料不足的病例，取得了较好的结果，尿瘘率低，没有尿道狭窄发生。其缺点是蒂部长度不足，会产生阴茎扭转。九、阴囊中缝带蒂皮瓣手术1861年Donisson首先利用阴茎阴囊皮瓣，但没有卷管，1984年李式瀛等根据阴囊中缝固定血运的解剖特点设计了该手术，曾被广泛使用。优点是组织坚韧，缝合缘紧贴海绵体，尿瘘率很低，但阴茎外观不好、排尿功能不佳、远期产生尿道毛发和结石等缺点，决定此手术仅适合于再次手术包皮组织缺乏，阴囊皮肤发育良好的阴茎阴囊型尿道下裂。十、游离移植物尿道成形术1897年NoveJosserand首次尝试用游离包皮卷管成形尿道来修复尿道下裂，因术后尿道狭窄而失败。1961年Devine等使用全厚包皮片成形尿道效果不佳。1947年Memmllaar首先用膀胱粘膜代尿道法，其后李衷初和Mollard进行了改进，但效果仍不满意，主要并发症是尿道狭窄、尿瘘、尿道口粘膜外翻。1986年Duckett使用颊粘膜代尿道，效果有所改进，但游离移植物尿道成形术仍有很大的争议。大多数医师认为此方法只能用于其他修复材料已没有的病例。尿道下裂诊治现状四川大学华西医院小儿外科陈绍基一、分类问题目前常见尿道下裂分型（表）最常见的分类是基于尿道口的解剖学位置，而尿道下裂的严重性不能由尿道口位置确定。存在问题是：不能反映阴茎下曲程度，未能充分显示病情轻重及需要重建尿道长度，对合理选择术式帮助不大Barcat指出：分型不能依原有尿道口位置而定，应根据矫正伴发畸形后尿道口位置确定类型。建议采用Barcat相似分型方法。在人工勃起证实无下曲或下曲已矫正，切除发育不良尿道后，再根据尿道外口位置分型：轻型（阴茎头型、冠头沟型、阴茎远侧型）、中型（后2/3阴茎干型）、重型（阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型）Duckett(1998),Borer(2001)远段型（轻）50%中段型（中）30%近段型（重）20%特殊类型—无尿道下裂的阴茎弯曲I型：尿道有正常海绵体组织，皮肤与浅筋膜发育异常II型：尿道有正常海绵体组织，Buck筋膜与浅筋膜发育异常III型：海绵体发育不对称IV型：有非常薄的粘膜尿道，海绵体缺乏，尿道背侧有致密纤维组织，类似下裂的chordee（此类病例亦称隐匿性尿道下裂或短尿道畸形）要达到完全伸直常需牺牲远段异常尿道，并按正规尿道下裂修复二、合并畸形问题1、最常见者为隐睾，重型（III度）尿道下裂32%可有隐睾（9%尿道下裂可有隐睾），可以先行处理（内分泌治疗或手术）。尿道下裂合并隐睾者其染色体异常检出率约达22.2%2、前列腺囊（utricle）:存在于严重尿道下裂残留的前列腺尿道部囊性物。在会阴型及阴囊型尿道下裂中，可高达10%~15%（Devine1980）。由于梗阻导致反复感染或结石形成应手术切除。对于抗菌素治疗可缓解症状者，可采用较长时期保守治疗。3、两性畸形：严重型尿道下裂，特别是合并隐睾者应排除某种两性畸形的诊断，最好在新生儿时期作出。（1）混合性性腺发育不良：较常见。一侧为睾丸，一侧为条索状性腺。最常见染色体核型45XO/46XY。60%MGD者严重男性化不足，有小阴茎。若对睾酮刺激反应很差，可考虑转性。（2）不完全男性假两性I型（Reifensteinsyndrome）：会阴型下裂，睾丸小，常为隐睾，严重者有残留阴道。到青春期无精症、不育、男性乳房发育。经纤维母细胞培养证实有不同程度雄激素结合缺陷（雄激素不敏感综合征）。严重病例可以转性。轻型儿童染色体核型及心理上为男性者，可修复尿道下裂。但补充睾酮的处理常效果极差。（3）不完全男性假两性畸形II型：小阴茎、会阴阴囊型尿道下裂、5α还原酶缺乏。有盲端阴道开口于尿生殖窦，更多是在尿道口后方的尿道。与I型不同为有发育较好的睾丸、附睾及输精管和精囊，并终末于盲端阴道。因其外阴似阴蒂大的女性，多数按女性抚养，但按其自然发展，到青春期有明显男性化发展。对阴茎发育较好者，亦可按男性处理。（4）真两性畸形：50%46XX、20%46XY、30%嵌合型应剖腹探查，根据外阴及性腺情况处理。三、术前应予特别考虑的一些问题1、重型尿道下裂应作的检查对重型尿道下裂，不论性腺位置或扪及与否，应作内分泌或性别状态检查。标准化的检查包括：超声检查、生殖道造影、染色体检查、性腺组织学检查、生化和分子生物学检查相关影像学检查：经尿道下裂口逆行造影有助于判断性别畸形；盆腔B超；VCUG（前列腺小囊）内分泌处理：是否需要使用刺激或补充性的内分泌制剂制剂选择及用药途径、剂量、疗程：HCG、睾酮及二氢睾酮、LHRH2、术前对病变的评估是恰当选择术式的基础龟头大小及槽沟深度、宽度，尿道口有无狭窄，远段尿道发育情况，尿道有无狭窄、憩室，弯曲程度，尿道板发育情况，有无阴茎阴囊转位，阴茎皮肤发育情况（包括包皮帽）四、治疗目标外观接近正常，勃起伸直，正位开口，尿流尿线恰当，并发症低手术修复应包括：阴茎伸直，尿道成形，尿道口及龟头成形，阴茎成形以及阴囊成形五、目前对一些问题的认识1、先天性阴茎弯曲与Chordee问题自1842年Mettauer证实腹侧阴茎弯曲（Chordee）为一种海绵体组织纤维性残留物所致。Chordee作弓弦关系影响尿道下裂阴茎腹侧的概念根深蒂固。因此切断尿道板以松解这种弓弦关系已在尿道下裂学中很好建立。目前认为阴茎弯曲更多是由于背、腹侧白膜及海绵体发育不对称，以及皮肤或浅筋膜层附着异常所致。这一观念改变后认为不必切断健康的尿道板来改进弯曲，以致近年来保留尿道板手术增加，并选择性应用了背侧白膜折叠。2、尿道板的解剖，以及为什么要保留尿道板目前的争论是：是否需要将尿道板抬起并切除尿道板深面的纤维性海绵体组织。Mollard&Perovic两者认为此步骤重要，Duckett认为尿道板下的海绵体在提供血运和减少尿瘘方面有作用（5%versus13%）Baskin（2002）：尿道板深面存在广泛血管、腺体、平滑肌及结缔组织支撑，可以解释保留尿道板手术并发症较低。3、对严重型尿道下裂两期修复问题部分作者由于对严重尿道下裂一期修复结果不满意而转向两期手术Samuel（2002）：严重尿道下裂分期手术从住院时间、手术时间、功能、外观及并发症等方面看优于一期手术。Duckett等的经验认为即使相当近侧的尿道口仍有可能取得一长的横（弧）形包皮瓣完成尿道成形（包皮展开如马蹄，可取得较长的包皮内板），没有必要再回到两期手术。应用良好的技术是达到最好结果的关键。我们认为，需要广泛解剖才能矫正弯曲及改善外观的严重尿道下裂宜行分期手术。4、关于双面岛状包皮瓣手术问题保留外板附着于作成管状的内板并转移此双面岛状皮瓣至阴茎腹侧（Duckett1986,Hinnan1991），理论上的优点是将两层联在一起，但导致较高的尿瘘率。原因可能系过量的组织转移而又由同一蒂来支持血运所致。Chen(1993)提出的一种纵行岛状包皮瓣手术，为一种双面皮瓣的变异型，有其优越性。5、是否需要近侧转流的问题70%的北美小儿泌尿外科医师支持用多孔硅管经尿道引流尿液，不必作近侧转流。Arda（2001）比较了尿道内短支架管与多孔管置入膀胱的效果，发现后者并发症发生率较前者为低。我们的经验是，即使长段尿道重建，也可使用多孔硅管经尿道引流，不必作近侧转流。目前一些作者认为，在显微操作下，短段型的下裂修复可以不用支架转流。六、目前值得推荐的手术1、Snodgrass手术(1994)：尿道板纵切、作管成形尿道。该术式易于掌握，适应范围较广，节约皮瓣，并提供优良的功能和外观。现被认为是阴茎干及远段尿道下裂最好的手术方式，也可用于缺少包皮的再手术病人（Hayashi,2001）。2、Koyanagi(1994)：作以尿道口为基底的皮瓣，可以向包皮环状延伸作成包皮瓣，有较广的适应范围。120例病人91%获成功。3、睾丸鞘膜瓣间置覆盖：1986年由Snow提出的一种辅助技术，意图改善尿瘘率。在尿道下裂修复后，从睾丸鞘膜游离出一鞘膜瓣，在皮肤缝合前将鞘膜瓣覆盖成形尿道。Snow认为手术显微镜加鞘膜瓣覆盖将使尿瘘率接近于0。我们的经验是：Buck筋膜及阴囊肉膜也可作瓣覆盖成形尿道。七、研究趋势1、Baskin(2000)：纤维母细胞生长因子10基因（FGF10）的破坏，导致尿道下裂。提出将来研究领域：内分泌干扰因素、间质-上皮相互作用以及阴茎生长的机制可能是解释尿道下裂病因的关键。2、激光焊接（无缝合尿道成形）用于尿道下裂修复（Kirsch等1995临床实验）。激光能用双极管（diode)激光，用37.5%白蛋白混以靛紫（蓝）作焊料，已进入临床应用，结果非常令人鼓舞。3、组织工程技术在尿道重建中的应用取自膀胱粘膜下层的无细胞胶原基质可用于onlay式尿道替代。如需重建管式尿道，则除基质支架外，还应植入扩增的细胞，以达到足够的组织量，成形尿道。尿道下裂修复手术原则与技巧四川大学华西医院小儿外科陈绍基一、概述尿道下裂是泌尿生殖系统常见的先天性畸形，不仅造成排尿和生殖功能的障碍，而且影响病人心理发育，给患者及其家庭带来巨大的压力。手术治疗是矫治此病唯一有效的手段，但术式繁多、手术难度较大。有众多的外科手术方式用于矫正尿道下裂，虽然不同的医师偏好不同的方法，但没有一种尿道下裂修复技术适于所有病例。而且，即使对于经验丰富的专科医师，尿道下裂仍伴随有一定数量的并发症。本节对尿道下裂手术修复的原则和技巧作一些简要的介绍。（一）手术最终目标尿道下裂修复手术的最终目标是：外形满意的阴茎、正位开口、纠正弯曲畸形、尿流尿线恰当、并发症少。（二）成功修复的关键成功修复尿道下裂的关键在于术者要具备尿道下裂修复方面的综合知识、选择应用血供良好的组织、轻柔的微创操作技术、以及无张力的尿道重建与吻合。（三）手术适应证和术式选择除少数轻型、对外观和功能影响不大者外，尿道下裂均需手术矫正。对于轻型、尿道口位置靠前（阴茎头型、冠状沟型及阴茎远段型）且尿道板发育较好、无下曲者，可选择MAGPI（尿道口前移阴茎头成形术）或Mathieu手术，尿道板发育好且不伴严重弯曲者可考虑onlay式或Snodgrass手术。onlay式双面瓣可用于阴茎腹侧外层覆盖皮肤缺乏的病例。对尿道板发育不良或合并严重弯曲需要切除纤维血管组织的，可以选择横行或纵行岛状包皮瓣。二、手术一般原则虽然修复方式的选择可基于外科医生的经验与偏好，但一般原则是一致的。在选择手术方式时应注意几个因素包括尿道口位置、有无狭窄、阴茎头大小、槽沟情况、有无阴茎弯曲、远段尿道发育情况、病人包皮及尿道板发育情况、覆盖阴茎腹侧的皮肤质量等，而不要单纯地以尿道口距龟头的距离来判断病情的轻重。对下裂的处理应在总原则的基础上采取个性化、特殊性原则和对局部情况作充分判断。不论何种手术方式，均需遵循以下技术操作基本原则：1．皮肤切口宜用精细小手术刀片。用细小皮肤镊及虹膜剪进行轻柔组织操作。2．缝合材料用6/0可吸收无创缝合线如Dexon或Vicryl，皮肤可用6/0肠线或5/0rapidVicryl。3．术中应经常保持组织润湿，可用抗生素（庆大霉素）生理盐水湿纱布或间断局部冲洗。4．电凝止血应作到定位精确、范围局限、用时短暂。手术期间可间断应用弹性止血带（30分钟左右）以保持术野清晰，减少解剖时出血。松开后仔细电凝止血。但无血的尿道下裂手术的关键是正确的解剖平面。5．在重建尿道前应作阴茎人工勃起试验，以确定阴茎已伸直且限制性的纤维束组织已完全切除。6．重建尿道应避免应用带毛发的皮肤以免造成尿道内毛发生长。应尽量选择保留尿道板及带血管蒂的包括包皮的阴茎全厚皮肤、筋膜瓣，必要时才考虑膀胱及颊粘膜瓣。7．成形尿道时必须要考虑新尿道的宽度应与近侧尿道一致，以减少狭窄可能。成形新尿道皮瓣应有血供良好的蒂、血供良好的筋膜层及皮肤覆盖，以保证成形新尿道愈合良好。8．吻合应达到有海绵体组织的尿道而不是薄而透明缺乏海绵体的组织。