病请描述： 典型病例 18岁小伙小张2年前无明显诱因下出现骶尾部溢脓、溢血，量少，呈鲜红色，不伴骶尾部疼痛肿胀。曾于上海某三甲医院就诊，诊断为“肛周脓肿”予切开引流术后，术后效果不佳，复发。至我院胃肠肛肠外科专家傅传刚教授门诊就诊，查体示骶尾部陈旧性手术瘢痕，可见窦口，挤压流脓，患者无黑便，否认腹泻，否认便秘，否认发热，否认粘液便，否认里急后重，否认便后出现头晕，心慌等不适症状，以"藏毛窦伴感染"收入我科，建议手术。 原复发病灶 治疗过程 傅传刚教授与肛门部良性疾病专家邓业巍教授等一起进行术前病例讨论，傅传刚教授看了病例资料后分析称：“患者二次手术难度比较大，因为患者肥胖，毛发浓密，长期臀部摩擦挤压，毛发刺入到臀沟，反复刺激并发感染。第一次藏毛窦手术局部小菱形切除的范围不足。藏毛窦手术皮瓣转移术一般是右侧转移，但是患者右侧已有陈旧性手术瘢痕，且患者属疤痕体质，强行缝合张力预计很大，术后皮瓣坏死风险高。建议改为左边转移皮瓣，但术中必须注意切除至骶前筋膜，皮下游离充分。” 藏毛窦切除+Limberg皮瓣转移术 （术者：邓业巍教授） 按术前讨论计划，手术由邓业巍教授主刀，术中发现：骶尾部可见皮肤多处疤痕，质硬，骶尾部中线皮肤陈旧性手术疤痕尤其明显，2处针尖样小凹陷，直径约0.1cm。骶尾部有多处陈旧感染病灶。手术为腰麻手术，患者取折刀位，常规消毒铺巾。麻醉满意后，在肿块外缘作一边长8cm，锐角为60度，钝角120度的梭形切口，逐层切开，直至骶骨筋膜前将然后以菱形下右方的菱形边为公共边，在切口右侧再做一全等菱形，保留一边，切开另两侧菱形边，将皮瓣游离，为减少吻合张力将部分皮下组织及骶骨筋膜游离2cm左右，并填充至病变处，稀碘伏及双氧水冲洗伤口，左右骶前各放置负压引流管一根另切口引流出，妥善止血，逐层关闭切口。 术后转移皮瓣切口愈合良好 术后，小张病灶消除，逐渐康复，傅传刚教授查房时说：“ 通过这样的根治性手术，以后复发的可能性很低。患者要保持个人卫生，经常清理骶尾部的毛发，避免长期久坐，清淡饮食。” 术后随访 术后2月余，小张再次来院检查，伤口愈合很好。 藏毛窦（Pilonidalsinus） 藏毛窦，又称藏毛囊肿、藏毛疾病，是在骶尾部臀间裂的软组织内发生的一种慢性窦道或囊肿，因内藏毛发，故得名。 高发年龄与病因 多在青春期后20～30岁发生，因毛发脂腺活动增加，易出现症状。病因上目前认为与先天发育畸形导致皮肤的包涵物和后天毛发长入皮肤或皮下组织使囊肿感染形成窦道有关。 临床症状 藏毛窦、藏毛囊肿如果没有继发感染，无症状，只有骶尾部的突出，有的感觉骶尾部疼痛或肿胀，通常首发症状是在骶尾部发生急性脓肿，局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。多自动破溃或者经外科手术引流后，炎症消退。反复发作后，形成窦道或者是瘘管。藏毛窦静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔，直径约1mm～1cm。周围皮肤红肿变硬，常有瘢痕，有的可见毛发。探针探查可探入3～4mm，有的可探入10cm，挤压时可排出稀淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现，有触痛和红肿，排出较多脓性分泌物，有时发生脓肿和蜂窝组织炎。 根据以上特点可作出诊断，但应与疖、肛瘘和肉芽肿鉴别。 治疗方法 藏毛窦患者若没有症状，一般不需要治疗。如果出现明显的症状，则手术是主要的治疗方法。通常手术治疗包括囊肿切开引流法和囊肿切除术。囊肿切开引流多适用于首次出现症状的患者，不一定能够根治疾病。囊肿切除术有许多术式，包括切除一期缝合、切除部分缝合、切除伤口开放二期缝合、切除伤口开放、袋形缝合术、转移皮瓣。目前最常用的术式为转移皮瓣，其中Limberg皮瓣转移术是很常用的一种方法，有着手术效果好、成功率高、复发率低等优点。 预防 1.注意清洁，保持局部卫生； 2.避免长期久坐； 3.清淡饮食，少食辛辣刺激性食物，适当运动，控制体重； 4.穿衣舒适宽松，避免局部潮湿，皮肤破损。
傅传刚 2020-10-26阅读量1.2万
病请描述：最近邻居何老伯胃口不好，肝区隐隐地不舒服，去医院做了个CT，报告拿回来一看，考虑肝癌，让进一步复诊检查。他的儿女们一下都炸了锅，赶紧上网去查怎么治。大儿子说，看外科，手术切除最靠谱；二儿子说，现在有最新的微创消融和介入治疗，不开刀就能治好；小女儿说，爸爸年纪大了折腾不起，吃靶向药打免疫针也能治肝癌，看内科。大家商量来商量去，没了方向。肝癌治疗有这么多选择，那么肝癌患者怎么选择最佳的治疗方案呢？我们先来谈一谈手术治疗吧！肝癌的手术治疗其实包括2个方面，那就是手术切除肿瘤或者肝移植。而无论是手术切除或者肝移植，都得有个前提条件，就是发现的肿瘤属于早期，没有转移，这样的患者外科手术效果才比较好。那么什么样的肝癌属于早期肝癌呢？我国2019年版《原发性肝癌诊疗规范》指出，肝功能良好，不伴有血管，淋巴结及远处转移的单个的肿瘤，或3枚以内的多发肿瘤，属于早期肝癌，适合外科手术切除。在术前应对病人的全身情况及肝脏储备功能进行全面评价，肝功能良好且切除后余肝体积足够是实施手术切除的必要条件。而对于术前评估肝功能不佳，无法耐受手术切除的早期肝癌患者，肝移植是最好的选择。关于肝癌肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准、美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内有杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都是一致的，但对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。现阶段我国卫健委规范推荐采用UCSF标准，即单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤≤3个，其中最大肿瘤直径≤4.5cm，且肿瘤直径总和≤8cm；无大血管侵犯。符合移植标准的肝癌患者，移植后五年生存率可达到70%。说完了肝癌的外科治疗，那么肿瘤消融又是怎么回事呢？肝移植对于肝功能不佳，无法耐受手术切除的早期肝癌患者来说，可以达到根治的效果。但肝移植手术复杂，技术要求高，且肝源紧缺，移植费用高昂，术后需要长期服用免疫抑制药物，对患者及家庭都是不小的挑战。对于无条件进行肝移植，或者高龄，合并心肺慢性疾病的早期肝癌患者，经皮微创消融治疗是最佳选择。经皮肿瘤消融术是在超声或CT、核磁共振等医学影像设备引导下，通过经皮穿刺等方式，对肿瘤组织运用化学消融、热消融或者冷冻消融技术，诱导肿瘤细胞坏死及肿瘤组织的局部灭活。灭活的肿瘤组织无需切除，会逐渐缩小并成为疤痕，疗效等同于手术切除。临床上最常应用的肝癌消融治疗主要为热消融，包括射频消融，微波消融、激光消融、高能聚焦超声和不可逆电穿孔（纳米刀）等。治疗过程中，医学影像设备为手术“导航”，精准定位肿瘤，在最大限度保护器官及组织功能的情况下消灭肿瘤，因此具有创伤小、疗效好、恢复期短，并发症轻微的特点。和手术切除相比，经皮消融治疗小肝癌有哪些优势？1.对于肿瘤直径小于3厘米的肝癌，消融疗效确切、创伤小，不用开腹，避免了大手术的创伤；2.术后恢复快，术后1-2天即可出院，对生活质量影响小；3.安全性高，术后并发症发生率低于开腹手术；4. 适应症较手术切除广，不仅适合原发性肝癌，对于手术无法切除的多发的转移性肝癌也适用；5. 