病请描述： 1. 病例概述 孙某某，男性，54岁，某政府机关中层干部，因“体检发现血糖、血脂增高10天”就诊于社区卫生服务站，无“口渴、多饮、多尿、多食及消瘦，无心悸、胸闷，无肢体麻木、疼痛”症状，患者平时喜食甜食及动物内脏等高脂食物，每天活动量少、不锻炼。查体：身高171 cm，体重83 kg，体重指数(BMI)28.4 kg/㎡，腰围97cm，血压125/75 mmHg，心肺听诊无异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动无减弱。实验室检查：空腹血糖7.10 mmol/L，甘油三酯(TG) 3.91 mmol/L，总胆固醇(TC) 6.89 mmol/L，HDL-C(HDL-C) 1.10 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.27 mmol/L，肝肾功能正常。既往体健，无高血压、冠心病、间歇性跛行病史，否认药物过敏史，平素有吸烟及饮酒嗜好。其父亲和弟弟患有糖尿病。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 2. 全科医生初步诊断与处理 1) 病史特点 1) 患者存在多项糖尿病危险因素，包括年龄＞45岁、肥胖体型、糖尿病家族史、腰围≥90cm、血脂异常、静坐生活方式。但是血压正常。2) 患者生活方式不健康，喜爱吃高糖及高脂食品，且有饮酒及吸烟不良嗜好，每日活动量少，不锻炼。3) 患者既往体检有血糖、血脂增高，但是因为是轻度增高，所以患者并未重视。4) 目前实验室检查发现高血糖、高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断初步考虑糖尿病伴血脂紊乱。 2) 初步处理 为明确糖尿病及高脂血症的诊断，全科医生嘱患者禁食8小时后次日清晨接受静脉抽血，检测空腹血糖、餐后2小时血糖和血脂水平，结果为空腹血糖7.4 mmol/L，餐后2小时血糖14.8 mmol/L，TG 3.67 mmol/L，TC 6.92 mmol/L，HDL-C 1.07 mmol/L，LDL-C 4.33 mmol/L。根据检查结果，社区全科医生初步诊断患者为：糖尿病伴混合性高脂血症。之后，全科医生为进一步明确患者情况，进行了其他检查，结果如下：糖化血红蛋白6.8%，尿白蛋白/肌酐比值为15 mg/g，尿常规正常。由于患者为新诊断糖尿病，故须转诊至综合医院以明确诊断分型及了解糖尿病慢性并发症情况，所以全科医生对患者给予转诊处理。 3. 内分泌专科诊治经过 患者被转诊至综合医院内分泌专科后，接受了空腹胰岛素、空腹C肽、餐后2小时胰岛素和餐后2小时C肽检测，同时检测了胰岛自身免疫标志物包括谷氨酸脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体、蛋白酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体，根据检测结果(高胰岛素血症、胰岛自身免疫标志物阴性)，明确诊断为2型糖尿病。此外，专科医生还对患者进行了糖尿病慢性并发症包括糖尿病微血管病变和大血管病变的筛查，糖尿病微血管病变的筛查包括尿微量白蛋白、眼底摄片、肌电图等检查；糖尿病大血管病变筛查包括颈动脉血管超声、下肢动脉血管超声、心电图等检查。同时复查了肝肾功能和血脂水平的检查。综合检查结果发现患者血脂水平仍高于正常，且下肢动脉存在动脉粥样硬化斑块，其余检查尚正常，在综合上述检查后，专科医生给该患者诊断为：2型糖尿病伴大血管病变、伴混合性高脂血症，给予患者生活方式干预包括饮食控制、运动治疗，纠正不良生活方式包括戒烟、减少饮酒等，药物治疗包括使用二甲双胍500 mg Tid控制血糖，同时加用阿托伐他汀 20mg Qd 控制血脂及稳定控制动脉粥样硬化斑块，另外加用阿司匹林100mg QN预防心脑血管事件。住院治疗9天后，患者血糖得到较好控制，故被转回社区继续治疗。 4. 全科医生制定长期管理计划 1) 糖尿病合并高脂血症的特点 高脂血症临床上一般分为高TG血症、高TC血症、混合性高脂血症、低HDL-C血症。2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，根据调查，我国2型糖尿病患者伴血脂异常的比率达到78. 51%，但是患者的知晓率仅55. 5%，血脂异常的总体治疗率仅44. 8%，已治疗者总体达标率更低，仅为11. 6%，以上数据显示我国2 型糖尿病血脂异常管理状况形势严峻、不容乐观。 2 型糖尿病的血脂代谢紊乱与多种因素有关，例如高胰岛素血症、腹型肥胖等代谢紊乱，2 型糖尿病患者的血脂紊乱以混合性高脂血症多见，其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后TG水平升高、HDL-C水平降低、TC水平和LDL-C正常或轻度升高，更加重要的是，患者的LDL-C发生性质变化，更多地转变为小而密LDL-C，后者致动脉粥样硬化病变的作用更加强。 