吻合口呈匙形，避免呈圆形。9．尿道成形采用连续皮内或全层内翻、严密缝合，缝合缘外翻可增加尿道周围反应，有潜在发生尿渗漏、尿瘘或憩室（假性）的可能性。10．成形尿道之缝合缘应尽可能对向阴茎干。尽可能利用背侧皮下筋膜瓣包绕覆盖新尿道。鞘膜瓣亦可以同样方式附加覆盖，特别对游离移植瓣尿道或带血管蒂包皮瓣，上述方式提供了非重叠缝合缘的附加尿道覆盖。11．在缝合覆盖阴茎腹侧各层时应避免缝合的张力。必要时应适当游离邻近组织。缝合应避免作各层间缝合缘相对应的缝合。皮肤缝合可用6/0肠线进行。避免因术后水肿造成的切割。平行褥式缝合有助于皮肤对合。12．尿液引流方式——绝大多数病例可采用多侧孔硅胶管经尿道引流尿液兼作支架管，不作近侧转流。少数长段修复病例可加作耻骨上穿刺与转流。13．包扎可用多层纱布环形适当加压包扎，内层可用抗生素纱布。三、常用术式操作要点、难点及对策（一）Snodgrass手术（TIP尿道下裂修复术）修复尿道下裂多用于中短段病例，是依靠在尿道板中线的松解切口以加宽尿道板作尿道成形而不另加皮瓣。切口应从下裂尿道口内至尿道板末端，并建立一裂隙状的新尿道口。1、用虹膜剪或精细小手术刀片切开上皮层及结缔组织层至贴近海绵体表面。平坦的尿道板在上皮层下有较厚的结缔组织层，而有较深槽沟的尿道板其海绵体表面结缔组织层较薄，注意避免切开海绵体，特别在尿道板末端小心避免切口进入阴茎头海绵体。2、尿道板切开深度不够（未达海绵体浅面）将影响成形新尿道及尿道口的直径。3、如有出血可用1：1000肾上腺素滴入伤口或轻柔压迫止血。4、在成形尿道板远侧段时不要达到末端，达到阴茎头尿道板中份以形成一椭圆形偏大的尿道口而不是环形尿道口。5、对有明显弯曲需要切断尿道板才能伸直的不宜选用此术式。（二）MAGPI手术。其指征的选择是很关键的。文献提供的证据表明选择的重要性，因为部分或完全的尿道口退缩率可达15-22%。MAGPI最好用于尿道口在阴茎头范围内的病例。也有人用于冠状沟型，但此术式依赖于尿道口的移动性以达到满意的结果，应仔细检查有无远端尿道发育不良、有无非皮肤性弯曲、尿道口旁的皮肤是否能移动从尿道分开并抬起，否则难以在低张力状态下达到满意前移。因此要将冠状沟型的尿道拖至阴茎头远侧而无推进张力是困难的。这些病人尿道口仍在其术前位置，手术效果仅是象作了包皮环切术。1、阴茎头成形可分两层缝合：海绵体层、阴茎头表皮层，同时增加尿道口腹侧缘的缝合固定以减少阴茎头裂开的可能。2、除单纯在尿道口远侧阴茎头槽沟作纵行中线切口外，有时可楔形切除尿道口远侧增厚的组织以利于改善尿道口背侧前移。在尿道口前移时可发生阴茎头“狗耳”现象，可予以切除，以保持锥形外观。（三）Onlay式、横行或纵行带蒂岛状包皮瓣尿道下裂修复有一些共同的技术原则：1、置入F8-10号多侧孔硅胶管后，估计近侧尿道之管径及有无远段尿道发育不良。2、作环行切口，保留一定宽度的粘膜环（约0.5cm左右）。3、背侧在白膜浅面游离至近侧阴茎根部，在进行阴茎腹侧解剖时因皮肤与海绵体粘连，在海绵体表面游离皮肤时宜从层面较清楚的侧方向内侧解剖，以避免引起海绵体出血。在尿道板解剖时应保持与尿道板平行。4、完成阴茎皮肤脱套解剖后应作人工勃起试验检查有无残留弯曲。5、依据尿道缺损的长度，测量裁剪预备带蒂岛状包皮瓣，宽度应考虑与近侧尿道的一致性。Onlay式手术应注意与保留尿道板宽度的一致性，成形尿道冗长、过宽均可能因成角或尿道扩张而产生梗阻因素。6、包皮瓣的血运来自阴茎浅动脉及其伴行静脉（来自阴部外动脉）。在阴茎中段近侧行于11点至1点间Buck筋膜浅面，并逐渐呈扇形分支向远侧，范围在10点至2点之间。在解剖游离带蒂岛状包皮瓣时，仅切开皮肤层后，应在贴近皮肤的浅筋膜层中进行并保持解剖与蒂部平行。对横行岛状包皮瓣要求游离带血管蒂部偏长以便于从阴茎侧方将包皮瓣转向阴茎腹侧而无张力并尽可能将成形尿道缝合缘对向海绵体腹侧，丰富松弛的蒂组织也可以覆盖成形尿道。对纵行带蒂岛状包皮瓣，游离蒂部足够长度以达到能作出松大满意的钮扣孔，并将皮瓣转向腹侧无张力，成形尿道缝合缘自然对向阴茎海绵体腹侧，蒂部可覆盖成形尿道两侧及吻合口。7、阴茎头重建时要达到满意锥形外观，而又不至引起梗阻因素的关键是应进行阴茎头三角翼瓣的充分层面解剖。在放置入成形尿道远侧段后作两层缝合时应无张力。若深层缝合后有张力，有引起狭窄可能时，可以作单层缝合。8、对于弯曲矫正后尿道缺损较长的重型尿道下裂，可采用Duplay式手术加横行带蒂岛状包皮瓣或纵行带蒂岛状包皮瓣作尿道重建。或采用以尿道口旁“U”形阴茎皮瓣延伸至背侧包皮瓣重建尿道的Koyanagi手术。9、虽然我们强调选择尿道下裂的一期修复手术，但对于需要广泛解剖才能解决弯曲畸开、改善阴茎阴囊转位，以及阴茎发育不良且伴弯曲的病例仍宜考虑分期手术。四、残废性尿道下裂经历多次不成功的尿道下裂修复伴以显著的阴茎畸形及功能影响。此类病例代表了最为复杂的尿道下裂修复并发症。因为需要在广泛的瘢痕和活力差的组织中进行再次手术。一般原则：1、不要在前次失败术后6月内手术。应考虑水肿炎性反应是否消失、局部瘢痕软化、血运改善情况。2、必要的放射学检查及探条检查。逆行尿道造影、VCUG3、检查局部可用组织情况，以确定是否有足够修复组织存在，是否需要生殖器外组织移植，可能修复的机会及影响。尿道修复：1、邻近或局部组织皮瓣2、局部或生殖道外组织游离移植瓣尿道下裂术后并发症的处理四川大学华西医院小儿外科王明和尿道下裂是小儿泌尿系统最常见的一种先天性畸形，自1837年Dieffenbach首先行手术矫治尿道下裂以来，至今手术术式已达300余种，然而至今尚无一种十分满意的手术方法。尿道下裂矫治不令人满意的原因是术后并发症较多，常见并发症为尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室包皮瓣坏死、残余下曲、阴茎外观不满意等。一、尿道皮肤瘘是最常见的并发症，发生率在15%~30%之间，即使术者技术熟练，其发生率也在5%~10%左右。（一）原因感染；血供障碍；远端尿道梗阻；缝合技术不当；缝合或吻合时有张力致伤口裂开；包皮菲薄、易裂开；覆盖层次薄弱等。（二）预防1、感染的预防（1）术前充分准备：术前三天清洗外阴，必要时用复合碘剂消毒处理。（2）术中严格消毒，二次消毒，避免术中污染，使用多孔硅胶管引流尿道腔内分泌物。（3）使用有效抗生素。（4）加强术后护理：保持引流管通畅；保持敷料清洁、干燥；使用解痉镇静药物；保留尿管不通畅时可行穿刺造瘘转流。2、避免血供障碍熟悉包皮血供，采用显微手术技术，避免损伤重要血管；操作轻柔；带蒂包皮瓣不作过多游离；包皮游离时解剖层次正确；包皮瓣及蒂有足够厚离；必要时用透视法观察包皮血管，避免损伤血供。3、防止尿道狭窄梗阻保护成形尿道包皮瓣血供，避免挛缩产生梗阻；斜形吻合；缝合准确平整；尽可能保留包皮板，减少环形吻合机会。4、防止缝合技术不当采用可吸收无损伤线缝合，Dexon线内翻缝合，针距0.2cm，边距0.1cm；严密缝合，避免尿漏；缝合缘对合准确不能外翻。5、避免缝合或吻合张力包皮宽窄适当；无张力缝合。（三）表现成形尿道敷料污染；成形尿道裂开；局部有分泌物；拔除尿管后阴茎腹侧多处排尿；术后1月或3月尿瘘，多系远端梗阻所致。（四）转归1、尿瘘约1/3可自愈，一般可在1~3月愈合。2、条件：（1）瘘口小，远端无梗阻，尿道外口排尿量占2/3以上，可能自愈。（2）瘘口大，成形尿道口无尿排出，多不能自愈。（五）治疗1、时机术后半年以后；局部条件好2、方法确定瘘孔数量、大小、位置，设计修补方式；远端尿道狭窄作相应处理；多数小瘘可变为一大瘘修补；无法修补可考虑尿道成形；采用显微技术修补，缝闭瘘孔，外加包皮瓣覆盖；推进包皮瓣；双乳皮瓣；抗感染治疗。二、尿道狭窄一般报告尿道下裂术后尿道狭窄发生率为10%~20%，膀胱粘膜、游离皮肤成形尿道者可达36%~100%。（一）阴茎头段尿道狭窄、吻合口狭窄及成形尿道狭窄1、阴茎头段尿道狭窄原因：感染；血运障碍；隧道太细小；劈开龟头缝合不当；损伤过大。处理：扩张，无效者则切开狭窄尿道，6月后成形。2、吻合口狭窄原因：非斜形吻合；吻合时未切除发育不良尿道；吻合口扭转、内翻过多；吻合时操作粗糙；吻合口不平整。处理：扩张，坚持半年，无效者，局部造瘘6月后再补瘘；狭窄段尿道成形。3、成形尿道狭窄原因：成形尿道缺血坏死、挛缩、扭曲、皱褶形成。处理：一般扩张无效，6月后行尿道再次成形。（二）预防尿道狭窄与手术术式有明显关系，目前倾向于保留尿道板的尿道成形术，避免环形吻合可明显降低狭窄的发生。采用Mathieu,MAGPI,onlay岛状瓣，Snodgrass等方法。三、尿道憩室（一）表现排尿不畅；阴茎腹侧包块；挤压包块有尿自尿道口溢出。（二）原因尿道远端狭窄；裁剪时成形尿道包皮瓣过宽；尿道周围覆盖层次薄弱；（三）处理小憩室可扩张尿道；憩室切除成形；处理尿道远端梗阻。四、皮瓣坏死（一）部位成形尿道坏死；覆盖包皮坏死。（二）原因损伤包皮重要血供；包皮缝合时张力过大；有缩窄环存在。（三）处理在正确平面解剖；采用显微技术避免损伤血供；带蒂包皮瓣游离适度；操作轻柔；缝合时不能有张力。五、残余下曲（一）原因未充分切除纤维索；海绵体不对称。（二）处理充分矫正下曲，纤维索彻底切除；背侧白膜折叠；腹侧补片；人工勃起准确判断。阴茎弯曲畸形四川大学华西医院小儿外科唐耘熳先天性阴茎弯曲畸形常伴发于尿道下裂，但也可发生在尿道正位开口者，称为单纯性阴茎弯曲畸形，约占弯曲畸形病例的4-10%。阴茎可向腹侧（下曲）、背侧（上曲）及侧方弯曲，其中主要病例为下曲。一、病因Young（1937）提出阴茎弯曲系由先天性短尿道所致，行尿道板横切可予矫正。Devine等（1973）则认为弯曲的原因是尿道周围筋膜组织发育异常所致，真正需要切断尿道板的情况很少。近年来，更多医师认识到，海绵体不对称也是造成阴茎弯曲的重要原因之一。早前所认为阴茎弯曲主要系尿道发育异常所致的观点受到广泛质疑。解剖学和胚胎学研究发现，在正常男性胚胎发育过程中，阴茎早期呈弯曲（下曲）状态，在妊娠16周左右伸直，如该过程受到影响，则弯曲可能固定下来，表现为生后阴茎弯曲畸形。该异常过程可能涉及一些性激素、生长因子及性激素受体异常。二、分型目前按弯曲病因将单纯性阴茎弯曲分为四型：1、皮肤性弯曲。如阴茎脱套分离后行人工勃起，阴茎已伸直，则为皮肤性弯曲。此型弯曲程度最轻，矫正效果满意。2、筋膜性弯曲。如脱套后行人工勃起仍有弯曲，尿道周围存在致密纤维性组织，切除后阴茎伸直，则为筋膜性，系Buck筋膜和肉膜发育异常、纤维挛缩所致。此型的治疗需充分切除尿道周围纤维组织。3、海绵体不对称性弯曲。尿道海绵体和尿道长度正常，海绵体背腹侧或两侧长度不对称导致弯曲。此型中重型病例处理较困难，术后并发症也较多。4、尿道性弯曲。尿道短，呈纤维性尿道，或呈菲薄的粘膜性尿道，导致阴茎弯曲。对此型弯曲应按尿道下裂处理，需切除发育不良的尿道并予重建，如尿道结构较好，可切断后重建短缺部分尿道。在四型中，由尿道发育不良所引起者较少，在单纯性阴茎弯曲病例中不足10%，前三型所占比例相近。按弯曲严重程度分类：在勃起状态下测量阴茎弯曲角度。1、轻型：弯曲小于30度。2、中型：弯曲在30-45度间。3、重型：弯曲大于45度。多数医师认为大于30度的弯曲需积极手术矫治。三、诊断阴茎弯曲通过视诊多可诊断，但弯曲程度及原因往往需在术中才能明确。术前应观察阴茎勃起时情况，同时应用尿管或尿道探条检查尿道有无发育不良，以及腹侧阴茎皮肤与尿道关系等。四、治疗先天性阴茎弯曲多数不会随患者身体发育而明显改善，并且在青春期后由于性激素影响及出现性活动等原因，出现明显症状，如痛性勃起、不能完成性生活等，从而需要手术矫治。