消融治疗可以重复进行，特别适合多次复发的肿瘤病灶；6. 对患者肝功能、心肺功能要求较低，适合肝功能欠佳或其他器官功能不全而不能进行手术切除的患者；肝癌的介入治疗又是怎么回事呢？我们常说的肝癌介入治疗，也叫肝动脉化疗栓塞术（TACE术），是在不开刀的情况下，在皮肤上做3-5毫米的切口，经大腿的股动脉或者手腕处的桡动脉插管至肝动脉，将化疗药物、血管栓塞剂注射入肿瘤血管的一种微创治疗方法。我国是乙肝大国，大部分肝癌患者都是由于感染乙肝而起病。由于肝癌起病隐匿，早期通常没有任何症状，大部分患者确诊时就是中晚期肝癌，肿瘤直径较大，或多伴有肝内血管侵犯或远处转移，没有手术切除或者消融治疗机会。这部分患者是接受介入治疗的主要人群。介入治疗肝癌的优点在于：1 、通过肝动脉选择性灌注化疗药物，化疗药物浓度较静脉化疗高数十倍，毒性却比全身化疗小，通过碘油，明胶海绵等栓塞剂阻断肿瘤血供，双管齐下疗效好。介入术后疗效好的患者甲胎蛋白迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻；2、介入手术属于微创治疗，局部麻醉即可，手术切口只有几毫米，高龄及体弱的患者也能进行。3、大部分患者介入术后恢复较快，治疗耐受性较好，4-6周左右即可重复治疗；4、介入治疗费用较低，部分不能手术切除的大肝癌，经过介入治疗肿瘤缩小后，可以进行手术切除；TACE治疗的最常见不良反应是栓塞后综合征，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害等不良反应。介入治疗术后的不良反应持续5~7d，对症治疗后大多数病人可以完全恢复。最后，我们来谈一谈肝癌的靶向治疗。肝癌作为一种全身性的疾病，早期或者中期可以通过多种局部治疗手段，包括手术切除，肝移植，射频消融，介入等方法进行治疗。而对于已经发生血管，淋巴结或远处转移的晚期肝癌患者，靶向治疗是标准治疗策略。根据国际权威指南及卫生部诊疗规范，以下几类肝癌患者推荐进行分子靶向治疗：1、诊断肝癌时合并肝内大血管侵犯（如门静脉，肝静脉，下腔静脉）的患者；2、肝癌合并远处转移的患者，如淋巴结转移，肺转移，骨转移，脑转移的患者；3、虽然没有出现血管侵犯、远处转移，但肝内多发性肿瘤，进行介入治疗效果不佳的患者；目前肝癌分子靶向治疗药物有哪些？一线分子靶向药物：1、索拉非尼索拉非尼是第一个获得美国FDA批准用于晚期肝癌的一线靶向治疗药物。在欧美地区开展的SHARP临床研究和在亚太地区开展的ORIENTAL国际多中心临床研究证实了索拉非尼在晚期肝癌中的治疗疗效和安全性。作为口服的酪氨酸激酶抑制剂，索拉非尼的作用主要是通过抑制肿瘤增殖及肿瘤血管生成，能够有效地延长晚期肝癌患者生存时间。2、仑伐替尼继2007年索拉非尼被批准为晚期肝癌一线用药后，多种抗血管分子靶向药物陆续展开国际大型III期临床试验，如布立尼布(Brivanib)、舒尼替尼 (Sunitinib)、 利尼伐尼(Linifanib)等，然而这些药物在控制肝癌的疗效方面均未能超过索拉非尼，试验都以失败告终。仑伐替尼(Lenvatinib，E7080)是新型酪氨酸激酶抑制剂。2018年，一项开放性、多中心、Ⅲ期非劣效研究(REFLECT)证明仑伐替尼在总体生存期OS方面不劣于索拉非尼。尤其值得一提的是，REFLECT研究亚组分析发现仑伐替尼对于亚洲肝癌患者，尤其是乙肝相关的肝癌患者生存获益显著。基于REFLCET研究，仑伐替尼先后获得日本，欧美，中国FDA上市批准，并与索拉非尼共同作为一线推荐地靶向药物写入了2019版卫健委《原发性肝癌诊疗规范》及 《CSCO原发性肝癌诊疗指南》。二线分子靶向药物：很多肝癌患者在运用索拉非尼初始有效，后期出现耐药的情况，这时就需要使用二线靶向药物进行治疗。瑞戈非尼是索拉非尼的氟代药物，其分子结构与索拉非尼相似，可抑制肿瘤微环境中的多种激酶，具有抗血管生成、抗肿瘤细胞增殖等作用。2016年，瑞戈非尼二线治疗晚期肝癌RESORCE临床研究发现，瑞戈非尼较安慰剂可延长患者中位生存期和中位疾病无进展生存期。基于RESORCE研究，2017年，美国FDA和中国FDA相继批准瑞戈非尼用于索拉非尼治疗进展或耐药的晚期肝癌患者。对于其他晚期肝癌的二线治疗，美国FDA批准纳武利尤单抗（Nivolumab）和帕博利珠单抗（Pembrolizumab）用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌病人。目前，中国企业自主研发的免疫检查点抑制剂，如卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗等正在开展临床研究。免疫治疗与靶向药物、化疗药物、局部治疗的联合方案也在不断地探索中。国产小分子抗血管生成靶向药物阿帕替尼用于肝癌病人二线治疗的临床研究近期也获得了成功，预计年底会获批肝癌二线靶向治疗适应症。此外，美国FDA批准卡博替尼用于一线靶向治疗进展的肝癌病人，批准雷莫芦单抗用于血清AFP水平≥400ng/mL肝癌病人的二线治疗。但是，这两种药物均未在国内上市。肝癌的治疗选择众多，看完了本文，希望能大家明确这样一个理念——患者的肝功能基础，年龄，体能状况，肿瘤的大小和数目，是否存在转移及其他慢性基础疾病，决定了肝癌的治疗策略。在肿瘤治疗前，建议在有经验的中心进行全面、个体化的评估，选择最适合患者的治疗策略，才能使患者获得最佳的生存获益。
殷欣 2020-10-02阅读量1.0万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，杜克大学博士后，临床信息学管理硕士，副研究员 梅毒的病原体是苍白螺旋体，也称梅毒螺旋体。目前，梅毒发病率在全球范围内呈上升趋势。梅毒对人体健康危害比较大，也影响优生优育，被视为传统性病之王。本文讨论了梅毒的病程、分期、诊断和治疗。概述 梅毒螺旋体感染皮肤粘膜后，首先在局部形成无痛性硬结或溃疡，称为硬下疳。硬下疳可出现在阴道、肛门、直肠、口唇和口腔皮肤粘膜部位。由于不引起疼痛，硬下疳不容易引起注意或易于被忽视。 硬下疳可自行消退，但如果病人未得到治疗，梅毒螺旋体仍然存在于体内。梅毒螺旋体可长时间潜伏人体而无症状，但对人体器官的损害却在继续，最终造成包括大脑在内的各种器官的器质性损害。 梅毒螺旋体可以通过直接接触梅毒性溃疡而传播。这种直接接触主要是阴道性交、口交和肛交。通过一般接吻传染梅毒非常罕见。梅毒不会通过使用门把手、水龙头、餐具和马桶等日常生活接触传播。症状 梅毒的病程被人为划分为四阶段：一期梅毒、二期梅毒、隐性（潜伏）梅毒和三期梅毒。一期梅毒和二期梅毒统称早期梅毒，三期梅毒也称晚期梅毒。 在不同阶段，梅毒的症状不同。在一期梅毒和二期梅毒阶段，偶尔隐性梅毒早期，具有传染性。三期梅毒不具传染性，但症状最严重。一期梅毒 在梅毒螺旋体进入人体后，经过10天至3个月的潜伏期，在入侵部位的皮肤粘膜可出现单个或多个无痛性质硬的圆形溃疡或结节，称为硬下疳。 硬下疳在2周至6周内可自行消退。如果不作治疗，梅毒螺旋体仍然存留体内，病情继续进展。二期梅毒 二期梅毒的症状多样，包括：生殖器、肛门或口腔部位溃疡或扁平湿疣皮疹初起躯干部，逐渐蔓延全身，累及手掌和足跖，表现为红色或暗红色斑片，表面粗糙，不痒肌肉疼痛发热咽喉痛淋巴结肿大斑片状脱发头痛不明原因体重下降疲乏 这些症状可持续数周后消退，但也可以反复发生。如未得到治疗，病情可继续进展到隐性阶段或三期梅毒阶段。隐性梅毒 进入隐性或潜伏阶段后，皮损等症状消失，这一阶段可持续数年。由于螺旋体仍然存在，只是处于休眠状态，梅毒症状可随时再次出现，仍需要进行规则抗梅毒治疗。