2) 糖尿病合并高脂血症的诊断 根据中国成人血脂异常防治指南（2007年），中国人血清TC的合适范围为<5.18 mmol/L (200mg/dl)，5.18-6.19mmol/L（200-239mg/dl）为边缘升高，≥6.22 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清LDL-C的合适范围为<3.37 mmol/L (130mg/dl)，3.37-4.12mmol/L（130-159mg/dl）为边缘升高，≥4.14 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清HDL-C的合适范围为≥1.04 mmol/L (40mg/dl)，≥1.55mmol/L（60mg/dl）为升高，＜1.04 mmol/L (40mg/dl)为减低；TG的合适范围为<1.70 mmol/L (150mg/dl)，1.70-2.25mmol/L（150-199mg/dl）为边缘升高，≥2.26 mmol/L(200mg/dl)为升高。 根据上述诊断标准，该患者存在高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断为混合性高脂血症。 3) 2 型糖尿病患者调脂治疗的策略和目标 2 型糖尿病伴血脂紊乱患者是否需要调脂治疗以及药物治疗的选择等应建立在全面评估心血管事件风险基础之上，因此糖尿病伴高脂血症患者药物治疗前心血管风险的评估至关重要。高危人群包括：(1)无心血管疾病，但年龄﹥40岁并有1 个以上心血管疾病危险因素者（高血压、吸烟、肥胖、微量白蛋白尿、早发缺血性心血管病家族史、男性年龄>45岁、女性年龄>55岁、女性绝经期后等。(2) 无心血管疾病，年龄<40 岁，但LDL-C≥2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl)或合并多个危险因素。极高危人群包括：糖尿病合并心脑血管疾病、糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并周围动脉病变患者,无论其基线LDL-C水平如何均属于极高危人群。 根据该患者的临床特点：不仅合并多个心血管疾病高危因素包括男性年龄>45岁、吸烟、肥胖等，而且已经合并糖尿病大血管病变，故属于极高危人群。 2 型糖尿病患者血脂紊乱的干预均应以治疗性生活方式改变作为基础，而且应该贯穿2 型糖尿病治疗始终。治疗性生活方式改变包括饮食调节(减少饱和脂肪酸及TC的摄入，控制碳水化合物的摄入)、增加运动、减轻体重、戒烟、限酒、限盐等。 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标，LDL-C的控制目标为：对于心血管疾病高危患者，首选他汀类药物，LDL-C目标值<2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl); 对于极高危患者，立即选用他汀类调脂药，LDL-C目标值< 2. 07mmol/ L(80 mg/ dl)。若经最大耐受剂量的他汀类调脂药治疗后仍未达到上述治疗目标，建议将LDL-C比基线降低30% -40%作为目标值，也可以合用TC吸收抑制剂等其他调脂药。 高TG 血症的治疗目标是TG<1. 7mmol/ L(150 mg/ dl)，强调首先严格控制血糖，血糖控制后部分患者TG 可恢复正常。TG 在1. 70-2. 25 mmol/ L，首先开始治疗性生活方式干预；如TG 在2. 26-4. 5 mmol/ L，在治疗性生活方式干预的同时开始使用贝特类降脂药；如TG>4. 5 mmol/ L，首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG 水平。 低HDL-C血症的治疗目标是: 如伴高LDL-C血症，首要目标仍然是降低LDL-C; HDL-C的治疗目标: 男性>1. 04 mmol/ L(40mg/ dl)，女性>1. 4 mmol/ L(50 mg/ dl)。可通过治疗性生活方式干预，或选用贝特类药物。 混合性高脂血症的治疗目标是：强调首先严格控制血糖，强化治疗性生活方式干预。首要目标仍是降低LDL-C，可首选他汀类调脂药，如LDL-C已达标，TG仍≥2. 3 mmol/ L 改为贝特类或与他汀类合用。如TG> 4. 5 mmol/ L时首选贝特类药物，如果TG < 4. 5mmol/ L，应降低LDL-C 水平。 根据该患者的情况，属于极高危人群，TG、TC及LDL-C均不达标，故在给予治疗性生活方式干预的基础上，立即给予他汀类降脂药阿托伐他汀进行治疗，首要目标是将LDL-C控制在< 2. 07mmol/ L，治疗一段时间后复查血脂，根据血脂情况调整下一步治疗方案。 5.2 型糖尿病患者血脂检测时机及监测频率 患者转回社区医院后，全科医生根据其具体情况，加强对患者进行教育，要求其改掉不良的生活方式包括戒烟、增加运动、控制饮食等。并告知患者根据以下原则进行血脂的监测：新诊断2 型糖尿病患者在确诊时均应检测血脂水平，如果患者血脂正常且无其他心血管疾病风险，在糖尿病治疗过程中每年至少要进行一次血脂水平的检测；如果患者血脂水平正常但有多种心血管风险因素存在，在诊断糖尿病后应当每3 个月监测血脂一次；对于2 型糖尿病血脂异常患者，若仅给予治疗性生活方式干预，建议6 -8 周后复查血脂，决定是否需调整治疗方案；给予调脂药物治疗的患者，初始治疗4 周后应监测血脂水平，若仍未达标，则调整治疗方案，4 周后复查；对于血脂水平控制达标的糖尿病患者建议每半年监测一次血脂。 