（一）手术指征：1、弯曲超过30度；2、伴有明显症状，如痛性勃起、不能完成性生活等；3、患者精神心理要求；（二）手术程序术中应在作阴茎袖套状游离后行人工勃起试验（海绵体内注射罂粟碱、前列腺素E1或生理盐水诱发），这是对临床类型进一步评估重要的一步。根据情况，有时需要多次人工勃起方能准确判断阴茎弯曲类型并作相应处理。如阴茎皮肤袖套状游离至阴茎阴囊交界区近侧后，勃起试验示弯曲已矫正，应视为皮肤性弯曲。若仍有轻度残留弯曲，应完全切除松解尿道周围纤维组织，以观察是否属于第二类型。若再次人工勃起仍有持久弯曲畸形而又与尿道长度或发育不良无关，则应按阴茎海绵体、白膜发育不相称处理。阴茎弯曲的矫治手术可能在阴茎背侧或腹侧进行，应根据阴茎发育情况、弯曲严重程度而确定矫正部位及使用方法。对于严重弯曲，特别是考虑有短尿道者，常需同期尿道重建方获成功。（三）手术方式：1、Nesbit手术应用较为广泛。用于海绵体不对称（背侧长于腹侧）病例。早期术式仅作弯曲顶点背侧折叠缝合而不要求切开或切除白膜组织，因出现短期复发病例，其改良术式要求在弯曲顶点白膜作横切纵缝或作楔形切除后缝合。2、白膜折叠（TAP）应用较广泛，主要用于海绵体不对称的婴幼儿和少年病例。术中明确弯曲系由海绵体不对称所致后，于弯曲顶点背侧中线旁（2点和10点）分离并提起Buck筋膜以避免操作神经血管束，在两侧白膜上分别作两个平行横切口（长约8mm，相距4-6mm），将四条切缘中前、后两边缘缝合（包埋白膜条并埋结在内）。3、背侧中线折叠为新近开展的术式。促成该术式应用的原因主要有三点：（1）近期对阴茎的解剖研究发现，神经在白膜表面呈网状分散分布于1点和5点及7点和11点之间，12点处即背侧中线处为无神经区，并且该处白膜厚度最大，适宜行白膜折叠；（2）临床经验表明，在中线两侧分离和提起Buck筋膜时，完全不损伤神经几乎不可能；（3）中线旁白膜折叠手术远期随访病例中出现较高比例ED。在海绵体背侧12点区阴茎背深静脉两旁作平行纵行缝线，如弯曲段较长，或较粗大的发育后阴茎，可作多点缝线折叠。该术式对大多数非皮肤-筋膜性的阴茎弯曲能予以矫正。4、海绵体旋转常用于伴有尿道下裂的重型弯曲病例。游离尿道板后于腹侧中线纵行切开海绵体白膜，于背侧Buck筋膜下（神经血管束下）在海绵体两侧缝合，合海绵体向背侧旋转以矫正下曲。5、阴茎拆分在尿道上裂的治疗中，近年较多应用阴茎拆分的方法，一些医师也将此方法应用于伴有尿道下裂的重型下曲病例，据报告，在精细操作下完全拆分阴茎海绵体后，约2/3病例海绵体得到充分伸直，另1/3弯曲明显减轻（仅需另作简单的弯曲直接矫正操作）。该术式手术范围大，易于损伤阴茎的神经血管，对术者的要求较高，推广较为困难。6、海绵体补片白膜折叠手术伴有一定程度的阴茎短缩，故而对于重型弯曲而阴茎较短的病例，较多医师认为应作海绵体补片以保留足够的阴茎长度。本术式主要用于重型阴茎弯曲病例（常为伴有尿道下裂者）。常用的移植片包括白膜片（取凸侧白膜移植于凹侧）、真皮片、鞘膜片、静脉片、硬膜片、人工合成材料片等，近年来由于组织工程技术发展，小肠粘膜下层等组织工程材料被认为是很有应用前景的材料。7、其他术式五、手术并发症主要为残留弯曲，重型弯曲术后残留弯曲发生率相对较高。残留弯曲发生原因往往与术者对弯曲原因和程度判断不准确有关，按前述手术程序仔细考察弯曲的原因、选用相应手术矫治，并适时应用人工勃起试验了解弯曲矫正情况，常能避免该类情况发生。如发生明显的残留弯曲并有明显功能障碍，可再次手术矫正，手术方式与初治病例的处理相似。尿道皮肤瘘也可能发生于阴茎弯曲术后，与同时进行的尿道重建有关。有时，手术医师未认识到弯曲系由尿道发育不良所致，未进行尿道重建，也是阴茎弯曲矫正术后发生尿瘘的重要原因之一。对该类情况的处理与按尿道下裂术后尿瘘的处理相似。多数阴茎弯曲病例术后功能良好，少数可出现勃起障碍。一般认为术后勃起障碍可能与神经损伤、海绵体内血栓形成等有关，部分病例与心理因素有关。

高明

78例原发性皮肤恶性黑色素瘤临床及病理回顾性分析

78例原发性皮肤恶性黑色素瘤患者的回顾性临床病理分析北部战区总医院皮肤科张士发前言恶性黑色素瘤（MalignantMelanoma，MM）为黑素细胞来源肿瘤，好发于皮肤，亦可来源于口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、生殖道的粘膜、眼睛的虹膜、脉络膜等其它部位，一般而言，黏膜MM往往与侵袭性浸润和预后差相关。按照传统的临床病理分型方法，原发性皮肤MM（CutaneousMalignantMelanoma，CMM）主要分为4个亚型：恶性雀斑样黑色素瘤（起源于原有的恶性雀斑样痣），浅表扩散性恶性黑色素瘤，肢端恶性黑色素瘤和结节性恶性黑色素瘤[1]。MM可由先天性获获得性良性黑素细胞痣或不典型性痣恶变，也可以自发生成，其它罕见情况包括细胞性蓝痣或其它皮肤树突状细胞吞噬小节演变而成。一般而言，良性获得性黑素细胞痣发生恶变的可能性极小，但至少有35%的结节性黑素瘤和浅表扩散性黑素瘤的发生与黑素细胞痣（包括发育不良痣、clark不典型痣等）有关[2]。在亚洲人和其它有色人种中，原发性皮肤MM以肢端型恶性黑色素瘤为主要类型，皮损好发于手指或足趾（特别是甲下）以及足底等承重部位；而浅肤色人中以则以背部，男性胸腹部和女性腿部等部位多见。原发性皮肤MM的发生和多种因素相关。流行病学研究表明，除了遗传和种族因素，大量紫外线暴露损伤及创伤刺激被公认为诱发皮肤恶性黑色素瘤的重要原因。CMM发病时间长，早期临床症状并不典型，常易与“色素痣”、“寻常疣”及创伤后色素沉着相混淆，临床可使用“ABCDE法”则来进行早期诊断，即Asymmetry非对称；Borderirregularity边缘不规则；ColorVariation颜色改变；Diameter直径大；Elevation隆起。早期皮肤黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶，破溃，及区域淋巴结转移，移行转移和远处转移。常见的远处转移部位包括远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝脏、骨等部位。发生于非内脏部位的远处转移（如皮肤、皮下组织，远处淋巴结等）患者生存时间要高于内脏部位（骨、肝脏），脑和骨部位的转移生存期亦短，预后差。CMM主要靠临床表现和病理检查进行诊断，体格检查、淋巴结活检及影像学检查则有利于确认侵犯范围及评估疾病的分期。手术切除是目前治疗CMM的主要治疗手段，早期黑素瘤（Ⅰ、Ⅱ期）在活检确诊后应尽快行原发灶的扩大切除术。对于Ⅲ期病变，我们仍主张积极的外科治疗及区域淋巴结清扫，同时辅以免疫治疗及其他综合治疗。Ⅳ期黑素瘤患以内科系统治疗为主，手术治疗的目的主要是控制疾病进展和提高生活质量。总的来说，皮肤MM对放化疗并不敏感，预后差，死亡率高。本文回顾性分析了沈阳军区总医院2000年1月至2014年1月收治的CMM患者共78例，并复习相关文献，对其流行病学特征、发病因素、临床表现、诊断、临床分期、治疗和预后等方面加以分析，为临床诊断与治疗提供一定的帮助。资料与方法1. 研究对象收集2000年1月至2014年1月沈阳军区总医院门诊及病房收治的经组织病理证实的238例，将其中又经免疫组化证实的CMM患者共137例纳入研究对象。1.1入选标准（1）组织病理检查经本院或外院会诊诊断明确；（2）临床及病理资料完整。1.2排除标准（1）眼眶、口腔、鼻腔、肛门、直肠和阴道等部位的黏膜恶性黑色素瘤；（2）复发或转移部位的恶性黑色素瘤；（3）治疗后3个月内无随访资料；（4）复发前治疗情况不明。共137位患者经病理诊断为恶性黑色素瘤，根据上述入选标准和排除标准，最终78例皮肤恶性黑色素瘤纳入本研究。2. 病理检测与观察本组标本均为经病理及免疫组织化学确诊为原发性皮肤恶性黑色素瘤，标本均经10%甲醛固定，常规石蜡包埋，制成3～5μm切片，行HE常规染色染色或免疫组化染色。显微镜下观察其形态结果、组织类型、分化程度、浸润深度等。3. 黑素瘤分级和分期恶性黑色素瘤的侵袭程度可通过肿瘤细胞的皮肤浸润深度进行判断，即Clark分级：Ⅰ级为原位黑素瘤，即所有的肿瘤均位于基底膜以上的表皮内；Ⅱ级瘤细胞侵入真皮乳头浅层及附件周围，单个分布或少数聚集成巢，而未侵出真皮乳头层；Ⅲ级肿瘤细胞侵出真皮乳头层，直到真皮乳头与网状层分界处，常呈扩大结节状；Ⅳ级为肿瘤明显侵入真皮网状层；Ⅴ级肿瘤累及皮下组织，肿瘤细胞侵入皮下脂肪层。目前CMM通用的分期方法为AJCC（AmericanJointCommitteeonCancerStaging，美国癌症分期联合委员会）第七版分期系统（TNM分期）[3]，该分期法主要根据肿瘤厚度、核分裂数、有无溃疡、淋巴结转移状态和个数、及是否存在远处转移将黑色素瘤分为I-IV期，（详见附录）。该法亦被中国黑色素瘤诊治指南（2013版）所推荐使用，具体参见附录二。4. 治疗方法根据患者年龄、一般身体状况、病变部位、病灶大小、深度及侵犯范围来决定。治疗方式主要包括手术治疗和手术治疗+免疫治疗（干扰素α-2b治疗）。部分手术患者根据病情行化疗或靶向药物联合化疗。5. 资料收集及整理回顾性分析相关患者的临床病理记录及随访资料，总结其临床病理特点，治疗经过及疾病的预后和转归。结果1. 临床资料1.1一般情况：本组患者78例，其中男35例，女43例，男女比例约为1:1.23；年龄15～90岁，平均（56.5±10.4）岁。1.2病程：病程10天～60年，平均（6.5±2.1）年。1.3诱因：8例患者有外伤及感染史，12例患者于色素痣或外伤部位行不恰当处理或机械化学刺激导致皮损破溃不愈，34例无明显诱因出现黑斑或结节破溃皮损，部分患者病例资料记录欠详。1.4部位：皮损发生部位为肢端59例，其中甲下21例，手臂部3例，腿部2例，面部2例，头部2例，颈部1例，躯干部9例（其中肩部2例，胸部3例，背部2例，腹部1例，腰部1例）。14例色素痣恶变患者中，1例位于背部，13例位于肢端，其中起源于甲母痣7例。1.5皮损类型：临床表现为颜色不均匀色素斑，呈棕褐色至黑色或者灰色，边界不规则。大部分肿瘤呈外生性生长，在色斑基础上隆起形成斑块或结节，外观可呈结节状、乳头状、菜花状和息肉状，质地柔软或中等硬度。肿物缓慢增大或在接受刺激后迅速增大，部分伴有溃疡及坏死（35例），其上可见血痂或血性及淡黄色渗出物。甲下黑素瘤患者可表现为指（趾）甲及甲缘发黑，指（趾）甲脱落及溃疡、渗出、甲床萎缩、甲下组织增生。病灶大小不等，最小皮损面积约为0.3cm×0.4cm，最大可达6cm×6cm，其中≤3cm及>3cm为56例和15例，7例患者病灶大小数据缺失。1.6皮损数量：病灶单发者69例，散发者9例（8例患者初诊时两个部位同时可见皮损，1例患者初诊时三个不同部位可见皮损），7例患者病灶周围可见卫星现象。1.7症状：所有出现破溃的皮损部位均有轻度到中度的疼痛或瘙痒症状；未破溃皮损除少数患者偶觉轻微瘙痒外，其余无自觉症状。1.8系统检查：7例初诊患者体检查体时发现局部浅表淋巴结肿大（其中腋窝3例，腹股沟2例，肘部1例，腘窝2例），7例患者均行淋巴结活检术，除一例患者考虑其腋下淋巴结肿大由其它原因引起，其它6例均经病理证实为肿瘤淋巴结转移。7例初诊患者体检查体时发现局部浅表淋巴结肿大（其中腋窝3例，腹股沟1例，肘部1例，腘窝2例），其中1例活检阴性；经前哨淋巴结活检阳性患者共14例。4例经影像学及病理活检证实有远处转移（2例皮下软组织转移，1例肺转移，1例远处淋巴结转移）。2. 