如果不治疗，病情可发展为三期梅毒，引起严重内脏器官损害。三期梅毒（晚期梅毒） 三期梅毒可发生在梅毒感染后10 - 30年，通常经过一段较长期的隐性阶段后发病。三期梅毒有多器官和多系统损害，可累及的器官包括：心脏血管肝脏骨骼关节 在身体各部位可出现软组织肿胀，称为树胶肿。器官损害，往往意味着功能障碍，可致死。因此，在三期梅毒之前及时治愈梅毒，非常重要。神经梅毒 神经梅毒意味着梅毒螺旋体侵犯了神经系统，常见于隐性梅毒和三期梅毒病人。但是，神经梅毒可出现在一期期梅毒之后的任何阶段。神经梅毒可很长时间不表现出临床症状，或者临床症状慢慢呈现。 神经梅毒的症状，可包括：脑病（痴呆）或精神状态改变步态异常四肢麻木注意力难于集中意识模糊头痛或癫痫发作视力下降或失明疲惫虚弱先天性梅毒 先天性梅毒病情重，往往致死。梅毒螺旋体可经胎盘传染胎儿，也可在分娩时经产道传染给新生儿。如果不做产前监测和治疗，70%的妊娠期梅毒的妊娠结局不良。梅毒导致的妊娠不良结局包括死胎或 新生儿死亡、早产、低出生体重和先天梅毒。 先天梅毒的症状包括：鞍鼻，鼻梁塌陷发热体重不足或瘦弱生殖器、肛门和口腔皮疹手足小水疱，随后成暗红或铜色丘疹或扁平丘疹，并蔓延至面部水样鼻涕 较大婴儿或儿童还可有下列表现：胡氏（Hutchinson）齿桑葚齿骨痛间质性角膜炎或失明耳聋关节肿胀军刀状胫（小腿畸形）生殖器、肛门和口腔皮肤瘢痕形成阴道外和肛门树胶肿治疗 早期梅毒可以完全治愈，及时尽快早期青霉素治疗非常关键。 晚期梅毒仍然可以使用青霉素治疗，但需要更长疗程，更大剂量，而且无法修复已经受损的神经和器官。晚期梅毒经过正规足量青霉素治疗，可以完全清除体内的梅毒螺旋体，防止其对机体造成进一步损害。 梅毒治疗期间，病人需禁欲。治疗后，根据梅毒血清抗体滴度水平来判断疗效和病人是否仍具传染性。规则治疗完成后，梅毒传染性消失，性生活可恢复正常。 梅毒的治疗方案取决于症状和病程。对早期梅毒，采用苄星青霉素G，每周肌肉注射一次，用1 - 2周。对隐性梅毒和三期梅毒，可用同样方法，疗程延长到3周。 对神经梅毒，采用大剂量水剂青霉素，静脉注射或静脉点滴，连续用药2周，然后再给以苄星青霉素G，每周肌肉注射，用3周。 先天梅毒患者，出生后需立即接受规则青霉素治疗。 对于青霉素过敏的早期梅毒病人，可选用替代药物，如头孢曲松、四环素类、大环内酯类。 但对于妊娠期梅毒和三期梅毒，青霉素过敏者需接受青霉素脱敏治疗，以确保安全和有效的治疗。 梅毒治疗后的首日，病人可能出现吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction），表现为寒颤、发热、恶心、肌肉疼痛和头痛等。可给以小剂量皮质类固醇激素处理，病人无需因此终止抗梅毒治疗。实验室检测和诊断 梅毒的诊断需要综合考虑体检、性行为史和实验室检测结果。梅毒一旦确诊，病人性伴也需一同接受检测和治疗。梅毒抗体滴度常用来评判治疗效果和病情动态变化。同时，梅毒病人感染艾滋病毒风险增大，建议梅毒病人做HIV抗体检测。 梅毒的实验室检测包括：血液检测：血液中梅毒螺旋体抗体及其滴度。组织液检测：早期梅毒皮损组织液中的梅毒螺旋体，即暗视野显微镜检查。脑脊液检测：脑脊液中梅毒螺旋体抗体及其滴度。 对于梅毒和其它性病高危人群，即使无症状，建议在下列情况下，主动接受梅毒相关检测：无保护高危性行为之后有了新性伴多个异性性伴性伴确定有梅毒感染男男多性伴出现梅毒症状预防 目前尚无梅毒疫苗。值得注意的是，人感染梅毒后，并不产生保护性免疫力，不能防止其再次感染梅毒。梅毒感染后经过正规治疗后，还可以再次感染梅毒，并非梅毒复发。 对于性活跃人群，为了降低梅毒感染的危险性，可采取以下预防措施：适度禁欲单一固定性伴性交时使用安全套（仅保护生殖器部位，而不能保护其他部位）口交时使用口腔橡皮障避免共用成人玩偶远离酒精和娱乐性毒品，避免滋生性乱
赖伟红 2020-09-19阅读量1.3万
病请描述：江苏省肿瘤医院胸外科 陆欣欣  今天门诊看先看了几个术后复查的磨玻璃结节病人，病人术后1月时精神很好，复查的CT比较好，胸腔里面居然没有一点积液。正常情况下术后半年左右都有少量积液。这几个病人积液应该是住院时都排光了，现在胸腔一点积液都没有，这是很难做到的。 今天门诊还看了两个小细胞肺癌患者。一个是右上肺癌，脑组织中出现好几个大转移癌，脑部放疗已经做过了，病人为晚期肺癌患者，脑转移导致腿脚不利落，马上还要继续化疗。另外一个小细胞肺癌患者，肿瘤不大，接近2厘米，我们医院气管镜检查病理确诊，但是患者已经有了隆突下、右中间段支气管旁、右喉返神经旁三组淋巴结转移。没办法手术。家属问我能不能手术。我说：“小细胞癌在肺癌中恶性度最高，一般28天长大一倍。如果小细胞癌比较小，小于3厘米，而且没有明显淋巴结转移的话，可以手术。你爸爸的淋巴结有好几个已经转移了，而且大的转移淋巴结超过了2厘米，不能手术。只能化疗”。家属虽然不甘心，也很伤心，但是只好接受现实。其实小细胞癌当年也是一个很小的磨玻璃结节慢慢长大的，开始长的非常慢，从腺癌转变为小细胞癌后就高速增长了，如果能够早期检查，把小细胞癌扼杀在磨玻璃结节阶段就好了。 今天还看了几个新的磨玻璃结节患者，充分运用了电子信息技术。其中一个磨玻璃结节是省人民医院的CT。只有报告，没带CT片。我扫描CT报告上的二 维 码，可惜省人民医院的CT电子影像文件太大，我刚买的最新华为MATE3010分钟都打不开，病人自己的苹果手机更落后，我写完了门诊病历，电子影像还是很卡，如果要完全打开可能要40分钟以上。所以，有省人民医院CT的患者最好在家里用自己的手机把二 维 码识别打开一次，到我门诊候诊时最好用手机把二 维 码识别打开，这样看病更好一些。还有一个磨玻璃结节病人，我看的是中大医院的二 维 码，几秒钟就打开了，看得非常清楚。还有一个病人的CT是高淳县人民医院的CT，和中大医院的CT电子影像二 维 码格式一样，很快打开了。最后一个病人从医疗APP上面来找我，病人自己的手机也打不开鼓楼医院的电子影像，带了一个笔记本电脑来看，我把薄层CT逐层看完，给了病人下一步怎么办的建议。病人的CT我一般不会几分钟看完的，都是尽可能应用电子二 维 码技术，一张一张薄层CT仔细看，长的话耗时半小时左右，并给病人和家属讲解。我拍摄的技巧和手机质量比较好。如果病人正好在APP上面问过我问题的话，我会用我的手机拍下照片，在APP里面发给病人。 今天最特殊的是两个病人。第一个是一个肋骨肿瘤患者，术后一个月来复查，切口疤痕淡的几乎看不清。第二个病人是左上肺周围型肺癌患者，病情是外科医生的极限挑战，去年6月开刀，术前检查发现病人血压极不稳定，血压高的时候165/98mmhg，血压低的时候85/52mmhg，血压低的时候处于休克状态，所以血压一低就出现头晕。还有肺气肿，陈旧性腔隙性脑梗塞等一系列内科疾病。这个病人没法用升压药治疗休克，也没法用降压药治疗高血压。高血压和休克每天就这么来回波动。围手术期风险极大，高压时很容易脑溢血，低压时很容易脑梗死和心肌缺血，心肌梗死。我们科老主任请我帮忙收住院开刀。肺穿刺的医生拒绝肺穿刺因为风险大。住院准备12天后手术，手术时间仅仅15分钟左右，做了最小的胸腔镜肺楔形切除术，不敢再清扫淋巴结。术后病人第一天谵妄发作，谵妄可以认为是精神病发作，术后第3天自己把尿管拔了，一系列意外发生后病人顺利出院了。但是这个病人经济情况不太好，术后没有钱化疗，只能吃一些中药治疗。生了癌症的穷人真可怜！今天复查，这个病人的CT很好，手术后已经无瘤生活14个月了。我和病人夫妻俩说：“你的手术风险太大，同样病情的病人再来一次，我现在不敢收了。”看着他们两人离开的背影，我希望他活的时间长一些。 今天还有一个意外，一个磨玻璃结节病人在我这儿住院治疗后，产生一个附带的好处，病人的焦虑症明显好转了。我很高兴。 11:30门诊结束时，我还抽空给术后的几个病人拆线。今天上午门诊结束了。 本文是陆欣欣医生版权所有，未经授权请勿转载。