6.降脂药物治疗中的若干注意事项 1）调脂药剂量与疗效标准剂量的他汀类药物降脂作用已经比较明显，不宜为片面追求更低的LDL-C 目标值而过度增大药物剂量，必要时可与TC吸收抑制剂等其他调脂药合用。 2）联合用药的安全性除非特别严重的血脂异常，一般不建议联合用药，联合用药时需注意安全性问题，因为联合用药副作用明显增加。例如他汀类和贝特类联用时剂量应小、两药分开服用、严密监测、老年人需谨慎，一旦出现异常、及时停药。相对而言，他汀类和TC吸收抑制剂依折麦布的联用更加安全，临床可以考虑。 3）长期维持治疗的必要糖尿病血脂异常患者经调脂治疗，血脂达标后，仍需小剂量长期维持治疗，以维持正常血脂目标值，从而可以更大临床获益。需避免血脂水平正常后就停用调脂药物，以防止血脂水平的反弹。 4）烟酸类降脂药的使用由于烟酸类降脂药会导致糖代谢异常或糖耐量恶化，故一般不推荐用于糖尿病患者，如果必须使用，应该定期监测血糖水平。 5）药物治疗过程中不良反应的监测使用调脂药过程尤其联合用药者应密切监测安全性，尤其在高龄、低体重、多系统疾病、同时使用多种药物、围手术期等患者更应加强监测。 他汀类降脂药物比较常见的副作用是肝功能损害和肌病的发生，故意定期监测肝功能和肌酸激酶，建议在治疗前和开始治疗后半个月监测肝功能，如用药前ALT>正常上限3倍暂不用药；开始治疗后如发生肝功能异常；建议减少他汀类剂量，并在调整治疗方案后半个月再次监测肝功能；如果AST和ALT 仍超过正常上限3 倍，建议暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。如果肝功能正常，建议每3 个月监测一次。 用药过程如有肌病症状包括肌肉疼痛或无力等，需立即检测肌酸激酶；如出现肌肉症状，且CK>正常上限5 倍即停用他汀类药物；如CK>正常上限3-5 倍，每周监测症状和CK 水平，如CK 逐渐升高，应减药或停药。 贝特类最常见的不良反应为胃肠道反应。长期服用贝特类时，需要警惕药物引起的肝、肾功能损害，因此在治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能；个别患者服药后也有可能发生药物性横纹肌溶解症，若有上述症状，则应该立即检测血CK 水平。另外，有胆囊疾病史、患胆石症的患者禁用，因为此药可增加TC向胆汁的排泌，从而引起胆结石，需要注意。
李连喜 2018-07-17阅读量9248
病请描述： 显微外科髓核摘除术；棘突间（弹性）内固定术腰椎间盘突出临床表现腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘退变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征。临床表现为定位不是很准确的腰背痛；有臀部，大腿后外侧，小腿外侧至跟部和足背放射性疼痛；下腹部或者大腿前侧疼痛；部分病人会同时有肢体的麻木；感间歇性跛行：随着行走距离增多，患肢出现麻木疼痛，蹲下或者卧床休息好转，再次行走还会出现疼痛麻木加重；肌肉瘫痪或无力；会阴部麻木，排便排尿困难。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健诊断 典型腰椎间盘突出症患者，依靠病史、症状、体征和X线片上有相应神经节段的椎间盘退变表现即可作出初步诊断。结合椎管造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，就能准确作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况和主要引起症状部位的诊断。同时需除外一些常见的引起腰腿痛的原因，可以确诊。 X片：除外一些其它引起腰腿痛的疾病，如腰椎滑脱。 CT：明确显示腰椎间盘突出，辨别钙化椎间盘。 MRI：诊断椎间盘突出特异性高于CT，且能鉴别椎管内肿瘤，同时能对病变椎间盘作出分级，指导治疗。 肌电图：也能帮助诊断。 椎间盘造影：能诊断椎间盘源性腰痛。治疗 一 非手术治疗保守治疗是治疗腰椎间盘突出症的基本疗法，有约80％的腰椎间盘突出症病例经保守治疗可以治愈或暂时缓解。保守治疗包括：卧床休息、物理治疗（推拿按摩等）、中医药治疗（包括针灸）、骨盆牵引、腰围的应用和适当的体疗等物理疗法，也包括NSAIDs类药物、肌松剂、止痛药、神经营养类药的应用，还有硬膜外激素类药物注射等。 二 手术治疗手术治疗的适应症是：1)经正规非手术治疗6个月无效者；2)反复发作症状严重者；3)突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解，并持续加剧者；4)腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者要手术治疗；5)另外还有一些患者由于同时合并有腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症的疾病需要手术治疗的，也同时手术解决。现在科学研究还发现神经根长时间受压后功能恢复不良，无法完全恢复。所以保守治疗时间不要超过一个月。若一味的拖延手术，继续保守治疗，最终导致手术效果不良，神经功能恢复不理想。手术方法1．常规开放手术治疗传统的常规开放椎间盘摘除术有开窗法、半椎板切除以及全椎板切除等方法。