病理资料2.1普通病理检查：镜下主要以上皮样细胞、梭形细胞、痣样细胞瘤三种细胞形态为主，几种细胞常混合存在，部分切片可见瘤巨细胞：上皮样细胞型35例，细胞呈圆形、椭圆形或棒状，胞体大而胞质丰富，胞核呈多囊泡状，核仁明显，嗜酸性（见图1）；梭形细胞型14例，主要表现为胞体狭长呈梭形，核大呈卵圆形，胞浆嗜酸，核仁较明显，多呈束状排列（见图2）；小痣样细胞型11例，瘤细胞胞浆少，核圆而染色较深，似小痣样细胞或淋巴细胞样细胞，核仁不清或仅见小核仁，瘤细胞一般较分化差，可聚集成巢状或弥漫排列（见图3）；混合型18例，可同时见到三种细胞类型，但主要以上皮样细胞及梭形细胞混合为主，肿瘤细胞一般呈巢状分布（见图4）。4例切片可见多核瘤巨细胞。78例研究对象中，恶性雀斑样黑色素瘤共1例，浅表扩散性恶性黑色素瘤共10例，肢端恶性黑色素瘤59例和结节性恶性黑色素瘤7例，罕见病例无色素性黑色素瘤1例（见图5-8）。2.2免疫组化检查：24例标本进行了免疫组化。其中，S-100阳性患者23例（阳性率95.83%），HMB-45阳性22例（阳性率91.67%）；Vimentin阳性17例（阳性率70.83%）。2.3病理分级与分期：结合患者术后皮损浸润深度，纳入研究的78例研究对象中ClarkⅠ级（原位）20例，Ⅱ级9例，Ⅲ级24例，Ⅳ级21例，Ⅴ级4例；按照中国黑色素瘤诊治指南（2013版）及AJCC第七版分期（见附录），本组Ⅰ期患者13例，Ⅱ期患者30例，Ⅲ期患者11例，Ⅳ期4例。3. 治疗方法全组78例病例中，除3例患者因年老体弱、皮损面积过大且病灶出现明显转移而仅做活检，未予以手术切除，余75例患者均行原发灶手术扩大切除。32例甲下及肢端患者行病变指（趾）超关节截肢术（跖趾关节或指间关节），5例在骨科大夫会诊下行序列截肢术（截除平面在跗跖关节或腕掌关节），6例足底负重区皮损患者行皮瓣转位修复法，7例非负重区皮损患者行游离皮瓣移植术。术后29例进行了生物免疫治疗（干扰素α-2b）。9例患者转入肿瘤科进行联合化疗，2例患者行生物靶向治疗（贝伐珠单抗）联合化疗。4. 治疗结果及随访截止2013年1月对本组78例病人及家属随访结果显示：其中有19例患者超过12个月后失访（失访原因为部分患者及家属不配合或联系方式发生更改）。在余下59例随访患者中，13例原位CMM患者目前全部存活；Ⅰ期患者9例，1例因肺癌死亡，8例存活，定期复查者1人（未发现复发或转移）；Ⅱ期患者23例，死亡7例，除1例因年龄较大自然死亡，余6例死于本病（术后生存时间分别为23月，36+月，38+月，64月，70+月和84个月），定期复查6人（区域复发者2例，远处皮肤复发者1例，未复发者3例）；Ⅲ期患者10例，死亡8例（术后生存时间12个月～36个月者5例，36～60个月2者，超过60个月者1例），定期复查者2例，目前无复发；Ⅳ期4例，均在1年内死亡。部分临床病理特点及诊疗情况详见表1。表1.78例CMM患者临床病理资料病例特征例数构成比年龄 ≤60岁＞60岁 4830 61.54%38.46%性别男女 3543 44.87%55.13%肿瘤部位肢端手臂腿部面部头颈躯干部 5932239 75.64%3.85%2.56%2.56%3.85%11.54%数量多病灶单病灶 699 88.46%11.54%大小 ≤3cm＞3cm数据缺失 56157 78.87%21.13%溃疡是否数据缺失 35349 50.72%49.28% 镜下形态上皮样细胞型梭形细胞型痣样细胞型混合细胞型 35141118 44.87%17.95%14.10%23.08%免疫组化结果 S-100HMB-45Vimentin 232217 95.83%91.67%70.83%病理分型恶性雀斑样黑色素瘤浅表扩散性恶性黑色素瘤肢端雀斑样黑色素瘤结节性恶性黑色素瘤无色素性黑色素瘤 1105971 1.28%12.82%75.64%8.98%1.28%Clark分级 ⅠⅡⅢⅣⅤ 20924214 25.64%11.54%30.77%26.92%5.13%初诊时淋巴结转移是否 2553 32.05%67.95%初诊时远处转移是否 474 5.13%94.87%病理分期原位黑色素瘤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期 201330114 25.64%16.67%38.46%14.10%5.13%治疗手术治疗手术治疗+干扰素治疗其他治疗（化疗及靶向药物治疗） 752911 96.15%37.17%14.10% 讨论1. 发病原因原发性皮肤恶性黑色素瘤的发病与遗传、环境、日光照射、外伤和炎症刺激等诸多因素相关。以往的流行病学研究表明，大量紫外线暴露损伤为发生CMM的主要原因。本文纳入研究的78例原发性CMM患者均无特殊家族及遗传史，其中14例患者为肢端色素痣恶变，8例患者有外伤史，12例患者自行于色素痣或外伤部位进行机械或化学刺激（搔抓、刀削、针刺、化学腐蚀剂刺激、激光治疗、按摩器摩擦）；35例患者皮损部位反复破溃感染，提示化学机械刺激及炎症在诱导恶变及促进黑色素瘤生长起到重要作用。本研究中78例患者均未记录既往有强烈日晒或严重晒伤史，但多有较强烈的局部刺激史，与国外的发病诱因不同。2. 皮肤恶性黑色素瘤的病理分型及特点按照传统的临床病理分型方法，原发性皮肤MM主要分为4个亚型：恶性雀斑样黑色素瘤（LMM），浅表扩散性恶性黑色素瘤（SSM），结节性恶性黑色素瘤（NM）和肢端雀斑样黑色素瘤（ALM）。LMM起源于原有的恶性雀斑样痣，主要发生于老年人的慢性光化性皮损部位[4]。本组患者中恶性雀斑样黑色素瘤患者仅1例，发生于86岁男性患者面部，组织病理切片可见棘细胞样瘤细胞，有多个病理性核分裂象及角化不良，可见角珠及明显的弹性组织嗜碱性变性。SSM患者共10例，其中发生于腿部1例，手背部1例，躯干部位6例，头颈部各1例。本型瘤细胞异型性明显，瘤细胞呈Paget样向表皮或皮下不对称扩散，在进入垂直增长期前行早期切除后一般预后良好。NM患者7例，男性5例，女性2例，其中四肢部位3例，躯干部位3例，面部1例。NM皮损以外生性皮损为主，说明其较早进入垂直生长阶段，一般进展快，预后差，本组7例患者均在进展期被诊断（AJCC分期Ⅲ～Ⅳ级），其中3例患者初诊时即发现淋巴结转移。ALM为我国最常见的CMM类型，也是有色人种最常见的病理类型[3]，本组78例研究对象中肢端型黑素瘤共59例，所占比例为75.64%。ALM皮损好发于手指或足趾（尤其是甲下）以及足底等承重部位，早期可表现为色斑或色素痣，当原有色沉发生较快的隆起性改变时，提示肿瘤可能由水平生长期进入垂直生长期，此时皮损可能会出现溃疡甚至出血[6]。本研究17例患者存在外伤、机械化学刺激及误诊误治病史（28.81%），提示其发病可能与创伤及炎症相关。ALM组织病理表现多样，上皮样、梭样或二者混合型细胞形态均可见，通常可伴有大量炎性细胞浸润。发生于甲下的黑素瘤患者共21例，7例SM起源于甲母痣或甲黑线恶变，7例患者在外院被误诊为“慢性甲沟炎”、“感染性肉芽肿”、“甲癣”，并接受过拔甲、抗感染药物、切开引流、清创及激光冷冻治疗，部分患者就诊时已出现甲脱落，感染、甲床破坏或萎缩，说明延误诊断及不恰当的皮损处理可能为甲下黑素瘤（SubungualMelanoma，SM）重要原因之一。提示医务工作者在临床诊疗过程中必须提高警惕，对于甲色素沉着或久治不愈的甲损伤均应考虑到SM的可能，特别是颜色较深或较宽的色素带，必要时可在甲床部分行切除修补术后行病理活检。本组研究对象中比较特殊的为1例无色素性黑色素瘤患者。无色素性黑色素瘤是指临床上缺乏明显色素的黑色素瘤，所有类型的黑色素瘤均可存在无色素的特点。由于此类黑色素瘤不含或仅含少量黑素，肿瘤细胞多形且组织结构复杂，故单纯依靠HE病理染色诊断相对困难，临床常易误诊为未分化癌、恶性淋巴瘤及分化差的肉瘤等其他肿瘤，必须进行免疫组化分析加以鉴别和诊断。该病例表现为头部边界清楚的淡红色浸润性斑块及散在的多个淡红色丘疹结节，部分皮损上覆鳞屑，无渗出糜烂及压痛，既往在外院以“湿疹”治疗未见好转，该病例经组织活检，镜下表现为大量梭形瘤细胞，呈巢状及散在分布，考虑黑色素瘤或其它间质来源结缔组织肿瘤。后该病例经由免疫组化染色可见黑素瘤瘤细胞呈阳性，确诊为“无色素性黑色素瘤”。此外，根据临床特征或组织学表现的不同，特殊类型的黑色素瘤还包括：Spitz痣样黑色素瘤、小细胞黑色素瘤、恶性蓝痣、结缔组织增生性黑色素瘤、梭形黑色素瘤、嗜神经性黑色素瘤、透明细胞肉瘤、动物性黑色素瘤、眼黑色素瘤和黏膜黑色素瘤等。3.皮肤恶性黑色素瘤的诊断和鉴别诊断CMM进展快，早期临床症状并不典型，相当部分患者初诊时肿瘤已发生转移。一旦肿瘤进入进展期，患者的平均生存期明显下降。故早期诊断对于改善预后，提高生存时间具有十分重要的意义。黑色素瘤的诊断包括临床诊断和病理学诊断。早期的CMM皮损需要与良性色素痣鉴别。临床常根据“ABCDE”法则进行判断。正常良性色素痣外观上一般具有形状对称规则、表面平整光滑、边缘整齐、颜色均匀等特点，当出现“Asymmetry”——不对称或不规则形状、“Borderirregularity”——不规则或锯齿状边缘、“ColorVariation”——原有颜色加深或由单一颜色向不均匀的“杂色”改变、“Diameter”——直径增大、“Elevation”——突然变大或隆起等征象时，均应引起临床医生的高度重视。“ABCDE”法则其局限性在于没有考虑到黑素瘤的发展速度，即短时间内（数周或数月内）皮损的显著变化趋势。当早期皮损出现突然扩大、隆起或破溃反复不愈时，应高度怀疑恶性黑色素瘤的发生。CMM的确诊及分期需要进行病理活检。对于疑诊CMM的皮损，应完整切除病灶做组织活检，其切除范围应包括离病灶0.5-1cm的正常皮肤及皮下的脂肪组织，如证实为恶黑，则根据浸润深度再决定是否行补充扩大切除（扩切）。有学者认为对于躯干和四肢部位的局限型病灶可直接行扩切，从而可避免肿瘤的医源性扩散和减少患者治疗费用。然而这种观点在临床诊疗过程中缺乏可实践性，首先在于CMM的临床表现早期并不典型，医务人员无法仅从皮损表现直接做出诊断，而部分晚期CMM患者可能就诊时已经出现局部淋巴结的转移，直接扩切可能改变局部淋巴回流，影响前哨淋巴结活检结果[7]；其次我国CMM以肢端雀斑样黑色素瘤为主要类型，皮损多位于指、趾、甲等肢端部位，本组78例研究对象中肢端型黑素瘤共59例（75.64%），其中甲下黑素瘤共21例，绝大部分肢端部位皮损无法通过直接扩切来达到彻底根除目的，所以临床实践中我们并不主张活检与扩切同时进行，而是应该在完整切除原发皮损后，根据活检结果和皮损深度进行“二次手术”的补充扩切，这与McKenna等[8]的研究相一致。刮取活检与钻取活检可能会造成肿瘤细胞的垂直生长，且不利于观察病变范围，因此不建议作为常规取材方法。部分CMM的确诊需要进行免疫组化检査。常用免疫标记物主要包括S-100、HMB-45、Melan-A蛋白等。S-100蛋白是一种可溶性酸性蛋白，免疫组化标记定位于胞核和（或）胞质，敏感性高，最常用于黑色素瘤及神经源性肿瘤。本组24例免疫组化检查患者中S-100阳性者23例（阳性率95.83%）。HMB45特异性较高，在原发性或转移性黑素瘤中阳性率可达90%以上（本研究阳性率为91.67%），其免疫标记有助于黑色素瘤、尤其是无色素性黑色素瘤的确诊和鉴别诊断，对于神经样分化及促纤维增生性黑色素瘤的判断亦有帮助。Melan-A蛋白被称为Tcell-1识别的黑色素瘤抗原，免疫组化阳性定位于胞质，本组阳性率为70.83%。此外通过对角蛋白CK、波形蛋白（Vimentin）等标记物的应用，可达到同其他恶性肿瘤相鉴别的目的。免疫组化检查在CMM的确诊和鉴别诊断中有着非常重要的作用，寻找高灵敏度和特异度的免疫标记物将有利于提高CMM的临床诊断水平，改善MM预后，也是我们今后所要研究的方向之一。