病请描述：尿道狭窄是指尿道任何部位的机械性管腔异常狭小，使尿道内阻力增加而产生的排尿障碍性疾病。多见于男性。按病因可将尿道狭窄分为先天性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、外伤性尿道狭窄3大类。由于增生的纤维组织代替了正常的尿道海绵体而形成瘢痕，使尿道及其周围组织挛缩，从而造成尿道狭窄。 尿道狭窄治疗的选择取决于病人的全身情况、狭窄病因、狭窄部位、长度和瘢痕致密度，既往治疗史等。根据病情可选择1种或多种方法。 1.尿道扩张术： 尿道扩张在治疗狭窄中有一定作用，对于仅侵及上皮或浅表海绵体的纤维化有治疗作用。经扩张后使狭窄部位起到舒展和按摩作用，改善局部血运，促进瘢痕组织软化，有利于狭窄的缓解。对于较敏感者或初次行尿道扩张术者，可施以表面麻醉。探子越细，头部愈尖，颇易穿通尿道壁，形成假道，若16F、14F或12F的探子不能扩入，切忌勉强重复扩张造成人为的尿道损伤。此时改用丝状探子，丝状探子粗4～6F，质地较软，尾部有金属螺纹，可以与尖部带螺丝的金属或硬塑质尿道探子连接在一起，后面尿道探子的规格为8～24F，由进入膀胱的丝状探子引导后面较粗的尿道探子进行扩张，这种方法一旦成功，便改用普通的金属探子定期进行尿道扩张。扩张时必须手法轻柔，不应该加重尿道损伤，当纤维组织撕裂后，引起出血及进一步纤维化，瘢痕进一步形成，狭窄长度、深度及密度加强。常以18F探子开始扩张，逐渐增大号码，直到有阻力为止。每周1次，每次增加1～2个号，直到24F，然后延长扩尿道间隔时间至6～12个月1次，可认为治疗成功，狭窄可由于扩张而变软。 2.腔内手术： 自1972年，Saches首先描述了尿道手术刀(冷刀)及内镜下尿道内切开手术以来，经国内外学者不断改进，使尿道狭窄和闭锁的治疗效果明显提高，是治疗尿道狭窄的首选疗法。其主要优点是安全、方便、可重复、并发症少、住院时间短且适应证广泛，适用于各型尿道狭窄，尤适于后尿道狭窄或曾经开放手术而再次开放手术有困难者。目前多采用窥视下导丝引导，显示和判明狭窄尿道腔隙的位置和走向，以利有目的地进行切割手术，常于截石位12、5、7点处切开，切割时应适度进水冲洗，以保持视野清晰。术后置18F或20F硅胶尿管，尿道上皮覆盖切口，表示切口愈合，置管时间长短根据狭窄段的情况来定，可从几天至6周，尿道内切开疗效维持短暂、复发率高，有报道6个月内50%复发，2年为75%，一般认为2～3次手术后仍复发的狭窄应考虑开发性手术，否则将增加修复的困难及失败率。尿道内切开的疗效与多种因素有关，为了减少复发，有人提出围术期应用抗生素，缩短导尿管留置时间，局部注射或灌注糖皮质激素软化瘢痕等方法，效果均不肯定。内切开后间歇清洁自身导尿是一种新型尿道扩张技术，Baker等发现自导尿组在术后导尿3个月内无复发，平均复发间期为终止导尿后4个月；对照组均在术后4个月内复发。但长期随访两组复发率无显著差别。因此认为延长或终身导尿可能有利于预防狭窄。 3.单纯的尿道内切开，瘢痕处呈放射状切开后，尿道通道虽打通，但局部的瘢痕面易有参差不齐，有些组织有活瓣样作用，影响排尿。用电切襻切除这些瘢痕组织可使术后排尿效果更满意，是临床常用的手术方法。但如狭窄位于尿道球膜部者，狭窄段较长或尿道闭锁的病例，尿道腔狭窄，电切襻难与膀胱电切和前列腺电切一样自如操作，视野也往往不清，电切时极易引起穿孔和损伤尿道外括约肌。成都军区总医院经动物模拟实验观察及临床应用结果证明，液电效应较电切有很多优势：①对尿道组织损伤小，术后炎性反应轻，创面修复快，拔除尿管时间早，且无明显瘢痕组织形成。②尿道梗阻长度3cm以内者均可获1次成功。③术中经尿道内口插入金属尿道探条和输尿管导管作引导，损伤直肠的可能性极小。④术后尿道扩张机会少，减轻了病人痛苦。是治疗尿道梗阻的一种有效方法，但须指出液电效应是在尿道瘢痕组织中炸开一条通道，在尿道壁上可能遗留残碎的瘢痕组织形成瓣膜，导致拔管后排尿困难。因此术中发现有残碎的瘢痕组织时应用电极予以冲击，尽量保证创面光滑，必要时附加电切。 4.