开窗法软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出症可采用此方法。2．微创手术治疗常规开放手术治疗腰椎间盘突出症由于有创伤大、住院时间长、术后恢复慢等缺点，从而促使人们积极发展微创手术，尤其随着近年显微外科技术和内镜外科技术迅猛发展，大多单纯腰椎间盘突出症已改由微创手术治疗，现择要介绍。髓核化学溶解术，经皮激光腰椎间盘摘除术由于其并发症多，效果不确切，在教学医院较少采用。1）经椎板间隙途径内镜下腰椎间盘切除术：是在内镜监控下完成传统开放式椎间盘摘除，将手术创伤减小，出血少，术后卧床时间短，减少传统手术后出现的脊柱失稳、椎管内瘢痕粘连等问题，较开放手术容易被患者接受。但需要医生有熟练的技术，对设备要求高，且手术费用高，在我国推广有一定的难度。2)显微外科髓核摘除术：在显微镜的帮助下行小切口髓核摘除术，其优点主要是创伤小，出血少，住院天数少，恢复正常活动早，其并发症如神经根粘连、脊柱后侧结构不稳定等也较传统手术少。我院应用该技术治疗病人数百例，一般手术切口在3cm以下，使用皮内缝合技术，不需拆线，术后3-5天即可出院。患者症状术后一般立即缓解，即使有残余症状，也会逐渐消失。该术式疗效满意，恢复快，手术费用较内镜下手术少，深受患者欢迎。3．腰椎间盘突出症减压后的棘突间内固定术：由于巨大腰椎盘切除后会改变邻近节段椎间盘的受力，加速相邻椎间盘的退变；术后可能出现脊柱失稳等情况，我院现在采用减压后的棘突间内固定（弹性固定）解决这些问题。4．腰椎间盘突出症手术的椎间融合及内固定指征：腰椎间盘突出症行椎间盘切除术时是否需做椎间融合及内固定，若患者同时存在腰椎不稳或滑脱，则椎间融合不可避免；而同时又有腰椎管狭窄的患者，彻底减压成为必然，这样很容易导致不稳发生，也应同时行融合与内固定。在复发性腰椎间盘突出症，二次手术时也应考虑行融合手术，因为复发多说明不稳，且二次手术显露该节段时需做更大的暴露可加重不稳。另外椎间盘源性的腰痛也需行椎间融合术。 详细可参考董健主编的《专家诊治 腰椎间盘突出症》，上海科技文献出版社出版
董健 2018-07-10阅读量1.0万
病请描述：脊柱侧弯，是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形。目前10度以下的侧弯，在我国的发病率大约为90%。大于10度以上的成年人侧弯，还有可能造成椎体滑脱、椎管狭窄，引发下肢疼痛、乏力或间歇性跛行等症状。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健究竟脊柱侧弯是怎么会造成的呢？根据侧弯的发病原因，脊柱侧弯一般分为姿势性侧弯和结构性侧弯两种。姿势性侧弯多由不正确姿势引起，坐姿不正、长期背单肩包等都有可能导致姿势性侧弯。结构性侧弯一般由肌肉张力不平衡所致，弯曲的畸形则更为严重。生活中如果出现有：肩膀高低、长短腿等症状，可以用书本来做个小测试。测试中，如果您背上的书一侧明显高于另一次，那么您一定已经是脊柱侧弯了！究竟脊柱侧弯应该怎么办？生活中哪些运动可以帮我们预防和改善侧弯的情况？今晚十点半《名医话养生》《别让脊柱走弯路》敬请关注。今日医师董健主任医师复旦大学附属中山医院骨科主任 脊柱外科主任上海市领军人才 上海市优秀学科带头人擅长脊柱疾病的诊断和治疗特需门诊：周一、五上午
董健 2018-07-10阅读量7991
病请描述：椎间盘突出：伴有钙化怎么办复旦大学附属中山医院骨科 李若愚 博士 董健 教授生活实例：老王今年50多岁，身体一直不错，就是近几年偶尔出现腰腿疼，休息两天就能缓解。去拍片检查，显示腰椎曲度正常；诸椎体形态及密度未见异常；椎间隙高度正常，腰5、骶1见椎间盘突出并钙化，硬膜囊神经根受压，椎管及双侧侧隐窝未见狭窄，黄韧带无明显增厚。诊断意见：腰5、骶1椎间盘突出并钙化。老王看见这个有椎间盘钙化的报告，吓坏了，赶快到我的门诊来咨询。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健医生的分析：老王的主要问题在于腰5骶1椎间盘（相邻脊椎骨之间高含水的胶冻样弹性组织）的突出合并钙化，同时硬膜囊受压。钙化说明老王的椎间盘突出已经存在较长的时间，并非近期短时间内出现的情况；神经根受压则解释了老王腰腿痛的原因。老王的片子显示突出并钙化的椎间盘已经压迫神经，属于比较严重的情况，但是否手术治疗还要看老王症状的严重程度。目前来看，老王的症状虽然有腰突症的表现，但休息后可以好转，仍然可以先采取保守治疗。在日常的诊疗中，遇到不少患者存在椎间盘突出合并钙化的情况，这是椎间盘突出的一种特殊类型。它是突出的椎间盘组织发生钙化，或者是合并后纵韧带一起钙化。类似骨刺一类组织，多见于腰椎，也可发生在颈椎、胸椎。这类疾病有以下特点：患者年龄较轻，病程较长，疾病常反复发作，症状较严重，腰部大多受过外伤，且长期采取保守治疗。钙化的椎间盘组织导致椎管内容纳神经的空间减小，或与硬脊膜（包裹在马尾神经最外层的膜）、神经根紧密粘连，压迫周围的神经根，多引起较明显的一条腿疼痛、麻木、间歇性跛行（行走一段距离后疼痛，休息后快速缓解，且骑车时不出现）等症状，中央型突出钙化会导致两条腿的症状。为什么会发生钙化？引起椎间盘钙化的原因还不明确，目前认为与椎间盘的退化（就像老年人长白头发）及某些未知因素（外伤、感染等）有关。