陆欣欣 2020-09-15阅读量1.1万
病请描述：18岁小伙小张因为自己的屁股后面突然出现反复疼痛并溢脓、溢血症状而十分苦恼。2年前，他曾到过上海某三甲医院就诊，诊断为“骶尾部藏毛窦伴感染”，当时医生给他进行了骶尾部藏毛窦局部切除术，术后小张臀部仍间断性流脓并伴有疼痛不适等症状，对自己的学习和生活造成了很大困扰。 小张带着疑惑再次来到给他做手术的医生那里，考虑到患者情况较复杂，医生介绍小张至我院胃肠肛肠外科傅传刚教授门诊：“ 你去同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科傅传刚教授那里看看吧，他是这方面的专家，经验更丰富！” 小张随着家人一起来东方医院。他来到傅传刚教授门诊说：“傅教授，2年前在其他医院做了藏毛窦手术，我这屁股后面出现流脓、溢血症状，您能不能帮忙看看是为什么呀？” 傅传刚教授安抚道：“ 别急，我来给你检查检查！” 原手术复发病灶 傅传刚教授随后查体显示小张骶尾部有陈旧性手术瘢痕，可见窦口，挤压流脓。仔细检查后对小张说：“ 你这个病需要住院手术，但不能单纯的局部切除。藏毛窦，是一种在骶尾部臀间裂的软组织内发生的一种慢性窦道或囊肿，手术完整的切除囊肿才行，如果切除不彻底，不够深就很容易复发。”小张的术前MRI显示折刀位骶正中有陈旧性手术瘢痕，有窦口，局部皮肤红肿，触痛明显，有少量脓性分泌物。肛诊没有异常。 术前MRI术前病例讨论 傅传刚教授与肛门部良性疾病专家邓业巍教授等一起进行术前病例讨论，傅传刚教授看了病例资料后分析称：“患者二次手术难度比较大，因为患者肥胖，毛发浓密，长期臀部摩擦挤压，毛发刺入到臀沟，反复刺激并发感染。第一次藏毛窦手术局部小菱形切除的范围不足。藏毛窦手术皮瓣转移术一般是右侧转移，但是患者右侧已有陈旧性手术瘢痕，且患者属疤痕体质，强行缝合张力预计很大，术后皮瓣坏死风险高。建议改为左边转移皮瓣，但术中必须注意切除至骶前筋膜，皮下游离充分。” 改左边皮瓣转移标记 藏毛窦切除+Limberg皮瓣转移术（术者：邓业巍教授） 按术前讨论计划，手术由邓业巍教授主刀，术中发现：骶尾部可见皮肤多处疤痕，质硬，骶尾部中线皮肤陈旧性手术疤痕尤其明显，2处针尖样小凹陷，直径约0.1cm。骶尾部有多处陈旧感染病灶。手术为腰麻手术，患者取折刀位，常规消毒铺巾。麻醉满意后，在肿块外缘作一边长8cm，锐角为60度，钝角120度的梭形切口，逐层切开，直至骶骨筋膜前将组织（包括感染灶）完整切除病灶。 手术标本 然后以菱形下右方的菱形边为公共边，在切口右侧再做一全等菱形，保留一边，切开另两侧菱形边，将皮瓣游离，为减少吻合张力将部分皮下组织及骶骨筋膜游离2cm左右，并填充至病变处，稀碘伏及双氧水冲洗伤口，左右骶前各放置负压引流管一根另切口引流出，妥善止血，逐层关闭切口。 1.菱形切开2.取出标本3.皮瓣游离4.置入引流5.关闭切口6.缝合 术后，小张病灶消除，逐渐康复，傅传刚教授查房时说：“ 通过这样的根治性手术，以后复发的可能性很低。患者要保持个人卫生，经常清理骶尾部的毛发，避免长期久坐，清淡饮食。” 傅传刚教授为患者检查伤口 术后转移皮瓣切口愈合良好 什么是藏毛窦藏毛窦（Pilonidalsinus），又称藏毛囊肿、藏毛疾病，是在骶尾部臀间裂的软组织内发生的一种慢性窦道或囊肿，因内藏毛发，故得名。 藏毛窦的发生年龄与病因多在青春期后20～30岁发生，因毛发脂腺活动增加，易出现症状。病因上目前认为与先天发育畸形导致皮肤的包涵物和后天毛发长入皮肤或皮下组织使囊肿感染形成窦道有关。 藏毛窦的症状藏毛窦、藏毛囊肿如果没有继发感染，无症状，只有骶尾部的突出，有的感觉骶尾部疼痛或肿胀，通常首发症状是在骶尾部发生急性脓肿，局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。多自动破溃或者经外科手术引流后，炎症消退。反复发作后，形成窦道或者是瘘管。藏毛窦静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔，直径约1mm～1cm。周围皮肤红肿变硬，常有瘢痕，有的可见毛发。探针探查可探入3～4mm，有的可探入10cm，挤压时可排出稀淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现，有触痛和红肿，排出较多脓性分泌物，有时发生脓肿和蜂窝组织炎。根据以上特点可作出诊断，但应与疖、肛瘘和肉芽肿鉴别。 藏毛窦的治疗方法手术是主要的治疗方法有下列几种： 1.切除一期缝合 2.切除部分缝合 3.切除伤口开放二期缝合 4.切除伤口开放 5.袋形缝合术6.Limberg皮瓣转移7.Bascomll手术 如何预防藏毛窦1.注意清洁，保持局部卫生； 2.避免长期久坐； 3.清淡饮食，少食辛辣刺激性食物，适当运动，控制体重； 4.穿衣舒适宽松，避免局部潮湿，皮肤破损。
傅传刚 2020-08-21阅读量1.3万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 淋病和衣原体感染是最常见的性传播疾病。在美国，2018年CDC数据显示，淋病的发病率为十万分之179，衣原体感染发病率为十万分之540。在国内，2018年统计数据表明，淋病发病率为十万分之10，衣原体感染发病率为十万分之40。本文谈谈淋病和衣原体感染在临床表现和防治方面的异与同。症状 生殖器感染淋球菌和沙眼衣原体后，可完全不出现症状。这种情况见于多数女性和部分男性中。这种病例需要通过化验检查来发现，因此有高危性行为者或性工作者，需要定期做性病筛查。 淋病和衣原体感染的症状可以非常类似，或者两者症状有共同之处。在进行相关治疗之前，应做相应的化验检查。共同症状 女性和男性感染后的症状有些不同。例如，女性解尿时会有局部烧灼感，伴有阴道分泌物增多或白带异常。 男性感染后的生殖器局部症状，包括：解尿时烧灼感尿道分泌物包皮龟头红肿少数情况，伴附睾肿痛 有肛交行为者，可能出现肛门直肠症状，包括：肛门直肠疼痛或不适肛门分泌物肛门出血 有口交行为者，可有咽喉部位淋病和衣原体感染。多数口腔感染没有症状，但也可出现咽喉痛。淋病特有的症状 女性淋病，可出现经期间隔的阴道流血。 男性淋病，可出现黄色、绿色或白色的尿道分泌物。 直肠淋病，可有肛门瘙痒和排便疼痛。诊断明确后，患者需做的三件事怀疑淋病或衣原体感染时，需去医院做相应的化验检测，包括做淋球菌培养和核酸检测、衣原体培养或抗原检测和核酸检测，这样可以确诊。诊断明确后，需做以下三件事：1. 接受治疗： 如果不治疗，可出现并发症。2. 通知性伴：性伴需接受检查和治疗。这事有点难为情，但对阻止性病传播，保护自身和性伴健康非常重要。这种对话，往往需要采取合适的对策和把握适当的机会。3. 接受治疗后复查：治疗后3-4月，应该做病原学复查，以确保病原体完全被清除。 治疗 诊断明确后，患者需接受抗生素治疗。在接受治疗期间和治疗结束之后的一周内，禁止性生活。这可以防止疾病传染他人，也可以防止患者自身再感染。 淋病和衣原体感染后，患者并不会产生保护性免疫，仍然可以再次感染淋病和沙眼衣原体。淋病的治疗 可用壮观霉素单剂量注射治疗，也可用头孢曲松单剂量注射 + 阿奇霉素单剂量口服治疗。 