冷切、电切、液电等腔内技术治疗尿道狭窄，术中均存在创面出血，视野不清问题，特别是在尿道完全闭锁时，冲洗液在尿道内回流困难，稍有出血就会导致视野不清，增加手术难度，盲目操作易引起假道、尿外渗。微波是一种高频电磁波，功率在50W以上时可使组织凝固，血管闭塞，用于手术可使组织出血明显减少；激光是一种单一光谱高能量聚焦光束，具有方向性强，止血作用好的优点，能使纤维瘢痕组织汽化、热凝固，同时对周围组织热效应小，随之创面吸收修复并上皮化，瘢痕形成少，1991年Smith等运用接触式激光治疗尿道狭窄获得成功，但激光汽化组织后周围形成一凝固性坏死带，治疗的深度和范围缺乏量化指标和标志，易造成汽化不足或汽化过度，同时存在留置尿管时间长，尿路刺激症状较重等问题。利用微波、激光术中出血少，视野清楚的优点形成通道后再电切、液电清除瘢痕，手术过程中始终能保持视野清晰。术后置尿管时间缩短，对病人损伤小。也可应用汽化电切术治疗尿道狭窄和闭锁。对梗阻部位先行冷刀内切开再采用滚动式汽化电刀切除尿道瘢痕。瘢痕切除面可由浅入深，创面几乎无出血，视野清晰，对于近球膜部的狭窄，滚筒式汽化电切刀的滚动式操作比电切襻的条状切割更为简便和安全。术后置尿管3～7天，近期疗效满意。 5.开放性尿道成形术： 与腔内手术相比，开放性后尿道成形术复发率低。开放性尿道成形术包括端-端吻合和替代成形术。前者根据手术途径不同，分为经会阴、经腹-会阴/耻骨吻合术，是公认的开放性手术中效果最好的。 （1）经会阴端-端吻合适用于球部尿道狭窄或闭锁＜2～3cm经尿道扩张失败或效果不满意前尿道健康的病例，可切除狭窄部行尿道端端吻合术。手术取截石位，会阴部弧形切口，在尿道海绵体与阴茎海绵体之间锐性分开，勿损伤各自的包膜，使尿道狭窄段及其上下正常部分约2cm从阴茎海绵体上游离出来，经尿道外口插入一尿道探子，其尖端受阻部位即为尿道狭窄的远端，切除瘢痕狭窄段尿道，断端用2-0或3-0肠线间断吻合，留置尿管10～14天。成功的关键是彻底切除破损的组织及尿道周围瘢痕，充分游离尿道海绵体，达到黏膜对黏膜无张力吻合。严格经会阴正中切开，前列腺两侧不做过多分离，以保留勃起组织的神经血供，不致影响性功能。阴茎悬垂部的狭窄不宜切除吻合，以免引起腹侧的痛性勃起。 （2）经腹-会阴吻合术适用于狭窄、闭锁＜3cm，膜部以上高位狭窄、骨盆骨折严重移位，伴膀胱底部/直肠瘘和膀胱颈部撕裂假道等复杂性后尿道狭窄或需同时处理膀胱内病变者。术前造影发现内括约肌无功能者应用该方法行膀胱颈部修复。手术经会阴的步骤与球部尿道吻合术相同，若有耻骨上膀胱造口，可经瘘口插入一粗尿道探子，探子尖端顶于狭窄段的近端，将狭窄段向会阴切口内顶出，若未作膀胱造口，则应作耻骨上膀胱切开，借助于探子的引导。围绕探子切开尿生殖膈，充分游离尿道狭窄的瘢痕段，切除瘢痕，2-0肠线吻合，留置尿管3周，术中注意避免直肠的损伤，后尿道狭窄合并假道时，必须注意避免将尿道与假道吻合。后尿道狭窄病人造影显示狭窄段较长，正常尿道长度不足，既往多次手术失败者，可行经耻骨的尿道成形术。1962年Pierce首次用此途径于后尿道手术，包括膜部尿道的成形术，1963年Waterhouse系统介绍了用此途径施行尿道手术，故又称Waterhouse成形术，手术时先游离尿道球部至尿生殖膈，于狭窄部远侧切断尿道。再作下腹部正中切口，下缘抵阴茎根部，延伸成人字形，显露耻骨联合，切断阴茎悬韧带，结扎及切断阴茎背深静脉，游离耻骨联合，用线锯将耻骨距中线2cm处锯断，移去切除的耻骨，用金属探子从膀胱探入后尿道，仔细游离并切除瘢痕狭窄段，3-0肠线吻合，置尿管2周。此法具有显露良好，能在直视下操作的优点，术后对负重亦无多大影响，但其手术操作复杂、创伤大，术后并发症多，术中有损伤前列腺静脉丛及痔下静脉丛引起大出血的危险，若外伤时或修补手术时内括约肌受损，也可引起尿失禁，有的术后发生阳萎，故应严格掌握适应证，不宜作为一种常规的后尿道吻合方法。 6.替代成形术是利用自体阴茎、阴囊、包皮或大腿内侧的皮肤修复狭窄缺损尿道的方法，分为带蒂皮瓣及游离皮瓣。适用于伴有前尿道病变、狭窄或缺损段长，合并感染、瘘管及多次吻合成形或尿道内切开失败者。带蒂皮瓣的优势在于可一期完成成形。