病请描述：2、老年人胆石症的诊断 由于老年人胆石症特有的临床特点，患者出现症状而就诊时多伴有梗阻性胆管炎，或伴有其他器官功能衰竭，或伴有其他器官系统疾病，常需急诊手术治疗，因而术前对老年人胆石症的正确诊断显得尤为重要。因其临床表现不典型，常需结合辅助检查才能确诊。常用的影像学检查方法有腹部X线平片、B超、超声内镜、CT、MRCP等。腹部X线平片诊断价值不大，胆石症阳性检出率不足20%。B型超声检查诊断胆结石具有方便无创伤、重复多次和诊断准确率、特异性、敏感性高等特点，已成为胆石症首选常规检查，B超可显示结石的部位、大小、数量及胆囊病变和肝内胆管、胆总管的扩张等情况。胆囊的附壁结石，往往误诊为胆囊息肉，胆总管末端小结石，有时会漏诊。 超声内镜对胆总管结石的敏感性和特异性更高，B超阴性的胆总管末端结石可以选用；胆道放射核素显像对证实或排除急性胆囊炎有较大价值；CT可显示胆囊、胆管的结石、胆管有无扩张及肿块，有助于胆石症的鉴别诊断；内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）对胆管内疾病诊断准确率高于B超，对胆总管结石的敏感性可达100%，是诊断胆管结石的“金标准”；MRCP是近年来用于诊断胆道疾病的新技术，为非侵入性检查，是显示胆道系统的有前景的方法。ERCP和内镜超声、MRCP相比，其优点在于同时可以提供治疗的选择。 3、老年人胆石症的治疗 3.1保守治疗（药物治疗） 胆石症的药物治疗主要是使用有溶石作用的西药和中药，同时使用药物控制炎症的急性发作。溶石的西药有利胆作用，使胆固醇分泌减少，可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，还有促进胆囊收缩的作用，从而达到溶解胆囊内结石的目的。多篇研究结果报道，鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸可溶解治疗胆固醇结石，但对胆色素结石无效。中药治疗老年人胆石症，一般考虑本病为脾气不足，运化失调，湿热内蕴，采用疏肝、利胆、健脾，清利湿热的治疗大法，可单独使用也可配合西医药治疗，对利胆、溶石、排石都有一定效果。常用的中成药如茵栀黄颗粒、消炎利胆片等。中医药的优点是无明显毒副作用，针对全身综合调理，对已合并有其他疾病，日常服用多种西药的老年人尤其适用。但其作用机制尚不明确。 3.2手术治疗 3.2.1老年人胆石症围手术期处理 随着医疗技术水平的提高，年龄本身不是胆道手术的禁忌证。术前除常规检查外，特别强调采集有无高血压病史，检测血糖、心电图和超声心动图，X线检查和肺功能检查。为全面了解肝胆管结石的数量、部位和分布，特殊的影像学检查如CT、MRCP是必要的，全面的影像学检查资料对客观分析病情、确定合理的手术方案、缩短手术时间是非常必要的。对高血压患者应将血压控制在155/105mmHg以下，且不宜过低，以保证重要脏器供血。对糖尿病患者须将血糖控制在7.5mmol/L，尿糖在“+”以下，无酮症情况下手术，术中及术后根据血糖情况调整胰岛素用量。 老龄患者一般情况与营养情况较差，可出现水、电解质紊乱，以低钾血症、低蛋白血症及代谢性或呼吸性酸中毒多见，应术前补充适量的蛋白以纠正低蛋白血症，输入多种氨基酸和脂肪乳剂，再加上多种维生素、微量元素以保证患者的热量和营养能及时补充。