由于淋球菌对抗生素耐药越来越常见，患者接受治疗的剂量和疗程必须足够。衣原体感染的治疗 可用阿奇霉素、多西环素或米诺环素治疗衣原体感染。 视情况，可单剂量给药，也可每日给药，疗程为7天至14天。并发症 并发症可见于有症状而未接受治疗的患者中，也可发生在无症状感染者中。未寻求治疗的患者，感染其他性病（如艾滋病）的机会增多，也可导致严重的播散性淋球菌感染。女性并发症 淋病或衣原体感染后，在未接受治疗的女性中，病原体可进一步侵犯子宫附件等生殖器官，导致盆腔炎（pelvic inflammatory disease，PID）。 盆腔炎的症状，包括：下腹痛阴道分泌物异常阴道性交时出血解尿时烧灼感月经期间隔出血 盆腔炎如未得到早期及时足够治疗，可导致以下远期并发症：不孕输卵管疤痕组织形成，可引起输卵管堵塞异位妊娠男性并发症 比较少见。少数情况下，淋病和衣原体感染可引起附睾和输精管炎症及疤痕形成，从而导致不育。妊娠期感染 妊娠期淋病和衣原体感染，可以感染胎儿或传染给新生儿。 孕妇感染淋病后，如果不治疗，可引起以下妊娠相关后果：流产早产新生儿低出生体重感染胎膜导致绒毛膜羊膜炎新生儿眼炎 孕妇衣原体感染后，如果不治疗，可引起：早产低出生体重未足月胎膜早破新生儿眼炎和肺炎结语 淋病和衣原体感染都是通过无保护的性接触而传染，两者均需使用抗生素进行治疗。 由于淋病和衣原体感染均可以无症状，性活跃者与其性伴，有必要共同定期接受性传播疾病的检查和化验。 为阻止性病传播，怀疑患淋病和衣原体感染者需要禁欲和及时就诊求治。一旦确诊，则有必要通知性伴。 通过及时治疗，淋病和衣原体感染均可治愈，不会遗留远期并发症或健康损害。
赖伟红 2020-07-26阅读量1.5万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，杜克大学博士后，临床信息学管理硕士，副研究员 临床工作中，经常遇到梅毒治疗后不做随访的病例，也有许多病人对梅毒血清学检查结果满腹疑惑。治疗后随访，是梅毒正规处理方案中的重要组成部分。通过随访，可以判断梅毒是否治愈，是否有并发症，是否需要进一步治疗。本文讨论了梅毒治疗后随访的指标和要求，并讨论了梅毒血清固定的原因和处理办法。梅毒血清学检查 梅毒血清学检查与梅毒的诊断、治疗和随访密切相关。我们首先需要了解一下梅毒血清学检查的方法及其意义。梅毒血清学检查包括以下两类： 1、非梅毒螺旋体抗原试验：检测血清中的抗心磷脂抗原的抗体（反应素），包括性病研究实验室（VDRL）试验、不加热血清反应素（USR）试验、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、快速血浆反应素（RPR）试验，此类试验操作简便，可用于梅毒感染的筛查，还可作定量试验用于疗效评价。 2、梅毒螺旋体抗原试验：包括梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）和荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）等，敏感性和特异性均很高，可用于梅毒感染的确证，但不能作为观察疗效的指标。 这里需要提到与血清学试验相关的几个问题： 1、血清学试验的前带现象：在非梅毒螺旋体抗原试验中，有时出现弱阳性、阴性结果，而临床上又表现为二期梅毒的症状和体征，将此血清稀释后再作此试验便出现阳性结果，此现象称为前带现象。原因是血清中抗心磷脂抗体量过多，抑制了阳性反应的出现。 2、血清学试验的生物学假阳性：分急性生物学假阳性和慢性生物学假阳性。 急性生物学假阳性，可见于多种感染性疾病，如风疹、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、细菌性肺炎、猩红热、亚急性细菌性心内膜炎、活动性肺结核、斑疹伤寒、丝虫病、锥虫病、疟疾、回归热、钩端螺旋体病等。非梅毒螺旋体抗原试验滴度低，一般不超过1：8，多在6个月内转阴。梅毒螺旋体抗原试验阴性。 慢性生物学假阳性，可持续6个月以上或数年，甚至终身。包括： ①非梅毒螺旋体抗原试验假阳性，可见于：某些结缔组织病及伴有自身抗体的疾病，如系统性及盘状红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿性心脏病、麻风病、肝硬化、自身免疫性贫血、结节性多动脉炎、桥本甲状腺炎、干燥综合征、慢性肾炎、进行性系统性硬化症等，血清学试验滴度低；吸毒成瘾者，其中绝大多数为静脉注射海洛因者，其滴度可达1：64～1：128；少数孕妇及老年人，也可出现低滴度假阳性，一般人群中假阳性率为1%～2%。 ②梅毒螺旋体抗原试验假阳性，少见。可见于系统性及盘状红斑狼疮、药物诱发的红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合结缔组织病、硬皮病、肝硬化、淋巴肉瘤、脑膜瘤、自身免疫性溶血性贫血、莱姆病、结肠癌、麻风病、糖尿病，还见于静脉注射海洛因者和妊娠妇女。梅毒治疗后随访要求 梅毒需要早期诊断和及时规则治疗。梅毒经足量规则治疗后，应定期随访观察，包括全身体检和复查非梅毒螺旋体抗原试验（常用RPR和TRUST）滴度，以了解是否治愈或复发。梅毒随访要求，随梅毒感染的病期和类型的不同而有差异。 1、早期梅毒：随访2年，第1年每3个月复查一次，以后每半年复查一次。如非梅毒螺旋体抗原试验由阴性转为阳性，或滴度升高4倍以上，属血清复发；或有临床症状复发，均应加倍量复治。如在疗后6个月内血清滴度不下降4倍，应视为治疗失败，或再感染，除需加倍剂量重新治疗外，还应考虑是否需要作脑脊液检查，以确定神经系统有无梅毒感染。通常一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内，血清可阴转。对于血清固定者，如无临床症状，是否再治疗可视具体病情而定，但应作神经系统检查及脑脊液检查，以及时发现无症状神经梅毒。 2、晚期梅毒：需随访3年，第1年每3个月一次，以后每半年一次。对血清固定者，如临床上无复发表现，并除外神经、心血管及其他内脏梅毒，可不必再治疗，但要定期复查血清反应滴度，随访3年以上判断是否终止观察。 3、心血管梅毒及神经梅毒：需随访3年以上，除定期作血清学检查外，还应由相应专科医师终身随访，根据临床症状进行相应处理。神经梅毒治疗后3个月作第一次检查，包括脑脊液检查，以后每6个月一次，直到脑脊液正常。此后每年复查一次，至少3年。无症状性神经梅毒、梅毒性单纯性主动脉炎可完全治愈；但梅毒主动脉瓣闭锁不全、冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤及有症状的神经梅毒等，虽经充分治疗，其症状和体征也难以完全改善。 4、妊娠梅毒：治疗后，分娩前每月复查梅毒血清反应，分娩后随访同其他梅毒。 5、梅毒孕妇分娩的婴儿：①经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿。婴儿出生时，如血清反应阳性，应每月复查一次；6个月时，如呈阴性，且无先天梅毒的临床表现，可停止观察。婴儿出生时，如血清反应阴性，应于出生后1月、2月、3月及6月复查，至6月时仍为阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。在随访期间出现滴度逐渐上升，或出现先天梅毒的临床表现，应立即予以治疗。