其发生机理可能是椎间盘突出后，突出的椎间盘组织失去正常营养供给，使突出组织水分流失，发生硬化。同时，内分泌系统的功能障碍（如代谢障碍、维生素D过多症、溶血性贫血）也可能引起钙盐在椎间盘的沉积，逐渐形成钙化。钙化型与普通椎间盘突出有什么不同？钙化型椎间盘突出既然是椎间盘突出的一种特殊类型，其症状与与一般椎间盘突出的症状相似，可以没有任何症状表现，也可有不同程度一条或两条腿的麻木、疼痛、间歇性跛行、大小便不能自己控制等，但有钙化的患者更严重，而且多数患者的疼痛比较顽固，保守治疗不易缓解；X线检查对于该病的诊断帮助有限，而CT检查则能发现绝大多数的患者，而且CT检查常可清楚得显示钙化椎间盘的部位、大小、形态及神经受压的情况，对于医生判断病情的严重程度很有帮助。钙化会带来哪些危害？可能会给疾病治疗带来哪些困难？钙化的椎间盘组织表面多不平整，且钙化组织质地坚硬，没有弹性，压迫到神经后，没有任何缓冲的余地，对神经造成卡压、摩擦等，损伤较明显。同时，钙化的椎间盘组织常与神经等周围组织紧密粘连，不仅使症状加重，还增加了手术中清除病变组织的难度，部分严重粘连的钙化，因无法从正常组织分离不得不残留在体内，无法清除。这对患者手术后的恢复情况造成了一定的影响，手术后的治疗效果不如一般椎间盘突出症的患者。如何选择治疗方法和手术时机？对于症状不严重的钙化型椎间盘突出症患者可采取保守治疗（绝对卧床休息、牵引治疗）。但由于突出的椎间盘组织已经发生变性，组织已经失去水分、弹性，并产生钙化，且常与周围组织紧密粘连，椎间盘突出并钙化的部分回到正常部位的可能性很小，因此对神经较之非钙化的突出压迫严重，保守治疗的疗效不如一般椎间盘突出症的患者，但仍有相当的患者能够缓解。保守治疗的疗效多限于短时间，六周左右。因为目前认为长期保守治疗很可能是导致突出椎间盘产生钙化的原因之一；且患者已经存在钙化，说明该类患者有钙化的高危因素存在。如继续采取保守治疗，基于上述两点原因，这类患者的钙化继续加重的可能性较大，易使病情继续加重。而对于症状严重的已经影响到日常生活的钙化型椎间盘突出症的患者，因钙化的椎间盘组织对神经压迫严重，与神经等周围正常组织广泛粘连，过长的时间保守加重钙化物对神经的摩擦或卡压，进一步加重神经的损伤，故不宜过分强调保守治疗的时间，可以较早手术。什么情况需要手术治疗？1.规范的保守治疗（绝对卧床休息、牵引治疗）3个月无效。2.剧烈腰腿痛急性发作，保守治疗不能缓解，严重影响生活与睡眠。3.出现神经根或马尾神经麻痹的临床表现，较常见的表现为麻痹性足下垂，排尿不能自己控制。出现上述这些情况，应该尽早就医，进行手术治疗。微创手术？还是传统开放手术？目前治疗钙化型椎间盘突出的方法，大致可分为传统开放手术和微创手术。传统开放手术具有手术技术成熟、神经损伤少、某些术式术后不复发等优点，但创伤较大、出血多、手术费用较高、住院时间较长等缺点。微创手术具有损伤小、出血少、手术时间短、医疗费用低、住院时间短等优点，但手术技术技巧要求高、适用的患者范围小、神经损伤多、术后复发几率较高，钙化组织难以去除等缺点。也有国外学者认为伴有钙化的突出不必摘除椎间盘组织，因为已经稳定，只要后方开窗减压，增加神经根的空间即可。因此，患者在选择手术方式时，应根据自身的病情，听取专业医生的意见，选择适合自身情况的手术方式，以达到最佳的治疗效果；而不是一味盲目的追求媒体宣传的所谓的微创技术，反而错失了最佳的治疗效果。钙化型患者日常注意事项，如何保护脊柱？日常生活中，应注意尽量少弯腰、提举重物，更应避免重体力劳动，注意坐姿，避免坐着或站着时身体向前倾，避免久坐、久站，尽可能睡较硬的席梦思或硬板床。对于颈椎病伴有颈椎间盘钙化的患者，颈部避免长时间保持同一动作不动。尤其是对于上班族来说，电脑屏幕不宜过低，也不宜长时间低头玩手机或掌上电脑，这样使颈椎长时间处于负荷状态，容易导致颈椎的病变。加强颈、腰背部肌肉锻炼。发病时可适当佩戴腰围，以分担脊柱的受力，缓解病情，3到6周即可，不可长期佩戴，否则可能对护具产生依赖，造成肌肉萎缩，反而加重腰痛病情。
董健 2018-07-10阅读量9012
病请描述：平常生活中我们发现，许多中老年人经常会出现腰痛、腿疼、腿麻、腿抽筋的症状，有时候行走很短的一段距离就会立刻出现劳累以及下肢的疼痛、麻木和无力感，只能行走数百米甚至几十米就不能再行走了，需要蹲下休息一会儿，严重的影响了生活质量。常见困惑与不当的处理方式到医院就医后医生会告诉患者：这是腰椎管狭窄，可能需要手术治疗。但是大多数患者对于手术都有畏惧感，并有各种各样的疑惑：为什么会得腰椎管狭窄？是不是一定要手术？手术后的效果怎么样，会不会复发？手术后是不是要躺床上三个月？有没有其他不做手术的办法？通常情况下，一方面忙碌的门诊医师大多没有较长时间详细回答患者及家属的众多疑问；另一方面患者听到手术就会产生畏惧感，害怕手术带来风险而犹豫再三，同时也希望在此之后多方咨询再决定手术与否，因此很多患者会带着疑惑到其他医院、小诊所、社区门诊或者是个体承包的医疗机构去就诊。而有些医疗机构没有进行腰椎管狭窄手术的条件和技术，常常会抓住病人害怕做手术的心理，建议患者先尝试进行理疗、吃药或者是输液以及不乏缺乏科学根据的“独创”的新方法，如果不行再做手术。此建议深的病患及家属的认可。因此很多时候病人花了钱、病没治好，甚至是越来越重。也有些患者几经周折，所试用的各种方法都失败后再来到大医院，好不容易拿定主意，同意手术治疗，这时常有好心的朋友、同事提出告诫：“我认识的某某就是腰椎管狭窄，做手术后瘫痪了。”