术中麻醉平稳非常重要，及时补充血容量、保持良好的肌肉松弛、掌握清醒后拔管的最佳时间，为术后顺利恢复创造必要的条件，必要时应在麻醉复苏室和外科重症监护病房才拔除气管导管。术后应监测生命体征及中心静脉压，妥善处理各种并存病，特别是糖尿病和心、肺疾病，保护肝、肾功能，防止多器官功能不全。放置T管的病人，拔除T管前需注意有无低蛋白血症，对老年人的T管拔除时间可适当延长，以防窦道愈合不良而破裂。 本文选自李坤、刘天奇，南宁市体检人群老年人胆石症患病率及相关因素的调查分析。
赵刚 2023-05-29阅读量1962
病请描述： 静脉窦血栓？占位？ NO！蛛网膜颗粒是也。 蛛网膜颗粒含有不同密度的纤维结缔组织，包括成纤维细胞、散在的蛛网膜细胞巢、不规则的小血管网和潜在的内皮细胞间隙。典型的蛛网膜颗粒包括核心部分及其周边的包膜。 核心部分为疏松的结缔组织，由蛛网膜穿过硬脑膜内的孔聚集而形成，其内有广泛的小梁状的间隙和内皮细胞通道。核心部分的表面为蛛网膜细胞聚集而构成所谓的蛛网膜细胞层。 周边的包膜由纤维组织构成，与硬脑膜相延续，包膜与核心部分之间隔以硬膜下间隙，其在蛛网膜颗粒的顶端逐渐消失。通过电镜下观察发现软脑膜及其外方的脑脊液亦进入蛛网膜颗粒。 蛛网膜颗粒的功能 目前认为蛛网膜颗粒的功能主要是重吸收脑脊液，当颅内压高于静脉压3～6cmH₂O脑脊液即开始自蛛网膜下腔进入硬脑膜窦 。 蛛网膜颗粒的影像学表现 X线平片仅见蛛网膜颗粒对颅骨形成的压迹，呈边缘锐利的低密度区，一般只累及颅骨内板，少数累及板障和颅骨外板，形成骨缺损。压迹多位于顶前区，中线旁13mm～15mm的区域，为上矢状窦外侧隐窝内的蛛网膜颗粒压迫颅骨所致。 蛛网膜颗粒CT表现 CT平扫和增强均表现为静脉窦内的圆形低密度或充盈缺损，以增强后薄层扫描显示最佳。增强扫描蛛网膜颗粒的中心可有强化，为进入蛛网膜颗粒的静脉强化，或与硬脑膜窦相通的内皮细胞间隙强化所致。 平测CT值绝大多数蛛网膜颗粒和脑脊液的密度相似。少数蛛网膜颗粒可以发生钙化，钙化可以位于蛛网膜颗粒周边、中心或完全钙化。蛛网膜颗粒亦可以有颅骨迹，压迹明显者可达颅骨外板。 蛛网膜颗粒磁共振表现 T1加权像：蛛网膜颗粒为低信号； T2加权像：为高信号，信号强度等同于脑脊液； 质子加权像：蛛网膜颗粒信号变化较大。 FLAIR像：该序列反应的是CSF的信号，90.3%与脑脊液等信号，9.7%信号强度介与脑脊液和脑灰质之间。 弥散加权成像(DWI)：纤维结缔组织的存在限制了其内水分子的弥散运动，蛛网膜颗粒与脑灰质等信号。 磁共振各序列信号的变化反应了蛛网膜颗粒的组成成分。 蛛网膜颗粒由纤维结缔组织及其内的脑脊液组成，两者的比例不同导致质子加权像的信号变化；纤维结缔组织的存在限制了其内水分子的弥散运动，而弥散加权成像与脑灰质等信号。常规SE序列及FLAIR则主要反应脑脊液的信号。 注意：静脉可直接进入蛛网膜颗粒内。 与静脉窦血栓鉴别 静脉窦血栓表现为静脉窦内充盈缺损，边界不规则；范围较广，可累及相邻静脉窦、浅表皮层静脉，甚至大脑深静脉，伴所在静脉窦扩张，静脉窦壁侧支循环；血栓信号类似于血肿随时间变化而变化；脑实质内可见静脉性水肿或出血。 蛛网膜颗粒表现为静脉窦内局限性充盈缺损，圆形或半圆形，边界规则；其所在静脉窦不扩张，大多数与脑脊液等信号或等密度；常位于静脉汇入静脉窦处，见静脉直接进入蛛网膜颗粒。
张彦彩 2016-04-28阅读量5236