②未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿，或无条件对婴儿进行随访者，可对婴儿进行预防性梅毒治疗，对孕妇进行补充性梅毒治疗。 6、合并HIV感染的梅毒：同晚期梅毒随访。需随访3年，第1年每3个月一次，以后每半年一次。梅毒治疗后判愈 梅毒治疗后，如何知道是否治愈是患者特别关心的问题。判断梅毒是否治愈，标准有二：临床治愈和血清治愈。 1、临床治愈：一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒及三期梅毒（包括皮肤、粘膜、骨骼、眼、鼻等）损害愈合消退，症状消失。 以下情况不影响临床判愈：①继发或遗留功能障碍（视力减退等）。②遗留瘢痕或组织缺损（鞍鼻、牙齿发育不良等）。③梅毒损害愈合或消退，梅毒血清学试验仍阳性。 2、血清治愈：抗梅毒治疗后2年以内梅毒血清反应（非梅毒螺旋体抗原试验）由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性。梅毒治疗后血清学变化 梅毒治疗后，血清学试验是否能够转阴，是许多梅毒感染者特别在意的问题。梅毒治疗后血清学变化有以下情况： 1、非梅毒螺旋体抗原试验：接受充分规则治疗后，一期梅毒多数可阴转，二期梅毒阴转的机会也较多，部分二期复发梅毒可出现血清固定，晚期梅毒血清固定多见。 2、梅毒螺旋体抗原试验：不管梅毒患者治疗与否，此试验通常终生阳性。但在一期梅毒（硬下疳）或极早期阶段接受治疗的患者，少数在2～3年后可转阴。梅毒血清固定 梅毒治疗后，一期梅毒多在1年以内转阴，二期梅毒在2年以内转阴，均属正常。但不少梅毒病人经过抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体抗原试验持续不转阴，维持在低滴度，这种情况被称为梅毒血清固定（serofast），也叫血清抵抗（sero-resistance）。梅毒血清固定是梅毒临床处理中比较棘手的问题。 梅毒血清固定的定义一直颇有争论，主要分歧在于治疗后随访时间不一，从半年、1年到2年不等。目前国内已经就梅毒血清固定的定义达成共识：梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访（一期梅毒随访1年，二期梅毒随访 2年，晚期梅毒随访3年），非梅毒螺旋体抗原试验维持在低滴度（一般在1：8或以下，但超过1：8 也不少见）超过3个月，排除梅毒再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。 梅毒血清固定成因尚不明确。早期梅毒的血清固定，与治疗剂量不足或治疗不规则、复发、再感染或发生神经梅毒有关，但事实往往并非如此。晚期梅毒的血清固定，与梅毒的类型及开始治疗早晚有关。晚期梅毒经过正规足量治疗后，即使再予以更多的治疗也不能使血清反应滴度降低。 梅毒血清固定形成机制，可能包括： 1、梅毒螺旋体膜多肽抗原、脂蛋白及基因发生改变导致不能被机体免疫清除；2、机体免疫异常，包括免疫失衡、免疫抑制、T细胞亚群和自然杀伤细胞功能异常、细胞因子分泌紊乱等。因此，梅毒血清固定可能是机体的一种特定免疫状态，而不是梅毒螺旋体的在体内持续存在。 梅毒血清固定的危害也不确定。目前尚无充足的循证医学依据来判定梅毒血清固定的危害性，也不确定梅毒血清固定是否增加梅毒复发或迁延至晚期梅毒的风险，对于追加青 霉素和头孢曲松治疗是否有益也没有定论。梅毒血清固定会对病人产生心理和精神负面影响，病人会因为担心预后和传染、社会歧视等而产生抑郁、焦虑及其他不良心理状态。 梅毒血清固定的处理是一个比较棘手的临床问题。早期诊断、及时规范治疗是防止梅毒血清固定的重要措施。按梅毒分期，血清固定发生率分别为一期梅毒3.80％-15.20％，二期梅毒11.64％-35.80％，三期梅毒45.02％-45.90％，潜伏梅毒27.41％-40.50％。 对于怀疑梅毒血清固定者，需要做如下检查：脑脊液检查，排除神经梅毒；HIV检测，排除HIV感染；相应化验检查，排除心血管梅毒及其他内脏梅毒；抗核抗体、类风湿因子、C反应蛋白等免疫和感染指标检测，排除梅毒血清学假阳性。 对于确定梅毒血清固定者，做如下处理：已经接受过规范足量抗梅毒治疗和充分随访的病例，如无临床症状复发，并经神经系统检查、脑脊液检查及其他相关检查，排除神经系统和其他内脏系统性损害，且非梅毒螺旋体血清学试验长时间内维持在1：8以下低滴度，不必再次治疗，但仍需每6个月定期随访。继续随访时，有条件者可做梅毒螺旋体特异性IgM抗体检测，梅毒螺旋体特异性IgM抗体是梅毒复发和再感染的标志物。继续随访过程中，发现非梅毒螺旋体血清学试验滴度有4倍以上升高，则表示有复发或再感染，需再次进行治疗。 梅毒血清固定患者需权衡利弊选择是否怀孕， 如怀孕需定期随访，必要时可考虑给予预防性治疗，即在妊娠期间按妊娠梅毒规范治疗，阻断先天梅毒的发生。结语 梅毒治疗后，需要按要求定期随访，做临床和实验室检查。发现问题及时处理，以确保梅毒得到治愈。 判断梅毒血清固定时，应先排除治疗不规范和再感染。梅毒血清固定可能是机体的一种特定免疫状态，而并非梅毒螺旋体在体内持续存在。增加治疗剂量和治疗次数，并不能促使非梅毒螺旋体抗原试验滴度进一步下降或转阴，因此无需过度治疗。参考文献：1.http://www.gdskin.com/uploadimg/%E6%A2%85%E6%AF%92%E8%A1%80%E6%B8%85%E5%9B%BA%E5%AE%9A%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E5%A4%84%E7%90%86%E4%B8%93%E5%AE%B6%E5%85%B1%E8%AF%86.pdf2.https://m.medsci.cn/article/show_article.do?id=352912682e4f#:~:text=%E6%A2%85%E6%AF%92%E8%A1%80%E6%B8%85%E5%9B%BA%E5%AE%9A%E5%8F%88%E5%8F%AB,%E7%BB%B4%E6%8C%81%E5%9C%A8%E4%B8%80%E5%AE%9A%E6%BB%B4%E5%BA%A63.http://www.pifukezazhi.com/CN/lexeme/showArticleByLexeme.do?articleID=14318
赖伟红 2020-07-20阅读量2.6万