导致患者的心理负担更重，住进医院治病如同上“刑场”。病人在寻医过程中怎样才能正确对待腰椎管狭窄？下面我给大家介绍一些常识，帮助患者对腰椎管狭窄有一个正确的认识，从而积极配合医生治疗。 腰椎管狭窄及原因腰椎管是由前方的椎体后壁、椎间盘，侧方的双侧椎弓根和关节突以及韧带，后方的椎板和黄韧带组成，黄韧带起源于上方椎板的前下部分和下方椎板的后上，其中在上位椎板的前下部分是位于椎管内的部分，那么这些组成部分增生肥厚或者椎间盘的突出等都可以造成椎管狭窄。腰椎管狭窄的原因有很多，腰椎退行性改变是引起继发性腰椎管狭窄的最主要原因。与机器久用会磨损的道理相似，稍有不同的是人的腰椎在磨损时会出现自身修复。人体内的自身修复，有的是有利的，有的是有害的，腰椎退变引发的骨刺生长、韧带增生肥厚等修复现象会引起腰椎管狭窄，使脊髓和神经受压迫。由于腰椎的退行性改变是主要诱因，因此腰椎管狭窄其实是一种自然规律，就象年龄大了头发会变白、脸上会有皱纹一样。也就是说这个疾病不仅发生率高，而且并不奇怪。几乎每个人到了一定年龄都会出现椎管内不同程度的狭窄，只是大多数人狭窄的程度还不足以出现腰腿疼的症状而已。腰椎管狭窄的临床症状主要为腰腿疼痛，往往伴有单侧或双侧的大腿外侧、后侧的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时症状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。多数患者步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，或有明显的沉重感，如同双腿灌满铅，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行，对本病的诊断具有重要意义。但随着病情加重，行走的距离越来越短，骑自行车或弯腰活动时，可不受影响，这是因为腰椎在弯曲状态下能缓解狭窄椎管对脊髓、神经的压迫、摩擦。也有一些患者，在晚上卧床休息状态下腰腿痛反而加重。临床确诊临床确诊的方法很简单，结合病史和临床症状，再拍一张腰椎的磁共振就能明确诊断了。腰椎管狭窄什么情况下考虑手术治疗腰椎管狭窄是一种慢性病，一般不需要紧急治疗，但是一旦确诊后，只要临床症状严重到使患者生活质量下降或是疼痛不可耐受，并且保守治疗无效时，均应该考虑手术治疗。因为除了手术之外的任何保守治疗方法都不能使狭窄的椎管变得宽松，也就不能解除脊髓和神经根的压迫。微创手术安全、效果好手术对每一个人来说都是一件大事和担心的事情，尤其是脊柱的手术，手术稍有问题就会导致患者的瘫痪或者大小便功能的障碍，因此很多人对脊柱手术很恐惧，其实，随着现代脊柱外科手术的进展，越来越多微创手术方法和理念被应用于脊柱疾病患者，腰椎管狭窄的手术一般情况下是安全的。相对于传统手术，微创手术具有创伤小、康复快、住院时间短等优点。同时在手术放大设备（头戴式放大镜，手术显微镜）下，可以清晰地辨别神经组织和血管等细微结构，避免了医源性误伤，保护并最大限度保存了正常组织，大大提高了脊柱外科的治疗效果，减小了手术并发症。手术后一般两三天就可以离床活动（不是1个月甚至3个月的卧床），三五天后可以出院回家。微创手术不仅在各种手术品类中是安全的，预后也是良好的，就风险来说也是最低的。对于手术后的效果，患者可以不必担心，只要手术过程顺利，减压充分，术后的效果是非常理想的专家简介：史国栋，副主任医师、副教授、硕士研究生导师，博士学位。现任第二军医大学附属长征医院脊柱外科分管行政及医疗副主任。长期从事脊柱外科临床工作，在颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症等方面积累了丰富经验，尤其在颈腰椎手术的微创治疗领域有很深的造诣。在腰椎手术方面提出了根据神经根张力判断减压是否彻底理论，使腰椎手术的疗效实现了跨越式提升的同时实现了真正意义上的微创化，术后早期下床活动，减少了卧床时间从而缩短了住院日；颈椎手术方面,在史建刚主任的指导下提出了颈椎原位减压技术，颠覆了传统的脊髓飘移理论，大大减少了术后并发症的发生，提高了患者的生活质量。
史国栋 2018-06-13阅读量1.2万
病请描述：动脉硬化闭塞症是一种常见病、多发病。一般是全身性疾患，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。3大高危因素是：高血压、高胆固醇和吸烟与动脉硬化闭塞的发生和发展有一定关系。症状根据患者症状的严重程度，按Fontaine分期，一般将临床表现分为4期。第1期，轻微主诉期。第2期，间歇性跛行期。第3期，静息痛期。第4期，组织坏死期。诊断:大多数动脉硬化闭塞性患者，根据病史和体格检查可做出诊断。无损伤血管检查踝/肱指数可＜1，严重者可达0.5以下。动脉CTA可显示动脉呈多处伸长扭曲状，管腔弥漫性不规则狭窄或节段性闭塞等可明确诊断。治疗1.非手术治疗 (1)戒烟;(2)运动锻炼：适当的有规律的进行步行锻炼可以使80%以上患者的症状得到缓解。(3)降血脂药物：血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降者，可用降血脂药物治疗。(4)降血压药物：动脉硬化闭塞症的病人有40%～50%伴有高血压，故应同时治疗高血压。(5)血管扩张药物：应用血管扩张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环。(6)降低血黏度药物：下肢动脉硬化闭塞症病人带有血黏度增高倾向。2.手术及腔内疗法(1)经皮穿刺动脉腔内成形术：可经皮穿刺法向狭窄的动脉段，插入球囊扩张导管，也可用腔内激光术或斑块旋切导管，施以扩张管腔获再通后，酌情放置各型血管腔内支架，以提高疗效。(2)动脉血栓内膜剥脱术：适用于短段病变者。。(3)血管旁路移植术：采用自体大隐静脉或各类人工血管于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流。