游离皮瓣成形需4个条件：移植床良好的血供，移植物迅速吸胀贴附，迅速神经血管化，不移动有利于营养交换。皮肤移植物易被尿液浸湿，影响贴附及血供，皮肤移植多用全厚皮片，包皮及阴茎部皮肤最适合，优点是无毛发生长、薄、收缩＜15%，外生殖器外的皮肤厚且收缩大，阴囊皮肤有毛发生长易形成结石且不易裁剪。膀胱黏膜与尿道黏膜上皮相同，从理论上讲是替代尿道最理想的材料，且无毛发生长适应尿液，顺应性好，黏附后可迅速从毛细血管获得营养，多于膀胱前壁取材，取下后立即置于盐水中，但有5%～15%收缩，可有憩室形成，尿道口黏膜增生是膀胱黏膜尿道成形术特有的并发症。用颊黏膜修复尿道狭窄是新近推出的一种方法。常于下唇取材，根据需要可向两颊部延伸，最长可取12cm，取下后置于1∶100000的去甲肾上腺上腺上腺素的盐水中，口腔黏膜因为上皮厚，富含弹性蛋白，故韧性好，加之固有层薄，易于黏附及神经血管化，颊黏膜毛细血管密度高，取材方便，创伤小，愈合快，因此比用阴茎皮肤或膀胱黏膜好，Pansadoro等报道用此方法治疗球部尿道狭窄成功率达96%。 7.记忆合金支架： 本法操作简单，创伤小，成功率高，术后不需留置尿管，因此排尿迅速，并发症少，患者痛苦小，易于接受。对于其他方法不易处理的尿道狭窄有较好的效果，但远期疗效尚待观察。
吴玉伟 2020-03-10阅读量1.1万
病请描述：我是一名受过正规医学训练、有二十多年工作经验的皮肤科医生，虽然不搞呼吸，但医学知识是相通的，现就目前收集到的关于新型冠状病毒性肺炎的资料整理和分析如下。1. 武汉分离出的新型冠状病毒已被WHO命名为2019-nCoV，冠状病毒是RNA病毒。（病毒没有细胞结构，只是外面包裹了蛋白质或脂质、糖蛋白的基因片段，不能自我复制，只能寄生在宿主细胞，完全依赖宿主细胞存活，不能独立生存。）（RNA病毒相较DNA病毒稳定性差，容易发生变异，容易出现新的分型，对生存环境适应性强。）2. 2019-nCoV：抵抗力低，对热敏感，56℃ 30min可杀灭病毒，75%酒精、含氯消毒剂（如84液等）、乙醚、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯已定不能有效灭活。蝙蝠、果子狸、竹鼠、獾等是冠状病毒的常见宿主，可感染多种动物，如狗、猪、鸟、牛、马、山羊、鲸、猴子，以及人类。3. 传播途径：可以在动物与人、人与人之间传播，目前认为有飞沫传播、接触传播和不同大小的呼吸道气溶胶近距离空气传播，飞沫传播是主要途径。（飞沫：通常指直径>5um的含水颗粒，飞沫颗粒较大，不会长期悬浮在空气中，飞行距离一般为1米。气溶胶：一般认为直径<5um，能长时间远距离散播后仍有传染性的颗粒，可以通过空气传播。接触传播：分为直接接触传播和间接接触传播。）4. 潜伏期平均3~7天，最短2天，最长12天，建议隔离时间14天。已有本人未发病，但传染给周围密切接触者的报道。5. 易感人群：普遍易感，各年龄段均有发病，是否感染主要取决于接触机会，孕妇、老年人、有慢性病或免疫力差的人风险更大。（传染病三要素：传染源、传播途径、易感人群。对策：控制传染源，切断传播途径，保护易感人群）6. 临床表现：发热，干咳，气促，乏力等，流涕、咳痰等症状少见。一半患者一周后出现呼吸困难，严重者进展迅速，数日内即可出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者症状轻微，可无发热。多数预后良好，少数危重可致死亡，目前认为死亡率不超过5%。（轻症类似于病毒性上呼吸道感染。）7. 检查：早期白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，严重者淋巴细胞进行性减少，CD4及CD8 T细胞计数明显下降。部分患者肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数血沉、C反应蛋白升高，降钙素原正常，严重者D-二聚体升高。影像学：早期多发小斑片影和间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，甚至“大白肺”，胸腔积液少见。8. 