病请描述： 扁平苔藓是一种慢性炎症性疾病，通常累及到皮肤，指甲，头皮，口腔，以及生殖器粘膜。口腔扁平苔藓发病率为1-2%，可以主要累及颊粘膜，舌，牙龈，可以是对称的，双侧的，或多种病变。扁平苔藓可以发生在任何年龄，但常发生在中老年女性。扁平苔藓的临表涉及到一系列无症状到有症状的病变。基于其临床表现，可以分为6种类型：网状，丘疹，斑块，萎缩，糜烂，溃疡。前三个类型往往呈现轻微或没有症状没有任何抱怨,无痛,不需要任何干预或治疗,但患者应定期检查建议后续访问每4~6个月或更早如果出现任何症状。后三种有明显的症状，如口腔不适，对酸性，辛辣食物敏感，粘膜疼痛或者烧灼感，溃疡，出血.扁平苔藓造成的疼痛轻重不一，严重疼痛会影响正常的口腔功能，如影响张口，言语，进食，吞咽。（图1） 图1：箭头处为扁平苔藓的病变情况。白色珠光网纹表现，局部糜烂成溃疡表现扁平苔藓与免疫系统相关，但其确切的病因尚不清楚。可能由多种素导致，如机械，电化学，心理。焦虑，压力，以及其他与免疫相关的疾病均会引起该病。世界卫生组织(WHO)将扁平苔藓列为潜在的癌前病变，表明其转化为鳞状细胞癌的潜力。因此，扁平苔藓的治疗得到越来越多的关注。 扁平苔藓往往不能完全治愈，并且易复发，所以其治疗一直极其具有挑战性。扁平苔藓的治疗主要包括保守的药物治疗（类固醇，维甲酸，免疫抑制剂，中药），外科手术（包括切除局部病变，用或者不用覆盖物，以及一些新型疗法（冰冻治疗，PDT）。局部皮质类固醇往往作为治疗扁平苔藓的首选，但并不总能取得良好效果。而且，长期局部使用类固醇会导致口腔念珠菌病，可能会导致扁平苔藓患者的肾上腺抑制（尤其是使用含皮质类固醇的漱口水）。Retinoids他们对包括T细胞和巨噬细胞在内的炎症和免疫功能细胞具有调节功能的特点将局部类维生素A视为治疗扁平苔藓的第二线疗法。据报道，局部维甲酸（如维甲酸，异维A酸或芬维A胺）可导致扁平苔藓中白色纹的暂时逆转。然而，随着局部皮质类固醇相比外用维甲酸通常不太有效，因为它们与副作用，如唇炎，和甘油三酯的高血清水平和肝酶相关。局部免疫抑制剂会产生短暂的烧灼感，且复发率高。中药对治疗扁平苔藓有效，副作用少，但起效相对较慢。例如用姜黄素，姜黄素是姜黄中的主要姜黄素，已知具有抗炎，抗氧化，化学预防和化学治疗的作用。等人比较了局部用1％姜黄素凝胶和0.1％曲安奈德治疗扁平苔藓的疗效。结果发现，即使1％的姜黄素能有效减轻扁平苔藓的症状和体征，其功效随使用频率的增加而提高，但不如曲安奈德的0.1％那么有效。因此，根据他们的研究，它不能用作皮质类固醇的替代品，而只能用作维持药物。 光动力疗法光动力疗法（PDT）使用在特定波长的激光下活化的亚甲基蓝之类的光敏化合物，通过强氧化剂破坏目标细胞，造成细胞损伤，膜溶解和蛋白质失活。PDT 对包括炎症和癌症在内的损害组织有选择毒性，对健康组织无害。在PDT与常规皮质类固醇治疗糜烂性扁平苔藓的比较中，皮质类固醇更为有效因此PDT只能单独能作为顽固性扁平苔藓的改良治疗方式或者作为传统治疗的辅助治疗。Vedtofte等人评估了冷冻手术和激光手术治疗口腔癌前病变的应用，并报告说，使用冷冻手术和激光手术的一个主要缺点是整个病变无法进行组织学检查。 鉴于以上治疗方式治疗周期较长，不易彻底根治扁平苔藓，易复发，因此手术治疗是一种可以选择的治疗方式。有学者采用手术切除病变，外加粘膜瓣转移修复切除后的缺损，取得一定效果。但是产生了二次创伤，增加了患者痛苦（唇部，粘膜瓣转移）。 我们近两年来对顽固性扁平苔藓的病人进行病变粘膜切除，应用脱细胞真皮基质膜进行修复，取得了良好效果。患者术后完全恢复，进食酸性，辛辣食物粘膜无敏感无刺激痛，张口度正常，移植区保持稳定。一例双侧手术后的患者在12个月的随访过程中未见复发 。与上述手术缺损修复方法相比，不会造成二次创伤，节省手术时间，减少患者痛苦。而且，脱细胞真皮基质膜安全，一般不会发生免疫排斥反应，不会造成挛缩，张口受限等功能障碍。（图2） 图2： 双侧扁平苔藓术后1年。局部有瘢痕，但是张口无受限，患者没有颊部瘢痕牵拉感。 外科治疗是扁平苔藓是一种有效的治疗方式，尤其是有明显临床症状，顽固性复发或者对药物治疗失败以的患者。针对此类患者，我们首先使用了脱细胞真皮基质膜修复扁平苔藓的手术切除创面。 我们的治疗表明，经久不愈的扁平苔藓应用外科手术切除是一种非常好的治疗方法。许多扁平苔藓的患者饮食受限（因为溃疡的关系，不能吃辣、咸或者烫的食物），生活质量很差。并且口服治疗药物很多都是激素类药物，有很多的副作用。关键是扁平苔藓属于癌前病变，迁延不愈的溃疡最终可能会转变为癌症。从最初的我们探索式的手术治疗方式，到目前根据病人回访的情况。我们强烈建议扁平苔藓的患者选择外科手术治疗。目前看来，手术达到了治疗目的，长期随访无复发，局部无并发症出现。 （本文感谢我的学生付真真整理综述）
肖文林 2020-07-19阅读量1.2万
病请描述：胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变，是一种潜在恶性的肿瘤。IPMN好发于老年人，最多见于60～70岁，多见于男性，男女之比约2：1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作，或粘液阻塞乳头引起梗阻性黄疸的临床表现。胰腺肿瘤根据肿瘤的部位不同，可以采用不同手术方式。位于胰头的肿瘤（以肠系膜上静脉为界，肠系膜上静脉以右为胰头，以左为胰体），可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的肿瘤（以肠系膜下静脉为界，肠系膜下静脉以右为胰体，以左为胰尾），可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）肿瘤可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合。下面结合一例胰体导管内乳头状黏液腺瘤的病例，和大家聊一聊胰体肿瘤中段切除手术。秦XX，男性，70岁，主因：“体检发现胰腺囊肿2月余”入院。患者2月前体检发现CA-199升高，遂于我院行腹部MRI，发现：1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。患者无腹痛、腹胀，无射性痛，不伴寒颤、发热、黄疸，无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等。为进一步诊治入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，二便无殊，体重无明显变化。查体：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），胆囊未触及，肝脾肋下未触及，腹膜刺激征 （-），腹部未触及包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：2018-12-03 胰腺MRI平扫:1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。 患者胰腺MRI平扫提示胰体囊状病变，不除外IPMN可能，同时CA-199轻度升高，高度怀疑胰体部导管内乳头状黏液腺瘤，我们决定为其实施微创腹腔镜胰体切除，胰腺端端吻合术。术后恢复顺利，术后第九天顺利出院。IPMN根据起源不同，将IPMN分为主胰管型、分支型、混合型，分支型多见于胰头及钩突部，主胰管型多见于胰体和胰尾者，表现为主胰管增宽。混合型表现为胰腺钩突分支胰管扩张合并主胰管扩张。CT和MRI(包括MRCP)表现为主胰管中度至明显扩张，十二指肠乳头可增大并突入肠腔内，胰管壁上的乳头突起由于较小且扁平不易显示。分支胰管型好发于胰腺钩突， CT和MRI主要表现为分叶状或葡萄串样囊性病变，由较小囊性病变聚合而成，且有交通，也可融合而呈单一大囊样肿块，>10 mm的实性结节、主胰管扩张>10mm、弥漫性或多中心起源、壁内钙化及糖尿病临床症状，应高度警惕，提示为恶性IPMN。IPMN应与其他胰腺囊性病变鉴别。IPMN可引起胰腺炎表现，使其与慢性胰腺炎导致的胰管扩张和假囊肿形成鉴别有一定困难，若出现壁结节、乳头状突入十二指肠腔、囊肿与胰管相通有助于IPMN的诊断，而慢性胰腺炎引起的胰管扩张呈串珠状，并可见粗大钙化，这在IPMN罕见。胰腺导管癌坏死囊变后虽也可表现为囊性肿瘤，但其周围仍可见实性成分，加之极易侵犯胰周主要血管及嗜神经生长等特性与IPMN明显不同，易于鉴别。黏液性囊性肿瘤囊内也可见壁结节及分隔，但其多位于体尾部，中年女性好发，多为单一大囊或几个大囊组成圆形或卵圆形肿块，不伴主胰管扩张。