按照AJCC分期标准，检测血清中乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）水平有助于判断有无远处转移，Essner等[9]等通过研究也认为，CMM的预后与LDH水平相关。由于早期黑素瘤患者多以门诊治疗及随访为主，缺失资料较多，故无法对该指标进行完整统计，提示我们在今后的病理记录及随访中应注意资料的完整性。CMM在临床上需与良性色素痣、硬化性血管瘤、脂溢性角化病、寻常疣、甲下陈旧性血肿等局灶性病变相鉴别，当肿物病灶伴有破溃、出血、糜烂等情况发生时还应和基底细胞癌、甲沟炎、普通感染相鉴别。组织病理上应注意区别增生活跃的交界痣，当梭形细胞为主要表现形态的皮损在病理上应与梭形细胞来源的其他结缔组织肿瘤相鉴别，必要时应结合免疫组化结果加以判断。4. 疾病分期与预后肿瘤的分期是临床医师制定治疗方案和判断患者预后的基础[10]。CMM的临床分期主要根据原发肿瘤厚度，是否发生区域淋巴结转移（RegionalNodemetastases，N）及是否发生远处转移（DistantMetastases，M），本组78例研究对象中0～Ⅳ期患者分别为20例（25.64%），13例（16.67%），30例（38.46%），11例（14.10%）和4例（5.13%）。淋巴结转移与否及转移数目是判断临床分期的重要标准，也是黑色素瘤患者非常重要的独立预后因素。前哨淋巴结活检术（SentinelLymphNodeBiopsy，SLNB）为目前最常用检测技术手段。多项前哨淋巴结（SentinelLymphNode，SLN）SLN相关研究表明，对于瘤体较薄的CMM患者（肿瘤厚度＜1.0mm）SLN的阳性率并不高，加上受目前检测技术和患者经济水平制约，肿瘤厚度测量和SLNB在国内的普及相对困难。Andtbacka等[11]研究认为，对于肿瘤厚度在0.75mm～1mm的ⅠA或ⅠB患者以及肿瘤厚度＞1mm的患者推荐行前哨淋巴结活检。但鉴于我国皮肤黑色素瘤活检的溃疡发生比例较高且病理检测技术受限，常无法获得可靠的浸润深度，故对于合并溃疡病例，推荐进行预取前哨淋巴结活检。SLNB有助于准确获得N分期，如果发现前哨淋巴结阳性，一般应及时进行淋巴结清扫。对于无条件开展SLNB的机构可结合影像学检查来决定是否行淋巴结清扫，包括区域淋巴结超声和CT检查。Rossi等[12]经研究发现，超声敏感度远高于淋巴结抽吸活检，但仍有61%的假阴性率，尤其是对于直径小于2mm的转移淋巴结；CT对转移的阳性淋巴结检出率低（0.7%）。PET/CT（正电子发射断层扫/造影扫描）因测量敏感下限高于5mm而不推荐用于转移淋巴结检查。影像学检查对于远处转移的判断价值可能远高于淋巴结，CT、MRI（核磁共振成像）及PET/CT对于筛查远处转移病灶的敏感度高，但需注意鉴别假阳性病例[13]。CMM的预后因素研究较多，Leith[14]等对多个预计的预后影响因素进行Cox回归模型分析认为，发病年龄、肿瘤浸润深度、原发病灶是否溃疡、Clark分级、有丝分裂率（MitoticRate，MR）、淋巴结转移个数、AJCC临床分期、手术范围是影响CMM患者的独立预后因素。其中，病灶浸润深度、原发灶是否溃疡及AJCC临床分期与预后的关系最为密切。肿瘤的皮肤浸润深度一般釆用Clark分级表示。2011年NCCN（美国国家综合癌症网络）指南将Clark分级IV、V级列为预后不良指标，以本研究为例，纳入研究的78例研究对象中ClarkⅠ级（原位）20例，Ⅱ级9例，Ⅲ级24例，Ⅳ级21例，Ⅴ级4例，截至2013年1月，随访的20例Ⅰ～Ⅱ级黑素瘤患者除1例死于肺癌，其他全部存活，18例Ⅲ级黑素瘤患者中，5例死于本病；17例Ⅳ级患者中，9例死于本病；4例Ⅴ级患者有3例于12个月内死亡，说明浸润程度愈深，预后愈差。溃疡发生与肿瘤厚度为目前公认的影响肿瘤预后的独立危险因素，本组病例原发病灶CMM溃疡的总发生率为50.72%，59例随访患者中，30例溃疡患者，目前死于本病者12例（死亡率40%）；29例无溃疡患者，死于本病者5例（死亡率17.24%）。有报道认为，原发灶发生溃疡的CMM患者5～10年内的肿瘤复发率比起非溃疡患者增加33%[13]，其原因在于溃疡的发生可能与肿瘤厚度相关。此外，Cox回归分析证明前哨淋巴结的状态、受累淋巴结的数量及区域淋巴结的微转移也是影响预后的重要因素[16]。5. 治疗手术切除是目前治疗CMM的主要治疗手段。当无远处淋巴结转移时，不管CMM的生长部位及是否有局部转移灶，首选的治疗方法为手术切除[17]。发生远处转移的黑素瘤患者以内科系统治疗为主，手术治疗的目的主要是减轻瘤负荷、控制疾病进展和提高生活质量。随着生物科技的发展，新的药物和治疗手段不断出现，CMM的治疗逐渐向个体化和以手术治疗为主的综合性治疗方向发展。5.1 手术治疗手术治疗是首选手段，对于原发性CMM的手术治疗包括原发灶扩大切除和区域淋巴结清扫。早期黑素瘤在活检确诊后应尽快行原发灶的扩大切除术。对于原发病灶的切除，必须做到广泛而彻底，切除范围除了包括原发灶垂直方向的皮下组织、脂肪组织、深部筋膜甚至少许肌肉组织，还包括病灶水平方向一定范围的“正常组织”，即安全切缘。手术治疗中肿瘤安全切缘的范围的选择需根据病理报告中肿瘤的浸润深度确定。根据最新的循证医学研究证实当肿瘤厚度不超过1mm时，安全切缘为1cm；当肿瘤厚度在1mm到2mm之间时，安全切缘为1~2cm[3]；当肿瘤厚度超过2mm或出现皮损周围出现卫星灶时，既往部分学者认为安全切缘应达到3cm甚至是4cm，然而Thomas等[18]研究发现，切除边缘为1cm的患者虽然局部复发率明显高于3cm组，但两组患者的总生存率并无统计学差异；一项来自欧洲的多中心的随机临床实验也表明，术者对963例肿瘤厚度超过2mm的CMM患者实施切缘为2cm或4cm的手术治疗时，两组患者的5年总生存率相似。国内2013版黑色素瘤诊疗指南对于肿瘤厚度超过2mm的黑素瘤患者推荐安全切缘为2cm。区域淋巴结清扫：SLN阳性或经影像学及临床明确诊断为Ⅲ期的患者应行区域淋巴结清扫。但一项来自鹿特丹Erasmus大学肿瘤中心的前瞻性研究发现，前哨淋巴结转移灶直径＜0.1mm患者的长期生存时间与前哨淋巴结阴性患者并无区别，因此对于前哨淋巴结内低肿瘤负荷的患者，可以在原发病灶扩大切除后随访观察，而无需接受扩大淋巴结清扫手术[19]。但这一结果仍需要更多的多中心研究来证实，故目前仍旧推荐对所有SLN阳性的病例进行区域淋巴结清扫。5.2 单克隆抗体真正第一个延长了黑色素瘤晚期患者总生存的药物是易普利姆玛单抗，紧接着是BRAF抑制剂、BRAF抑制剂联合MEK抑制剂，使用这些单抗之前，需要检查基因突变情况，根据检查结果选择相应的单抗。PD-1单抗是目前晚期黑色素瘤一线和二线标准用药，后续主要是通过PD-1单抗联合CTLA-4单抗等不同联合手段进一步提高疗效。另外，国际上正在进行BRAF抑制剂、MEK抑制剂、PD-1单抗三药联合的研究，T-Vec溶瘤病毒瘤体内注射的进展也非常快，目前还没有确切的结果。CTLA-4是参与T细胞活化的主要成分之一，其配体为表达于APC表面的B7分子，二者结合后产生抑制性信号，终止T细胞活化。伊匹单抗可阻止CTLA-4与体B7的结合，从而阻断CTLA-4对T细胞负调节信号的传导，促进T细胞增殖、IL-2的产生，增强T细胞对各种抗原的反应性。有报道称伊匹单抗用于晚期黑色素瘤患者，可使总生存期延长3个月以上[24]。伊匹单抗治疗晚期恶性黑色素瘤于2011年3月获得FDA批准。5.3干扰素治疗如果手术能达到无瘤状态，则应根据病理分期和危险程度制定辅助治疗方案。对于ⅠA期的低危患者，2013版黑色素瘤新指南无推荐的辅助治疗方案，倾向于观察为主；分期在ⅠB期以上的中高危和极高危患者，指南均推荐大剂量干扰素α-2b（Interferon，IFN）治疗为主，国外成人单次最大剂量可达2500万单位，国内一般单次最大1500万单位。IFN是一种目前治疗MM的主要的辅助治疗免疫药物。该药能够诱导MHCⅠ类和Ⅱ类分子的表达从而增强肿瘤细胞免疫原性，上调免疫共刺激分子的表达发挥免疫调节作用，此外IFNα-2b还可通过抑制肿瘤血管的生成发挥抗肿瘤效应。研究表明，大剂量的IFNα-2b注射相对效果良好，能显著提高Ⅱ期及Ⅲ期CMM患者的生活质量与生存时间[20]。5.4 化疗CMM对达卡巴嗪（Dacarbazine，DTIC）、卡莫司、洛莫司汀、羟基脲、美法仑等化疗药物敏感，一般建议联合化疗。多项临床研究表明，即使部分患者对于联合化疗方案敏感性高，获得长期缓解者罕见，患者总体生存率并未见明显提高。目前部分学者认为化疗和生物治疗联合应用，在降低化疗药物毒副反应的同时，亦可刺激患者杀肿瘤细胞免疫应答，其有效率较单药化疗高，但对于患者总生存时间无明显改善[17]。我们不建议化疗，因为会增加痛苦、降低机体免疫力和生活质量、增加治疗成本、治疗结果不满意。5.5 放疗一般认为MM对放射治疗的敏感性个体差异较大，相比起手术及其他治疗，不同类型及分期的肿瘤放疗效果并不确切，其临床应用尚存在争议，但放疗对于CMM的脑转移及头颈黏膜部位的黑色素瘤仍具有不可替代的治疗作用。治疗中需对患者做出谨慎的个体化评估，把握好放射剂量及介入时机，密切关注治疗过程中可能出现的神经损伤。5.6 生物靶向治疗随着生物技术的发展，分子靶向治疗和免疫靶向治疗开始进入CMM的临床试验阶段并逐渐显示出巨大的治疗潜力。分子靶向治疗主要包括作用于c-Kit（CD117）突变基因的伊马替尼（Imatinib）和BRAF抑制剂Vemurafenib。自2011年开始，我国黑色素瘤诊治指南就将c-Kit基因和BRAF基因突变纳为CMM独立预后不良因素，并推荐伊马替尼为c-Kit突变或扩增的晚期黑素瘤患者的治疗用药（2类证据，即基于较低水平证据，获得专家组一致或基本认同）[21]。2011年8月，Vemurafenib被美国食品以药物管理局（TheAmericanFoodandDrugAdministration，FDA）批准治疗晚期或不可切除性黑色素瘤患者，临床研究表明，相比对照组，接受Vemurafenib治疗的晚期黑素瘤患者组其无进展生存期和总生存期均有提高[22]5.7过继性细胞免疫治疗（AdoptiveCellularImmunotherapy，ACI）是目前较为热门且极具潜力的免疫治疗方法。ACI是指体外筛选并分离荷瘤机体的免疫细胞，如肿瘤浸润性淋巴细胞（TumorInfiltratingLymphocytes，TIL），大量扩增后回输到荷瘤机体内以达到抗肿瘤目的。扩增过继的免疫细胞具有特异性肿瘤杀伤效应，杀伤活性强，抗瘤效果直接，在此基础上通过对T细胞相关基因进行修饰来增强免疫细胞识别能力和杀伤效果的新方法也在不断研发并初见成效，因此具有良好的应用前景[25]。目前热门的黑素瘤免疫治疗主要包括细胞因子治疗、过继性细胞免疫治疗、免疫调节治疗、树突状细胞疗法和肿瘤疫苗等。自1998年IL-2被FDA批准用于治疗不能手术切除的黑色素瘤，成为MM第一个免疫疗法以来，包括IL-12、IFN、IL-21、粒细胞集落刺激因子（GM-CSF）、CD40等在内的免疫治疗研究相继开展并进入临床试验阶段，但是目前还没有看到满意疗效。过继性细胞免疫治疗（AdoptiveCellularImmunotherapy，ACI）是目前较为热门且极具潜力的免疫治疗方法。ACI是指体外筛选并分离荷瘤机体的免疫细胞，如肿瘤浸润性淋巴细胞（TumorInfiltratingLymphocytes，TIL），大量扩增后回输到荷瘤机体内以达到抗肿瘤目的。扩增过继的免疫细胞具有特异性肿瘤杀伤效应，杀伤活性强，抗瘤效果直接，在此基础上通过对T细胞相关基因进行修饰来增强免疫细胞识别能力和杀伤效果的新方法也在不断研发并初见成效，因此具有良好的应用前景[25]。