秦金保 2018-04-20阅读量1.1万
病请描述：脊柱贯穿人体，是人体的主支撑，它的健康直接关系整个机体的健康。脊柱疾病的患者大致可以分为以下症状群，下面就按照就诊人次的数量由高到低排列说明（仅限于脊柱疾病）：1、颈背腰部疼痛、酸痛、不适感：此类患者人数最多。多数患者症状时间短暂，与劳累或受凉有关，有的是急性扭伤，如腰扭伤、落枕等，经过休息可以缓解，也可反复发作，但症状一般不重，如果影像资料未见异常，通常诊断为肌肉软组织劳损、肌肉筋膜炎、软组织损伤等，治疗方式为休息，口服消炎止痛和活血化淤药物，外敷圣古追风贴，理疗（热敷或烤电），针灸或拔罐等。当然，疼痛较为剧烈或时间较长者需要排除脊柱骨质病变，如感染、肿瘤或风湿类疾病，需要特殊的影像学或血液化验检查。2、腰腿痛：腰痛，臀部疼痛，腿痛（可以是单侧或双侧），常有自一侧或双侧臀部向腿上放射感，也可以是麻木，或者是发凉、憋胀、“发困”感，部分患者可以出现间歇性跛行，即行走一段距离后感到腰痛，臀部和下肢疼痛麻木，无法继续行走，或者勉强继续行走，坐下或蹲下休息一会儿又可以行走，但行走一段距离后又出现上述症状，如此反复。此种症状可能是腰椎间盘突出或腰椎管狭窄压迫神经所产生，除了外敷圣古追风贴治疗，往往需要行腰椎CT或MRI检查，然后根据结果来决定下一步治疗方案。3、颈肩上肢疼痛，四肢麻木无力，手不灵活，行走不稳：此类症状与颈椎有关，往往提示颈椎病，颈脊髓或神经根受压，患者可以只表现出上述部分症状，与神经受压的程度和部位有关，需要行颈椎MRI检查，明确是否需要手术治疗。4、脊柱变形：广义的脊柱变形包括任何不符合脊柱正常形状的变化，但实际上多数比较轻，外观上也不容易发现，如：颈椎生理曲度变直，腰椎顺列差等影像学描述，实际意义不大。但是，明显的，外观能够看到的，产生明显疼痛症状的，对生活影响较大的变形很可能需要处理，甚至手术矫形。5、下肢麻木无力，行走不稳：单纯的下肢症状，以整条腿的麻木无力为主要特点，上肢没有症状，可能是胸椎管狭窄压迫脊髓，当然少数患者是由颈椎管狭窄引起，需要详细影像学检查，决定治疗方案，相当一部分患者可能需要手术。6、头晕、头昏、头痛、胸闷、耳鸣、视物模糊：此类症状变化多样，还可以伴有其它少见症状，多数患者认为是颈椎出了问题，从颈椎X线、CT或MRI上可以发现或轻或重的骨质增生、椎管狭窄、间盘突出等表现，但是此类症状是否与影像学的表现相关还存在争议，患者除了在脊柱外科就诊，还应该在相关科室，如神经内科，血管外科、耳鼻喉科和内科等科室就诊，以综合判断。需要注意的是，由于上述症状的造成机制仍然不明确，所以相当多的患者在各个科室都看了之后很可能还是不能明确病因。很多患者的症状是一些神经功能异常，不是器质性改变，所以也无法去除病因，一般采取对症治疗。
朱亮 2018-02-04阅读量9366
病请描述： 骶管囊肿是一个什么病？这是绝大多数民众都很陌生的，其实却是一个常见病。骶管囊肿在人群中的患病率高达4%，其中约15%有腰腿痛症状，以此论之，仅上海市就有约12万有症状的骶管囊肿患者！然而，每年在上海各大医院确诊的骶管囊肿仅数百例，而接受正规治疗的只有几十例而已，反映了大量患者没有得到及时合理的诊治。骶管囊肿位于腰椎下方、骨盆后正中的骶管内，囊肿内是水样清亮的脑脊液，囊肿通过一个单向阀门（即漏口）与脊柱内的正常脑脊液相通，所以当咳嗽、摒气、久坐、站立、行走时，脑脊液就通过单向阀门挤入骶管囊肿，使囊肿逐步扩大，形成很高的压力，压迫骶管中的马尾神经根，引起腰骶部疼痛、臀部会阴部刺痛、肛周牵扯样痛、下肢放射性疼痛、间歇性跛行；随着病情进展逐步出现性功能障碍和大小便失禁。这样说来，骶管囊肿与颅内的蛛网膜囊肿有很多相似之处：都是内部为脑脊液成分的囊肿，与正常的蛛网膜下腔有单向活瓣连通，脑脊液从蛛网膜下腔流进囊肿，却不能流出，因此逐渐缓慢增大，主要病理都是对周围神经组织的机械性压迫。那么，骶管囊肿与颅内蛛网膜囊肿有什么不同呢？这是一个很多医生都难以准确回答的问题。表面上的区别是部位和症状：前者位于腰骶部，主要引起上述腰骶、会阴、肛周、下肢疼痛；而颅内蛛网膜囊肿压迫大脑或小脑，主要引起头痛、头晕。实质的区别在于两者的静水压：我们知道，整个脑和脊髓都浸泡在脑脊液之中，脑脊液是水一样无色透明的，充满整个颅腔和椎管腔，起着缓冲和保护脑脊髓的作用；当人体直立时，头顶的静水压最低，而腰骶部的静水压最高，比颅内压高出近1000毫米水柱！颅内蛛网膜囊肿位于整个脑脊液系统的最上端，压力很低，所以手术治疗颅内蛛网膜囊肿是比较容易的，通过锁孔手术，在显微镜下切除大部分囊壁，解除压迫，并把蛛网膜囊肿与正常的脑池打通，形成双向流通，就可以避免复发。这种显微切除手术彻底而且安全，有效率99%以上。