IPMN好发于老年男性，多位于胰腺钩突，主胰管不同程度扩张，二者鉴别不难。浆液性囊腺瘤虽也可呈多发微囊样表现，但其发病年龄轻且中心可见星状纤维瘢痕及日光放射状钙化，可与IPMN鉴别。对于IPMN可以根据以下7点辨别良恶性：1.胰体尾的主胰管型IPMN大多为恶性，而胰头钩突分支胰管型相对恶性率较低；2.病变的大小：根据IPMN大小鉴别良恶性还没有统一的意见，一般认为IPMN病灶>3cm为判断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可能。3.主胰管的宽度：恶性IPMN通常合并主胰管显著扩张（>1.0cm）4.囊内有无合并结节或肿块：IPMN的囊内出现较大的结节或实质性肿块常常提示恶性的可能，5.十二指肠乳头的大小：IPMN由于肿瘤分泌大量黏液，可导致胰管显著扩张，十二指肠乳头部扩大、突出。6.病变内囊的数目：胰腺内直径<3 cm的单囊性病变97％为良性，而多房或者囊内有隔膜者约20％为交界性或者原位恶性肿瘤。7.淋巴结肿大及远隔转移。这一征象是提示病灶为恶性较为有力的证据。对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN，且肿瘤直径<2.5cm时，可以随访观察，但肿瘤>3.0cm及其他类型IPMN，因具有潜在恶性的特征，应积极手术切除，其疗效较胰头癌及壶腹癌好。目前根据IPMN位置不同，可以采用不同的手术方式。位于胰头的IPMN，可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的IPMN，可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）IPMN可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合；如果IPMN已经累及胰体和胰尾部，这时无法保留胰尾组织，应该行胰体尾切除，以完整切除肿瘤。目前以上手术方式都可以采用微创腹腔镜手术方式，手术创伤小、术后恢复快，是患者的最佳选择。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南 2020-07-10阅读量2.7万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 在临床工作中，女性外阴或阴道瘙痒的病例很多，病人对自己的病情也很困惑。外阴和阴道瘙痒可以是月经周期女性激素水平变化的结果，可以是对经期使用的卫生巾、月经棉塞或其它卫生用品过敏，也可以是对其它一些日常用品过敏引起。当然，还有不少阴道瘙痒是外阴阴道局部皮肤病造成。本文讨论了女性月经期和经期之外阴和阴道瘙痒的常见病因、阴道瘙痒的家庭护理、以及阴道瘙痒的治疗方法。月经期阴道瘙痒的原因 女性经期外阴和阴道瘙痒有两个常见的原因，一是性激素变化引起阴道菌群失平衡，二是对经期各种卫生用品过敏。性激素变化 一般情况下，阴道微环境中，阴道菌群间存在着精细平衡。性激素变化可以引起阴道菌群相对量的改变，一些菌群过度生长繁殖，从而引起阴道瘙痒。引起女性激素变化的原因，包括月经、妊娠和绝经。接触过敏反应 对女性经期卫生用品，或对其它一些日常用品接触过敏，可导致阴道瘙痒。反复接触这些致敏用品后，阴道瘙痒会持续存在或加重。 可引起过敏的经期卫生用品，包括：卫生巾卫生棉塞香皂去异味喷雾剂 可引起过敏的其它日常用品，包括：合成纤维材料制作的内裤清洗过程中残留在内裤上的碱性去污剂和织物柔软剂外阴润滑剂乳胶安全套避孕用杀精剂阴道瘙痒的其它原因 许多阴道瘙痒与月经无关，是由于局部真菌感染、细菌感染、以及各种瘙痒性皮肤病引起，包括：阴道念珠菌感染（念珠菌性阴道炎） 阴道念珠菌感染是一种常见的真菌感染。念珠菌是寄居于阴道的正常菌群的组成部分。在某些因素作用下，念珠菌可过度生长繁殖。这些因素包括：妊娠糖尿病控制不好某些药物或治疗，如抗生素滥用 阴道念珠菌感染的症状有：阴道及其周围瘙痒或刺激症状解尿或性交时刺痛或不适白色豆腐渣样阴道分泌物细菌性阴道病 细菌性阴道病是一种常见阴道感染，由阴道内菌群失平衡引起。病人常有阴道瘙痒、灰白阴道分泌物和局部散发鱼腥样恶臭。这种病是育龄妇女中最见的阴道感染。阴道毛滴虫病 这种病由阴道毛滴虫感染引起，其传播与卫生条件关系很大，也可以通过性传播。 在阴道炎病例中，阴道毛滴虫病所占病例很高，20%以上。 阴道毛滴虫感染后，半数以上可不出现任何症状。阴道毛滴虫病的症状，包括：外阴阴道瘙痒，烧灼感，或疼痛不适外阴红肿解尿时不适感阴道分泌物增多阴道分泌物泡沫状，有腥臭味接触性或刺激性皮炎 大约半数以上的慢性外阴阴道瘙痒病例是由于接触性或刺激性皮炎引起。这类皮炎的发生常与卫生条件差，或使用碱性化学洗涤剂及其它刺激性产品有关。银屑病 银屑病是一种自身免疫导致的表皮分化和增生过度 ，堆积在皮肤表面，从而形成红斑或斑块。银屑病有多种类型，可累及任何部位皮肤。生殖器部位的银屑病有两种主要类型：斑块型银屑病和皱褶型银屑病。斑块型银屑病具有典型银屑病特征，即红色斑块，表面覆盖厚层银白色鳞屑。皱褶型银屑病出现在皮肤皱褶部位，表现为局部潮红细小鳞屑，一般表面光滑。硬化性苔藓 硬化性苔藓是一种发生在外阴或肛门部位的炎症性皮肤病，表现为瘙痒性的白斑，最常见于50岁以上的女性。这种病的病因不明。外用类固醇激素软膏有助于缓解瘙痒，愈合皮损。扁平苔藓 扁平苔藓是一种侵犯表皮基底层的自身免疫性皮肤病，常累及潮湿部位，如口腔、阴道和外阴部。外阴扁平苔藓的症状包括：瘙痒性皮疹白色网格状花纹疼痛性持续性糜烂或溃疡瘢痕形成黄色或带血丝的阴道分泌物性交疼痛萎缩性外阴阴道炎 萎缩性外阴阴道炎是由于雌激素水平降低而导致的外阴阴道组织萎缩、干燥、脆弱、易发生炎症，在绝经后女性常见。其症状包括：外阴阴道瘙痒外阴阴道干燥阴道烧灼感阴道粘膜小出血点或小溃疡性交痛阴道口皮肤裂隙妇科癌症 阴道瘙痒可以是妇科癌症的伴发症状。这类妇科癌症包括阴道癌、外阴癌和宫颈癌。这类阴道瘙痒通常很顽固。治疗药物 一些药物，包括抗生素、皮质类固醇激素和免疫抑制剂的广泛使用，也可导致阴道瘙痒。这些药物可导致阴道菌群失平衡。家庭护理 一些家庭护理有助于治疗和预防阴道瘙痒。这些家庭护理的目的在于：减少刺激保持干爽透气，改善适合真菌生长的潮湿环境维护阴道内菌群或微生物群的优化平衡 常用的家庭护理，包括：避免阴道冲洗，防止因此造成的阴道菌群失平衡食用乳酸菌补充食品，有助于恢复阴道乳酸杆菌数量穿吸汗透气的棉质内衣裤，以减少局部潮湿不使用香皂和其它碱性刺激物不使用包含香料的洗衣剂，避免使用织物柔软剂温水浴，而不是热水浴，以避免刺激阴道周围敏感皮肤温水泡澡时，加用少量小苏打（一浴缸温水加15g小苏打），以缓解阴道瘙痒治疗 阴道瘙痒的治疗取决于其病因。 下面列出了一些可供选择的治疗方法：抗生素，用于细菌性阴道病或其它细菌感染引起的阴道瘙痒抗真菌药，包括口服制剂、外用霜剂或阴道栓剂，用于念珠菌感染外用皮质激素软膏或霜剂，用于接触性或刺激性皮炎外用雌激素，如结合雌激素乳膏，用于萎缩性外阴阴道炎抗组胺药，用于接触性皮炎和银屑病等其它瘙痒性皮肤病结语 外阴和阴道瘙痒很常见。女性经期阴道瘙痒往往与正常性激素变化相关，也可能是经期卫生用品接触过敏或刺激引起。阴道内真菌和细菌失平衡、一些皮肤病和某些药物的使用也可引起阴道瘙痒。经期阴道瘙痒往往可以在数天内自行缓解。如果阴道瘙痒持续，或伴有白带异常、异臭等不适，或有局部皮损，则往往需要到医院就诊，做相应化验检查，然后进行药物治疗。
赖伟红 2020-07-07阅读量1.2万