张士发

黑种人会得白化病吗

1、黑种人会得白化病吗白化病是一种罕见的不能生成黑素的遗传性疾病,属于常见的属常染色体隐性遗传疾病。本病遍及全世界,发病率约为1/10000～1/20000。所以说黑种人也会得白化病。2、白化病有后天的吗白化病是一种由于人体缺乏黑色去所引起的疾病,主要是由于人体中的酪氨酸酶缺乏而引起的病症,该病属于家族性的传染疾病,患者在出生后病症便会发生,白化病是在后天是不会发病的。白化病属于染色体的遗传方式发病,多发生在近亲结婚的人群中,通常如果双亲都携带了白化病基因,本身不发病。如果夫妇双方同时将所携带的致病基因传给子女,那么就会患有了此病。3、白化病有什么危害首先一个就是这个疾病是皮肤和毛发以及眼角色素缺乏的一种先天性皮肤病,患者由于全身皮肤色素缺乏,致使内皮毛细血管显露而呈现红色,对紫外线高度敏感,白化病人因为情况跟正常人不一样,所以很容易受到社会人士的歧视,心理压力较大。再有就是这个白化病的主要危害是对视力的损害,部分白化病患者因并发免疫缺陷或肺纤维化,可在幼年或中年死亡,是需要干预的严重遗传病,局部白化病病情虽然不是很严重,但病变若发生在面部或肢体远端,严重影响外观。白癜风和白化病怎么区分很多人认为白化病和白癜风一样,因为在皮肤表现形式可能相似,均出现白斑,不易区分,有患者对其不熟悉,可能会影响判断结果,从而延误最佳治疗时期。白化病与白癜风均属于色素障碍性皮肤病。二者都是以皮肤出现白斑为主要临床表现,无明显痒痛感觉。但白化病与白癜风是截然不同的两种疾病。白化病有典型的家族遗传史,白癜风的发病与遗传有一定关系,但白癜风因为遗传而病发的几率很小。白化病自出生时就有明显的"变白"表现;而白癜风为后天发生,可开始于任何年龄,但以20岁以前发病人数最多。泛发性白化病是全身的皮肤、毛发及眼睛均变白;白癜风可发生在任何部位,但好发于暴露及皱褶部位。白化病的皮肤全部变白,毛发呈白色或淡黄色,眼睛缺乏色素,畏光,白天视物不清;白癜风的白斑仅限于局部,边缘清楚,周边色素稍深,白斑大小、形态不一,白斑上的毛发可以变白或者不白。白化病药物治疗无效,仅能通过物理方法遮光以减轻患者不适症状,白癜风通过使用光敏性药物、激素及中药等治疗后白斑会减弱甚至消失。白化病有什么特点人体皮肤和毛发的颜色,与皮肤表皮和毛囊中的黑色素细胞有关,它可以将体内一种叫“酪氨酿”的氨基酪转化为黑色案,而黑色素的多少黑色素形成减少,或完全缺乏(与酶缺乏的程度有关),通常就形成了一种白化病。在患者出生时全身毛发呈白色,连皮肤、眼睛也缺乏色素,因此对光线的耐受性减低,在日常生活中即表现为显著的怕光现象,患考总是眯缝着眼,通到略强光线眼皮则雾动不也头发、眉毛里黄色或白色,井常有眼球醒颧、弱视、屈光不正等现象。临床上,白化病可分为全身型、皮肤型和眼型三型。全身型白化病皮肤、毛发及眼瞪的虹膜、视网膜等均无黑色素。皮肤为乳白色或淡粉红色,阳光照射易发生红斑毛发为谈黄色或银白色眼睛的虹膜为灰蓝色,瞳孔为谈红色,并常伴有畏光、眼球澄颤和视觉下降。皮肤型白化病只限于皮肤和毛发的改变,对眼睛无影响。

王平

儿童眼球震颤最新治疗进展(6个眼球震颤宝宝治疗故事)

先天性眼球震颤国际最新治疗、手术进展-------------直面美国专家眼球震颤手术，漫谈眼震手术效果期望值大连210医院眼科兰守夕编者按：于刚吴倩儿童眼病工作室系列科普讲座我们研究眼球震颤已经有很多年了，80年代国内研究眼球震颤的著名专家赫雨时设计的眼球震颤手术的原则是针对“特发性眼球震颤”而设立的，而且当时手术原则是一：双眼代偿头位的矫正视力，比头位正位的矫正视力提高两行或者两行以上；手术原则二是：眼球震颤一定是冲动型眼球震颤，患者一定要在某个方向存在的眼球不震颤区域，即眼科医生通常所说的眼球震颤的“中间带”，就是患者要有眼球震颤的不震颤区，这个原则一直是国内眼科医生手术治疗“金标准”。随着门诊中大量的接诊眼球震颤的患者，我们发现门诊中大量的存在代偿头位的患者、患儿并不都是是冲动型眼球震颤，也没有绝对的“中间带”，有一部分患者手术后不一定矫正视力能够提高两行视力。因此很多希望通过治疗矫正头位的患者被排除在手术治疗的门外，国内本来从事眼球震颤研究的眼科医生就特少，大多数眼科医生一遇见眼球震颤的患者就会望而却步。而且手术的矫正视力提高这个问题一直困扰着眼科医生。这些特殊的眼球震颤患者的手术治疗问题一直是眼球震颤治疗的难题。说实在的，眼球震颤这种疾病的治疗非常困难，治疗效果也不是很理想，尤其年幼孩子眼震图检查起来，非常困难，此病治疗起来，“费力不讨好”，因此国内很少有眼科医生从事此项疾病的研究，我们有时候看到患眼球震颤孩子的痛苦的状况，很是心痛，作为一个眼科医生希望这部分孩子经过系统治疗后，视觉质量能够得到一些改善和提高。后来，我们有幸观摩结识了美国著名的眼球震颤专家，Hertle教授，deongshengyang教授，两位教授在美国对眼球震颤已经研究了多年取得了骄人的成绩，一次我们有幸观摩了Hertle教授六十多个现场手术（三天时间内手术），对眼球震颤的手术适应症，以及手术后的效果评估有了新的认识，通过deongshengyang教授的引荐，我们多次参加国际上眼球震颤的网络视频研讨会，从网上和国际上的诸位眼球震颤专家举行了视频交流，各国专家就眼球震颤的患者的眼震图的特点及类型，手术治疗方法，保守治疗方法，进行了详尽的交流，经过交流，探讨，反思，我对眼球震颤手术的手术疗效有了新的了解和认识。我们也开始重新审视眼球震颤手术后患者的期望值和手术效果评估标准。下面我们把我们时间年眼球震颤的各种治疗经验，以及国外最新的眼球震颤动向，介绍给大家.与大家分享眼球震颤是世界性难题的复杂疾病，引起眼震的原因、眼震的表现多种多样，涉及到的学科众多。和眼科关系最为密切的是先天性眼球震颤，眼震的治疗多年来一直困扰着眼科医生，也让患儿和家长一筹莫展。多年来我们对本病进行了较为深入全面的研究和临床实践，在这里我们将眼球震颤的最新治疗进展和家长经常向我们提出的问题进行总结，和广大家长朋友进行交流，希望帮助家长朋友们更好的了解该病，能够早期发现，早期治疗更好的配合治疗，以达到更好的治疗效果。1、家长问：爸爸妈妈没有眼球震颤，孩子为什么会发生?很多眼球震颤家长向专家询问，我的宝宝为什么会发生眼球震颤，归纳为以下两种原因：原因一：一些学者认为先天性眼球震颤是眼球缓慢运动控制亚支系统(sfoweyemovementsubsystem)失灵，该系统在高增益的异常条件下活动，这种特殊异常可能表现为眼外肌本体感受器所传入的有关眼球位置和运动速度的信号呈反馈作用，反馈不稳定的结果致使眼球位置不稳定而使眼球偏离正位，这就构成震颤的慢相，快速的扫掠运动使得这种慢相中断而回到注视位，此即构成震颤的快相。原因二：另一些学者则认为是皮质下视动系统的缺陷，致使注视不稳定，眼球从注视位偏离，而纠正眼球运动则使眼球重新回到注视位。最近著名的眼球震颤专家Dell'osso等的研究表明先天性眼球震颤患者有强大的固视反射、平稳的跟随性眼球运动(smoothpursultmotion)正常，并具有良好的前庭一眼反射功能。他们认为尽管眼外肌本体感受器所传入冲动的具体功能目前尚不清楚，但它在反馈环中对眼球位置和运动速度都有影响，因此，先天性眼球震颤可能是由于这些反馈环的周边部的不稳定所致。先天性眼球震颤发病机制的细节还有待今后更进一步的研究，由于控制眼球的运动是一个环形反馈机制，多个环节都可控制眼球运动，包括眼球的结构，传入通路，大脑中枢的疾病，影响前庭功能疾病都可以引起眼球震颤；如:视力障碍性眼球震颤，耳源性眼球震颤，中枢性眼球震颤等。它虽不属于常见病或多发病，但在临床上并非罕见，此类疾病严重2、家长问：哪些眼球疾病会导致孩子眼球震颤：一类：从眼科的角度来讲，有以下各类：1白化病，2先天性白内障，3视神经发育不良，4黄斑变性，5视网膜色素变性6先天性青光眼7角膜白斑等严重影响视力的疾病都可以引起眼球震颤。8不明病因的眼球震颤二类：特殊类型的眼球震颤：1.垂直眼球震颤，2.跷跷板样眼球震颤，3.周期变化性的眼球震颤以上眼球震颤等是大脑中枢病变引起的，例如，占位性病变，炎症，出血等中枢的病变，这类疾病一定要到专门医院的神经内科就诊，以免延误病情，耽误治疗。专家提醒：当孩子发现有眼球震颤时要仔细的检查，如果发现眼球震颤是垂直震颤，或者旋转震颤，应该带孩子到神经科会诊除外各种颅内疾病（包括占位性疾病）影响患者的视觉功能，外观，以及行动能力。于刚主任提醒家长，眼球震颤的发病机制非常复杂，目前并没有定论，还处于研究阶段。3.本体感受器切除手术为什么能够治疗眼球震颤？目前眼球震颤的一种主要的手术方式是本体感受器切除，那么什么是本体感受器？为什么切除本体感受器可以改善眼球震颤呢？本体感受器指位于肌肉、肌腱和关节内的感受器，感受身体在空间运动和位置的变更，向中枢提供信息。支配眼球运动的眼外肌中就存在本体感受器，当眼球运动的时候，肌肉及肌腱的机械伸展就成为了本体感受器的适宜刺激，并将伸展的程度传导至中枢，目前学者认为尽管眼外肌本体感受器所传入冲动的具体功能目前尚不清楚，但它在反馈环中对眼球位置和运动速度都有影响，先天性眼球震颤可能是由于这些反馈环的周边部的不稳定所致，通过目前国际基础及临床研究发现,切除本体感受器可以一定程度上改善眼球震颤的频率及振幅，同时不会引起孩子任何严重的并发症，已成为治疗眼球震颤的一种主流的手术方式。吴倩主任医师介绍：一.本体感受器切除后，部分患者能够改善眼球震颤的频率，也有部分患者效果不理想。二.本体感受器切除手术对孩子没有大的损伤，家长手术前要有思想准备。4、白化病的孩子为什么会怕光虹膜透照试验阳性虹膜透照实验阴性白化病眼底照片正常眼底照片通常我们看见很多的患有白化病的小孩都很怕阳光，这是为什么呢？对此国外的眼球震颤专家研究很多，白化病眼底是一组与黑色素生物合成有关的单基因隐性遗传病，表现为眼、皮肤、毛发黑色素缺乏。眼皮肤白化病患者除眼色素缺乏及相关的眼部症状外，皮肤和毛发均有明显的色素缺乏，如皮肤白皙，毛发呈白色、金黄色或棕色。黑色素的缺乏可引起眼一系列异常表现，孩子的虹膜、视网膜颜色浅淡或缺如，出现明显畏光、虹膜半透明、眼底着色不足、眼球震颤、高度屈光不正、视力低下、立体视觉差等临床表现白化病患者虹膜通常为蓝色或灰色，一些孩子虹膜色素缺乏，在光线直接照射时虹膜会出现紫色。虹膜半透明不仅使进入眼内的光线发生散射，引起患者注视困难，还可使光线大量进入眼睛，导致患者对光线特别敏感，即所谓的“畏光”。于刚主任解释：虹膜的色素少了，就像一个遮光帘有了问题，外边的强光进入眼内的就多了，因此就出现了畏光的现象，屈光治疗：一.对于这类儿童，我们可以为孩子配戴中间透明，周边不透明的隐形眼镜，这类隐形眼镜就像目前我们一些年轻女孩戴的“美瞳”眼镜一样。二.国外还有一种变色镜是像游泳镜一样的变色眼镜，给白化病孩子佩戴时，需要提前测试视力，根据视力的承受能力，选择不同色差的变色镜。5、儿童眼球震颤的手术有几种？经过我们多年的实践经验，同时整理、参考多个国外著名的眼球震颤专家的手术类型，总结了共有9种眼球震颤的手术方式，提出来供眼科同道讨论和患儿家长参考：1、没有代偿头位的手术治疗2|、伴随仰头视物头位的眼球震颤手术治疗3、伴有低头视物的头位的手术治疗4、有水平头位的手术治疗5、有旋转头位的手术治疗6、合并斜视的眼球震颤手术治疗7、合并头位及斜视的眼球震颤手术治疗8、伴集合阻滞者9、存在复合头位者专家提醒：眼球震颤的手术选择要根据患儿眼球震颤的种类设计制定，每个眼球震颤孩子都需要个性化的施行手术。