而骶管囊肿位于整个脑脊液系统的最下端，压力最高，试想一下：在一个1米高的水桶底部开一个洞，岂不是喷涌而出？如果在洞外面涂点胶水，怎么可能挡得住？在早期的时候，有些神经外科医生认识不到这个实质性的区别，把治疗颅内蛛网膜囊肿的经验盲目地套用到骶管囊肿上来，手术中找到骶管囊肿以后，切开放水，然后就用胶水粘一粘结束。病人往往还没出院就复发了，复发率几乎100%。国际医学界经过近二十年的探索，不断改进治疗方案，现在已经取得了突破性进展，可以说，当今治疗骶管囊肿的核心理念尽在“封堵”二字，只有充分认识到上述实质性区别，并真正领悟封堵理念，才可能妥善处理骶管囊肿。尽管如此，骶管囊肿仍然是当今神经外科最有挑战的手术之一。 专家介绍：郑学胜 上海交通大学医学院附属新华医院神经外科 副主任医师，硕士生导师。早年留学美国哈佛大学附属麻省总医院，通过海外人才引进来到上海新华医院工作，由于在神经外科微创手术方面的技术革新，四次荣获省部级科技进步奖。并被授予“上海市浦江人才”、上海交通大学“新百人计划”、生命之光“青年十杰”、新华医院“杰出青年”等荣誉称号，世界神经外科大会特邀专家。 每年完成400多台手术，具有丰富的手术经验，擅长骶管囊肿，蛛网膜囊肿，面肌痉挛、三叉神经痛、胶质瘤、髓母细胞瘤等显微手术，在我国率先引进了闭合式骶管囊肿封堵手术，疗效得到患者的高度肯定。专家门诊：周二上午、周六上午；电话预约：021-25077999-接通以后按2。
郑学胜 2017-08-30阅读量1.2万
病请描述：骶管囊肿是位于骶管内的一种硬膜囊肿，囊内为水样清亮的脑脊液，由于骶管囊肿通过一个类似阀门的囊颈与蛛网膜下腔相通。囊肿逐步扩大，进而压迫骶管中的神经根，引起腰骶部疼痛、臀部会阴部刺痛、下肢放射性疼痛、间歇性跛行；严重者甚至出现性功能障碍和大小便失禁。 根据骶管囊肿与神经根的关系，可以分为两型：（1）如果囊肿是一个单纯的水囊，内部没有神经根，这种类型称为Nabors IB型骶管囊肿，手术治疗方法简单（单纯结扎即可），手术风险也很小；（2）如果囊肿内含有神经根纤维（Nabors II型），症状就会比较严重、顽固，由于骶神经根是不能损伤的，手术治疗就不能一扎了之，需要行内镜下囊颈封堵手术。 由于神经根与囊肿的相互关系直接决定了治疗策略和手术疗效、手术风险，所以术前通过影像学检查明确神经根与囊肿的相互关系就非常重要。由于骶神经根比较纤细，与周围结构信号对比度又很低，所以常规的磁共振成像技术难以显示骶神经根。近期，新华医院神经外科腰椎骶管组与放射科共同攻关，吸收引进了国外最新技术（DTI + 纤维成像术），建立了骶管囊肿的神经根显像技术，比较满意地解决了这一难题，可以清晰地显示下腰段与骶管的神经根全貌，同时结合囊肿的三维重建和叠加技术，帮助神经外科医生术前判断骶管囊肿与神经根的位置关系，从而进一步提高了手术安全性。
郑学胜 2017-08-30阅读量1.7万
病请描述：骶管囊肿是位于骶管内的一种硬膜囊肿，囊内为水样清亮的脑脊液，由于骶管囊肿通过一个类似阀门的囊颈 与蛛网膜下腔相通，所以当咳嗽、屏气、久坐、站立、行走使蛛网膜下腔中的脑脊液压力增高时，脑脊液就被挤入骶管囊肿，使囊肿逐步扩大，进而压迫骶管中的神经根，引起腰骶部疼痛、臀部会阴部刺痛、下肢放射性疼痛、间歇性跛行；随着病情进展逐步出现性功能障碍和大小便失禁。 骶管囊肿属于常见病，发病率与腰椎间盘突出相近，也是造成腰骶下肢痛的主要原因之一，然而其治疗方案却大不相同。根据骶管囊肿的类型，应针对性选择不同的治疗方案。 首先根据有无症状可以分为无症状骶管囊肿和有症状骶管囊肿。体检中发现的无症状骶管囊肿通常体积很小，对神经根无明显压迫，因此只要动态观察即可，不需要外科治疗。 对于有症状骶管囊肿应进行磁共振影像分析，特别是分析囊肿与神经根关系。如果囊肿是一个单纯的水囊，内部没有神经根，这种类型称为Nabors IB型骶管囊肿，通常不必手术治疗，或可考虑CT引导下囊肿穿刺、囊液抽吸+生物胶注射，虽然不能根治，但复发后仍可以反复注胶；即使行根治性手术，缝合结扎囊颈，手术风险也很小。相反，如果囊肿内含有神经根纤维（Nabors II型），症状就会比较严重、顽固，由于骶神经根是不能损伤的，手术治疗就绝不能一扎了之。对于Nabors II型骶管囊肿，传统手术策略是沿着神经根剥离囊壁，把多余囊壁切除以后，再围绕神经根把残留囊壁缝合起来，手术难度很高，但疗效不好，复发率高，而且由于缝合很难做到滴水不漏，因此术后脑脊液漏很常见，并且相当顽固，因此很多神经外科医师渐渐不愿开展这一手术，宁愿选择观察。近年在美国兴起的“内镜下闭合式囊颈封堵手术”改变了这一局面，该技术侧重于在神经内镜下封堵囊颈，无需切除囊肿壁，所以从根本上减少了脑脊液漏手术并发症，大大改善了安全性，并明显提高了手术疗效，新华医院神经外科腰椎骶管组郑学胜博士率先在国内引进开展了这一手术，取得了良好的疗效。 郑博士分析了国内的骶管囊肿治疗现状，发现了一种倾向：对病变类型不作区分，只要是骶管囊肿，一律行CT引导下抽吸注胶。这样虽然可以短期减轻症状（不能完全缓解，更不能根治），但这种姑息性治疗却为将来的根治性手术设置了障碍；因为内镜下手术需要清晰的视野和操作空间，而生物胶注射导致囊肿内严重粘连，使内镜操作非常困难；因此，对于Nabors II型骶管囊肿，特别是宽颈囊肿，不宜轻易做CT引导下抽吸注胶。
郑学胜 2017-08-30阅读量1.8万