6、眼球震颤手术后眼震幅度是否能够改变？根据美国著名眼球震颤专家dell•osso及Hertle教授的新近研究发现，在眼球震颤的动物模型上进行了眼球震颤的手术实验，取得了令人鼓舞的手术效果。接着又对眼球震颤的患者进行了手术治疗，发现了很好的效果，文章发表在杂志上，每位患者的眼球震颤类型及程度不同，合并的其他疾病不同，因此眼球震颤的治疗是多样化，个体化的，根据每位患者的自身情况设计治疗方案，现在这种手术已在美国开展了数千例。效果还是比较理想的！手术前后的眼震图比较，明显看到眼震的振幅减轻，频率变慢！孩子的视觉质量不同程度的有所提高！患有眼球震颤的小狗手术后眼球震颤的程度明显减轻眼球震颤波形介绍：第二图：眼球震颤震幅明显减轻。第三图：眼球震颤频率明显减轻。7、眼球震颤的手术能够提高视力么？手术的目的是什么？有些家长在咨询眼科医生关于眼球震颤的手术对视力的提高效果时经常得到不确切的回答，因此有些疑惑，既然眼球震颤手术对于视力改善并不显著，那么为什么还要手术？美国从事眼球震颤的专家已经对眼球震颤手术进行了数十年的研究，从国内外的文献来看，一般手术后比较理想的患者，手术后的视力要比手术前提高1到3行视力！因为眼球震颤的患儿存在着各种基础眼病，因此手术前患者的视力程度是不一样的，因此手术后视力提高的程度也是不一样的。眼球震颤手术的目的并不是单纯提高视力，而是希望孩子能够有一个比手术前好一些的视觉质量。从专业的角度说：人眼看东西时是用最精密的结构——-黄斑看东西。也就是所谓的“注视时间窗”。于刚主任讲：我们手术有两个目的：一．是减弱孩子的肌肉的本体感受器，希望能够通过此举动使眼球震颤减轻。二，另一方面是增宽了“注视时间窗”，简单的说就是增加了黄斑中心凹注视的时间，一部分患儿手术后的视力虽然没有显著的提高，但是孩子注视的质量提高了，我们手术后和家长交流时发现家长叙述孩子的变化：1、孩子的表现出现变化，手术前孩子对远处的东西不感兴趣，手术后孩子开始对远处的东西感兴趣，2、原来孩子看电视离得很近，手术后孩子看电视的距离远了3、一部分孩子原来特别内向和孤僻，手术后孩子的性格变得活波起来，和家长、小朋友“合群”了。4、以前小朋友看书几乎拿到眼睛前边看，手术后看书的距离远了。5、有些小朋友原来仔细看着一个物体的时候，头歪的很厉害，手术后头不是很歪了。以上这些都是眼球震颤手术后的效果，因此我们建议评估孩子手术后的效果有四个重要方面；1、歪头是否改善2、看书是否远了3、看电视是否远了4、性格是否活泼了以上这些都是眼球震颤的手术效果，因此有些小朋友手术后，家长不要仅仅盯着视力表的变化，上述这些变化都是手术后带给孩子的惊喜。8、眼球震颤手术的最小年龄是多少？很多家长询问我们，为孩子做手术几岁合适？美国Hertle教授认为：手术年龄并没有严格限制，需要对患儿进行综合评估，要衡量手术的利弊，只要手术对患儿的利处大于弊端，就可以考虑手术。吴倩医生认为在两岁左右进行手术是比较合适的！原因是有以下几个方面：1、如果太早孩子配合检查的能力不足，对头位的检查也不能完全配合2、不能太晚进行手术，因为孩子的视觉发育还是有很严格的时间限制的，超过视觉发育的敏感期，孩子的大脑发育以及视觉中枢的发育可能随之停止。3、眼球震颤孩子的视力都不会太好，做完手术，不是所有的事情就结束了，后期还要有相应的弱视的训练，以及脑认知能力的相应训练！因此太晚做手术对孩子今后的视觉发育还是有弊无利的。下面是我们摘引的国外专家对眼震患者早期手术的文献总结，同我们的治疗理念是一致的！9、眼球震颤都可以手术治疗么？之前提到的比较多的可以手术治疗的眼球震颤主要是指特发性眼球震颤，手术效果比较确切，而对于其他类型的眼球震颤，手术效果不是很肯定，随着现代研究的进展，新的眼球震颤的理论的提出，一些学者认为先天性眼球震颤是眼球缓慢运动控制亚支系统(sfoweyemovementsubsystem)失灵，该系统在高增益的异常条件下活动，这种特殊异常可能表现为眼外肌本体感受器所传入的有关眼球位置和运动速度的信号呈反馈作用，反馈不稳定的结果致使眼球位置不稳定而使眼球偏离正位，这就构成震颤的慢相，快速的扫掠运动使得这种慢相中断而回到注视位，此即构成震颤的快相。另一些学者则认为是皮质下视动系统的缺陷，致使注视不稳定，眼球从注视位偏离，而纠正眼球运动则使眼球重新回到注视位。最近美国著名眼球震颤教授Dell‘等的研究表明先天性眼球震颤患者有强大的固视反射、平稳的跟随性眼球运动(smoothpursultmotion)正常，并具有良好的前庭一眼反射功能。他们认为尽管眼外肌本体感受器所传入冲动的具体功能目前尚不清楚，但它在反馈环中对眼球位置和运动速度都有影响，因此，先天性眼球震颤可能是由于这些反馈环的周边部的不稳定所致。随着理论的深入研究对以前不考虑手术的病人，可以进行手术治疗，扩大了手术的范围，使以前没有治疗方法的患者的到了治疗，提高了患者的视功能。目前国外眼球震颤专家认为本体感受器切除对于没有中间带的眼球震颤有着较好的手术效果，手术后大部分患儿眼球震颤都能够减轻。吴倩医生认为大部分眼球震颤可以手术治疗，手术的目的主要有四个：一、减轻眼球震颤的强度，二、改善头位，三、治疗同时合并的斜视，四：一定程度上提高视觉质量。10.哪些眼球震颤不适合眼科手术？并不是所有的眼震的患者都需要进行手术，下述眼震不能手术治疗：1.比如说耳源性的的眼球震颤，2.中枢性的眼球震颤，3.特殊类型的眼震，4.跷跷板眼震，5.上跳性的眼震，这些特殊类型的眼球震颤不适合眼科眼球震颤手术，具体的病情需要到具有专业的医院进行检查以及评估，才能明确是否手术的问题。吴倩医生提醒家长注意，眼球震颤是一个非常复杂的眼病，应该有专业的从事眼球震颤，斜视的医生仔细检查，排除各种特殊类型的眼球震颤，个性化治疗。11、眼球震颤的非手术治疗眼球震颤目前除了眼肌手术还有其他的一些治疗方法1、眼球震颤的光学治疗，首先需要给宝宝散瞳验光，矫正屈光不正，由于眼球震颤的宝宝经常合并严重的屈光不正，佩戴了合适的矫正眼镜后许多宝宝视力明显提高。2、可以给低龄眼球震颤的孩子试行佩戴角膜接触镜，角膜接触镜有三个优点：第一，可以提供屈光矫正，第二，可以一定程度上减轻眼球震颤的强度，第三，带虹膜的角膜接触镜可以改善白化病患儿的畏光现象。3、三棱镜治疗，佩戴合适的三棱镜一方面可以改善头位，另一方面，对于存在集合阻滞的患儿，佩戴双眼底向外三棱镜可以刺激辐辏，减轻眼震。4、眼球震颤的药物治疗目前正处于研究阶段，包括可以给患儿进行肉毒菌素的注射治疗，以及肌松药的服用，另外最近的研究表明滴用碳酸酐酶抑制剂的眼药水也有抑制眼球震颤的作用随着科技的进步，相信会有越来越多的治疗方法出现，为眼球震颤宝宝带来福音。12、眼球震颤是可以手术治疗的？有的家长问：我以前到了多家医院，都说眼球震颤不能手术治疗。没有好的治疗方法，这是世界性治疗难题，只能随诊观察。在以前的治疗方法中，一些眼科专家进行了一些手术治疗，从文献的总结中看，因为前期的工作，没有理论支持，国内从事眼球震颤手术的医院较少，主要是因为眼球震颤手术后视力提高不是很明显，以及人们对眼球震颤的局限性认识，导致国内很多眼科工作者对此类病人的束手无策。目前国际上对眼球震颤的研究越来越多，随着很多新型眼球震颤仪器的研制成功，随着新的研究发现，新型理论产生，以及在动物实验上取得了令人鼓舞的实验性效果，国、内外专家已经开展了多种新型的手术方法，这种方法已经进行了近千例的实践，目前眼球震颤手术的经验还是比较成熟的。手术后取得了临床效果患儿家长还是比较满意的！13、眼球震颤的原因有哪些？专家认为，一部分眼球震颤有明确的病因或原因，而另一部分眼球震颤没有明确的病因，总的来说，先天性眼球震颤的主要原因包括先天性眼球畸形、白化病、白内障、全色盲、黄斑部损害等所致的视觉障碍,因无固定注视目标能力,眼球多呈水平型震颤,称为眼源性震颤。而后天性眼球震颤主要是由于中枢神经系或前庭病变引起,如小脑疾病、前庭神经核病变引起的眼球震颤称为中枢性眼球震颤。中耳或内耳疾病,由于引起迷路的刺激性或抑制性障碍,可发生水平或旋转性眼球震颤,称为迷路性眼球震颤。14、开展儿童眼球震颤治疗的意义先天性眼球震颤的视力损害比较严重，眼科医生形象的称之为“眼病癌症”，虽然不至于影响患儿的寿命，但是对于患儿的视觉质量有严重的影响，由于日常生活有很大一部分信息是从眼睛获得的，因此低的视觉质量必然影响了患儿的生活质量，全世界保守估计,此类患者的数量大约为2200万人,给此类患者的生活、学习、就业带来了很大的障碍,增加了社会以及家庭的负担。由于以往对此类疾病的认识，以及缺乏有效理论，基础研究，没有较好的治疗策略。各个国家尝试了多种方法解决此类问题,仍然没有得到理想的结果,国内的知名医院对此束手无策,国内尚没有理想的方法,北京儿童医院眼球震颤研究治疗小组根据最近的国外研究进展，与国外的专家多次请教交流，看到他们的工作，令人鼓舞，因此开展此项工作！希望国内的眼球震颤患儿尽早得到治疗。我们开展眼球震颤目的不单纯是为了视力的提高，而是改善视觉及生活质量。吴倩主任提醒：由于目前眼球震颤的方法越来越多，眼球震颤的孩子早期的视觉治疗是非常关键的，我们门诊开展的为孩子早期佩戴三棱镜的治疗，我们已经开展了近15年，很多孩子佩戴三棱镜后，家长反映，眼震的频率减轻了很多，戴镜后同时兼顾弱视治疗，很多孩子的视力提高1行或者5行以上。15、眼球震颤手术以后就不需要治疗了么？眼球震颤手术是一劳永逸的吗？做完手术后是不是就不需要其他的治疗了？我们的答案是否定的：眼球震颤是一种极其顽固的视力障碍疾病,需要长期的治疗。手术的目的是基于通过减轻震颤幅度和频率,形成稳定的中心凹注视,增加注视时间，形成通畅的视觉传导通路，或者改善头位，对孩子的面部及脊柱发育起到积极的作用，改善生活质量，有的孩子年龄较小，手术以后，视功能还在发育阶段，需要我们进行视觉功能的康复训练，提高视力。同时眼球震颤手术有20%左右的二次手术几率，如果术后发现残留头位，头位过矫，斜视回退等，都需要二次手术解决。16、眼球震颤只是眼睛的问题么？眼震专家研究治疗小组认为，各个影响视觉通路的部分都会引起眼震，包括耳源性的眼震，以及大脑中枢引起的眼震。特别是后天出现的眼震，要高度怀疑合并其他系统的疾病，因此眼球震颤不仅仅是眼睛的问题！有了此类疾病应该尽早治疗！就诊，避免耽误病情！17、眼球震颤会不会遗传？有的孩子家长问：我是先天性眼球震颤的患者，想问一下：我如果生孩子，小孩得这个病的机会有多大？眼球震颤研究治疗小组认为，先天性眼球震颤是一种具有遗传倾向的疾病，遗传方式包括X连锁，常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传等遗传方式。另外某些眼部疾病或X连锁遗传病也可以表现为先天性眼震，例如白化病，色盲等。散发的患者可以是基因发生突变导致，可以常染色体显性的方式遗传给后代。建议患者在生育前进行遗传学咨询，最大可能的避免眼球震颤再出现在下一代身上。于刚主任讲：不久前我在门诊中发现一个同卵双生的孪生姐妹，都同时罹患眼球震颤，眼球震颤的遗传问题非常复杂，目前医学还不能提出更明确地证据来论证遗传的几率。18、先天性眼球震颤的三棱镜治疗原则：先天性眼球震颤的三棱镜治疗是因人而异的，针对不同类型的眼球震颤，三棱镜处理方法是不同的。1、存在集合阻滞的情况：如果患者有先天眼震，有集合阻滞眼震时候，通过使用底向外的三棱镜会使远视力得到显著提升。如果患者的视力有提升，应该把棱镜和负球镜的度数加入眼镜处方。2、代偿头位的处理：虽然异常头位最主要的治疗是手术，光学治疗也是可能的。三棱镜治疗的目的就是将视物质量最好的中间带位置移至正前方，从而矫正头位，一般三棱镜尖端方向指向眼球偏斜的方向，但是目前光学三棱镜只能纠正7△度数的偏斜，不过随着科技的进步，出现了压贴三棱镜，使得三棱镜治疗的范围进一步扩大。19、为什么有些先天性眼球震颤需要佩戴两副眼镜：不是所有的先天性眼球震颤的患者都需要佩戴两副眼镜，主要有两类患者需要：第一类是屈光不正合并集合阻滞者，第一副眼镜是用来矫正屈光不正，治疗弱视的，而第二副眼镜是一副双底向外的三棱镜，用来刺激辐辏，减轻眼球震颤，如果使用光学镜片，由于屈光的度数+棱镜的度数使得镜片非常厚，因此不能制作在同一副眼镜上，如果使用压贴棱镜，又会一定程度上使得视力下降，不利于弱视的治疗，因此佩戴两副眼镜，在治疗弱视的时候使用不附加三棱镜的眼镜，而平时的时候尽可能佩戴减轻眼震的三棱镜。第二类是屈光不正合并头位者，第一副眼镜是用来矫正屈光不正，治疗弱视的，而第二副眼镜是一副双底向面转方向的三棱镜，用来矫正头位。20、美国压贴三棱镜治疗先天性眼球震颤有静止眼位（中间带）的眼球震颤患者，可以通过使用三棱镜改变注视方向改善头位。三棱镜的底边应当朝向头部转动的方向，这种方法作为术前评估，三棱镜也是非常有用的，但是作为治疗作用显得有些不足，因为大多数的头位转动超过30℃，这样最需要将近60度的三棱镜。如果使用玻璃镜片、树脂片的三棱镜镜片太厚、太沉而且会引起物象畸变。因为树脂三棱镜只能每只眼睛配7度左右。很幸运，美国3M公司新的压贴三棱镜的问世改变了这种不足，压贴树脂片降低了重量、中央及边缘的镜片厚度，我们最多可以为患者佩戴每只眼睛20——30度的压贴三棱镜镜片（同时还可以联合其他的近视、远视、散光度数）随着科技的进步，美国3M公司的压贴三棱镜在临床上的使用，为更多的眼球震颤患者带来了治疗的喜悦。21、伴有冲动性的特发性眼球震颤的表现？在临床上先天性特发性眼球震颤是指患者除眼球震颤外无明显异常，包括屈光间质，视网膜，黄斑等眼部疾病，以及除外中枢性疾病，以及耳源性疾病。这类患者的眼球震颤一般为水平型，垂直或混合型少见。眼震速度有的比较快，有的比较慢。在冲动性患者中，大部分有一个中间带，或有多个中间带。在此处患者的眼球震颤最轻甚至无眼球震颤，因此视力最好！患者往往采取一种代偿头位，把中间带摆在正前方，借以提高视力。这类患者可以通过手术或三棱镜的方法治疗头位，试戴三棱镜后，头位改善明显的可以考虑手术治疗。特发性眼球震颤手术矫正效果明显好于先天性的眼球震颤，已经在临床上有大量的病例证实。22、先天性特发性眼球震颤手术治疗原则专家介绍：一般有两种治疗方法：保守治疗：选用适宜的三棱镜将底向同一方向置于两眼前，其尖指向中间带的方向，通过折射将眼球震颤较轻的视野移至正前方。但是作为治疗作用显得不足，因为大多数的头位转动超过30℃，这样最需要将近60度的三棱镜。如果使用玻璃镜片的三棱镜镜片太厚、太沉而且会引起物象畸变。手术治疗：一般是中间带移位手术，包括Anderson;Kestenbaum手术方式。于刚主任介绍：这种特殊的眼球震颤就是本文前边说的赫雨时院长所提出的手术治疗方案，但是临床上，大部分眼球震颤还是没有明显的中间带，没有冲动性的表现。23、一种另辟蹊径的手术——眼外肌超常量后徙手术治疗先天性眼球震颤专家介绍：四条水平直肌大量后退术：Bietti和bagolini[6]首先在1960年介绍了此种方法，之后vonNoorden和Sprunger[7]又对此种方法进行了详细的讨论。具体手术方法为：四条水平直肌断腱后置于功能性赤道的位置或毗邻其后，也就是内侧角膜缘后11.5mm，外侧角膜缘后13mm。但内斜视情况有所不同，在同时有内斜视及眼球震颤的病人，外直肌置于眼球赤道部之前，内直肌置于赤道部之后。ArrugaA[8]建议在四条水平直肌后退的基础上加用后固定缝线，可使得直肌力量减弱的作用得以巩固。专家讨论：不过此种术式有一定的局限性，术后容易产生继发性斜视，眼球运动受限制，术后效果回退也有报道，治疗眼球震颤的经典手术方法。！于刚主任介绍：一.这种手术部分患儿会产生医源性的斜视；二.儿童由于眼轴短，眼球发育不完全，手术时，手术量需要适当的微调减少。24、风车式手术术式治疗先天性眼球震颤头位旋转专家介绍：头向一侧肩膀倾斜式看书的照片，以下是这种类型眼球震颤的患者看书时的照片。我们在治疗过程中发现，有的孩子的头位不仅有面转，上颌的垂直头位，而且还伴有头倾斜向肩部的头位。我们参考国外众多专家手术方法，借鉴了旋转斜视的手术方案，设计了风车式手术，专为这类患儿手术。上图是孩子的术前、术后照片，手术后看书时的头位明显改善。吴倩主任介绍：一，这种手术由于旋转性斜视的外旋、内旋度数大，一次手术解决的度数有限，需要二次手术；二，考虑到每次手术不能牵涉太多的肌肉，二次手术需要提前和家长交代；三，几种矫正代偿头位的矫正手术里边这种手术的效果是比较差的，因此家长需要提前有心理准备。25、什么叫隐形眼球震颤隐形眼球震颤又称潜伏性眼球震颤。一般我们所谓的隐性眼球震颤是指在双眼的情况下，我们观察不到患者的眼球有显性的眼球颤动，但是在遮盖住一只眼睛的情况下，另外的眼睛就有了摆动的情况，这样的患者：一般双眼视力有的能够达到1.0，但是单眼视力比较低。具有上述症状的患者一般伴有特殊类型的斜视，例如DVD。吴倩主任讲：一.隐形眼球震颤不需要特殊治疗;二.存在隐形眼球震颤的孩子的弱视治疗需要特殊的方法；三.特别提醒，隐形眼球震颤的弱视检查需要特别注意，很多孩子容易被误诊为弱视，隐形眼球震颤一定要检查双眼视力，单眼视力。26、天性白内障导致眼球震颤的病因是什么？先天性白内障严重影响患儿的视力，视觉质量。一般先天性白内障的患儿都会伴有眼球震颤，我们知道产生眼球震颤的病因有很多，包括传入系统缺陷，中枢系统的缺陷等病因，完全浑浊的先天性白内障建议尽早手术，早期手术可以避免眼球震颤的发生。国外的最新报道：有生后一周的白内障接受手术的报道。27、树脂三棱镜对先天性眼球震颤治疗束手无策但是作为治疗作用显得不足，因为大多数的头位转动超过30℃，这样最需要将近60度的三棱镜。如果使用压贴三棱镜，那么视力会严重下降。使用玻璃镜片的三棱镜镜片太厚、太沉而且会引起物象畸变。一般眼球震颤的患者视力都不是很好，一般在0.1至0.3左右，如果降低了视力患儿就不喜欢佩戴三棱镜，眼镜的效果就消失，患儿的视力降低，虽然头位改善，但视物模糊，因此有些患儿放弃了用三棱镜看东西，用上方的偷看，导致矫正头位的作用消失。28、斜视合并眼球震颤如何治疗如果孩子同时患了眼球震颤和斜视，眼球震颤合并斜视的眼球震颤的手术安排应该如何选择，于刚讲：一般可以在进行眼球震颤的手术同时联合斜视矫正手术，一般的原则是在主导眼上进行眼震手术，在非主导眼上进行斜视矫正的手术。29、眼球震颤的头位有哪几类？我们在临床上可以看到眼球震颤的孩子歪头的方向多种多样，有的向左或右转脸，有的抬头，有的低头，还有的脑袋向一侧倾斜，那么眼球震颤都会有哪些代偿头位呢？实践告诉我们：面部朝向一侧转动是最常见的代偿头位类型，轻度的头部倾斜或者下颌上抬或者内收是很常见的。非常明显的下颌上抬或者内收以及头部倾斜是很少见的。典型的头位是中度而不是非常特殊的注视眼位。超出了静止眼位，眼球震颤的幅度会增加。代偿头位的测量是很困难的。病人所采取的最大的代偿头位是当它们尽最大努力去阅读远处的检测视标时。病人再看近处时，通常没有代偿头位，在没有明显的代偿头位可以减轻症状的时候，病人往往采取正前方注视头位。采取了各种不同方法来测量代偿头位。许多学者作了客观的评价，Sradj设计了一个测量的装置。其他的学者也有用发光二极管测量偏中心注视的。Michell等使用整形外科角度测量器来测量。30、眼球震颤还是斜视治疗孰先孰后？如果宝宝既有眼球震颤又有斜视应该先治疗哪个疾病呢？随着最近的研究理念的深入，我们的观点是眼球震颤与斜视可以同时手术治疗，争取患儿有一个粗略的立体视觉，同时眼震减轻，改善视觉质量。31、眼球震颤有生理性的吗？经常有家长问我们，为什么有的孩子眼球震颤歪头，有的不歪头，而且眼睛转的方向也不一样呢？为什么我的孩子是眼睛的问题还要让我去看神经内科和耳鼻喉科吗？这都与眼球震颤的类型有关系。那么眼球震颤都有哪些类型呢？眼球震颤主要分为：一、生理性眼震1、终末性眼震：双眼极度外转和内转时；2、视动性眼震：移动中的物体在视野中经过或本人在快速行进中注视某一个固定物体时；3、诱发性眼震：鉴于前庭功能检查，可用旋转、冷热、视动和其他刺激----均为水平跳动眼震；4、精神性眼震：受到突然的精神刺激诱发，可出现短暂水平摆动眼震；5、随意性眼震：个别正常人可以随意或者自主发生短时间的水平钟摆型眼震，及个别可为垂直和旋转眼震，多为高频小幅眼震。二、病理型眼震1、先天性特发性眼球震颤--先天性眼震；2、眼源性眼球震颤：多是视力障碍型眼震，其次还包括眼肌轻瘫和职业型眼震；3、前庭性眼球震颤：主要指的是前庭性眼震，又称耳源性眼震或者迷路性眼震，是由内耳和前庭神经的病变引起。这种眼震多为水平和水平旋转，多为水平跳动型眼震，少见情况为双侧耳蜗同时受损，而出现钟摆型眼震和头部摆动。这种眼震的突出特点都合并有较重的眩晕和听力障碍。这与中枢性前庭疾病引起的眩晕不同，中枢性前庭性疾病引起的眩晕持续时间长，但眩晕程度轻；4、中枢性眼球震颤：主要是中枢性前庭性眼震，是由于前庭系统中枢部分包括前庭神经核、小脑、大脑皮质的前庭中枢、脑干）。所引起的眼震可见水平，旋转型、垂直型、震幅多变而不规则，或粗大或不明显。临床表现多复杂不一致，此类眼震病人都有中枢神经系统病变的其他表现，眩晕症状一般都没有前庭周围性眼震那样明显，有的甚至没有眩晕。六个眼球震颤宝宝的故事这是于刚、吴倩主任为了便于家长理解和记忆，编撰了六个宝宝的治疗故事，实际上说是六种不同眼球震颤的治疗方法医以及治疗效果。看见眼球震颤的家长的问题很多，家长很着急，国内从事眼球震颤研究的医生不是很多，很多眼球震颤得不到正确诊断和及时治疗，很多家长失去了最佳的治疗时间，我把我今年出门诊遇见的几个典型的眼球震颤宝宝的故事讲给大家：故事一，张小宝垂直眼球震颤，医生一直不说不能治疗，孩子看东西仰头视物，我为他佩戴了双6度三棱镜，歪头明显改善，我们相约寒假手术，通过手术改变歪头的现象。故事二，李小宝眼球震颤5年，佩戴底向外压贴三棱镜（14度）两年，两年前视力0.1，两年后视力提高到0.3-0.4，我告诉小宝的妈妈，对于眼球震颤的孩子治疗后视力提高很不容易，她的孩子治疗效果已经是奇迹了，坚持戴眼镜，每半年检查后换一次眼镜。故事三，刘小宝白化病合并眼球震颤，一直没有治疗，视力只有0.08，我和家长沟通后，建议，佩戴两付眼镜，一副为了治疗弱视，一副为了控制眼球震颤。效果不是很理想，家长已经充分被告知，并理解故事四，赵小宝，眼球震颤，歪脖子5年，多次被医生告知不能治疗，一检查是先天性眼球震颤中的特殊一种类型，这种病的大名叫做：特发性眼球震颤，特点；双眼正位时查视力0.2，歪头视物时双眼查视力：0.8，我告诉妈妈，孩子能够做手术，手术后脖子不歪了，双眼正前方看物体：0.7，手术后家长喜极而泣，抱着孩子说，妈妈耽误你了。故事五，刘宝宝先天性黄斑变性，由于先天性眼底病变导致眼球震颤，妈妈带孩子最少跑过五个城市，我和家长交代了病情后，看着家长失望的表情，心里非常难过，这种眼球震颤不能治疗。故事六，黄宝宝先天性白内障，孩子只有1个月，双眼白内障，孩子不吃饭，不追光，表情淡漠，情绪低落，每天都保持着沉默，两个月时做了白内障手术，手术后发生眼球震颤，我们为孩子佩戴了2000度的角膜接触镜，带眼镜后，孩子的眼球震颤明显减轻，每天眼睛转来转去，能吃能哭，情绪明显改善，目前孩子孩子戴眼镜治疗。温馨提醒：眼球震颤有很多种，不是每种眼球震颤都能够治疗，也不是每种眼球震颤治疗后，效果就很好，建议家长一定要带孩子早点到专门从事眼球震颤治疗和诊断专业眼科医生那里检查确诊。

兰守夕

选择科室

选择地区

选择地区