诊断：同时具备a.流行病学史 和 b.典型临床表现及影像学和实验室检查。确诊需要实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸阳性。流行病学史：发病前2周内有武汉市旅行史或居住史；或接触过来自武汉的发热伴呼吸道症状的患者；或有聚集性发病。（流行病学史是流行病诊断的重要依据。）9. 治疗：尚无针对2019-nCoV的特效抗病毒药物，以对症治疗为主，但已有一些经验治疗药物推荐，如洛匹那韦/利托那韦，同时加强支持治疗。10. 感染者愈后不能获得免疫力。11. 怀疑感染及时向防疫部门报告，按指导就医。12. 轻症自我隔离注意事项：保持室内空气清新，定时通风换气，戴口罩，独居一室或与人保持至少1米以上距离。卧床休息，保证充足饮水，大汗或伴有腹泻者建议饮糖盐水，食用营养素丰富、充足、易消化食物。有条件可自我监测指氧饱和度。使用过的器具和卫生间等需要消毒。出现明显高热、胸闷气短、氧饱和度下降、极度乏力者及时就医。13. 日常防护：保持室内空气清新，尽量避免外出，出门戴口罩、手套，不去人员聚集场所，不乱摸东西，不用手触摸自己的眼睛、口鼻，避免与其他人近距离接触，彼此至少保持1米以上距离。回家后肥皂流水洗手，外罩、手套单独存放。咳嗽或打喷嚏以纸巾等掩住口鼻，然后肥皂流水或含酒精洗手液洗手，废弃口罩、纸巾等物品弃于封闭式垃圾箱，或置于密封袋中抛弃。（洗手方法推荐六步洗手法）14. 关于口罩：建议使用N95或KN95口罩，医用外科口罩，最好2~4小时更换一次，不建议重复使用，弄湿应立即更换。（KN95或N95口罩：本质一样，前者中国标准，后者美国标准，对直径为0.3um颗粒物过滤效率至少达到95%。医用外科口罩：对直径0.3um颗粒物过滤效率不低于30%，可阻隔90%的5um颗粒物。带呼吸伐口罩：可以阻挡外来颗粒物进入，不能阻挡自身呼出物排出。）15. 戴口罩方法：医用外科口罩深色面朝外，浅色面朝内，金属条的一侧在口罩上方，佩戴后应捏紧鼻背处金属条，拉开折叠部分，完全遮住口鼻；KN95或N95口罩金属条在上方，贴合脸型佩戴。要点：口罩要与面部紧密贴合，形成密闭环境，保证空气从面罩部分进出，不侧漏。16. 现状：较SARS而言，重症患者比例低，但总确诊人数已超过SARS同期确诊人数。中国已完成2019-nCoV基因序列，诊断试剂盒已上市，澳大利亚已成功培育出2019-nCoV毒株，这些成果已分享给世界卫生组织，对于疫苗研究、病毒检测、抗体测试意义重大。分析与对策1. 较SARS而言，重症患者比例低，但总确诊人数已超过SARS同期确诊人数，说明2019-nCoV可能较SARS毒立弱，但传播性更强，这符合病毒变异的规律，尽量向有利于自身繁衍的方向发展，如果毒力很强，宿主很快死亡，不利于病毒生存。所以对于大部分健康人群来说，2019-nCoV感染像是一场比较重的感冒，只要加强防护，不必恐慌。2. 缺少口罩怎么办？尽量减少出门，如果必须外出，与别人避免近距离接触。飞沫是最主要传播途径，飞沫一般飞行距离为1米，所以距离1米以上，即使不戴口罩也基本可以避免飞沫传播。一般认为距离1~1.2米就是安全距离，推荐距离1.5米以上。同时应该避免手的触摸。3. 感染者住过的地方，或怀疑有过感染者的空间，是不是都可能有传染性？2019-nCoV抵抗力弱，且病毒离开宿主细胞不能生存，只要通风透气、正规消毒，不应有传染性。展望有我国如此强大的隔离举措和支持力度，相信2019-nCoV感染肺炎会很快出现逆转，最终完全控制。由于毒力弱，2019-nCoV感染肺炎更有可能成为季节性传染病流传下来，而难于像SARS一样似乎完全消失。毒力强的病毒即使未造成宿主死亡，也很难有被感染的宿主细胞存活下来。弱毒力病毒感染的细胞长期存活的机会明显增加，这也是病毒期待的变异结果。关于2019-nCoV感染肺炎的认知仍在不断更新和进展。
刘春平 2020-01-31阅读量1.9万
病请描述： 慢性咽炎为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症,常为上呼吸道慢性炎症的部分,若为局限性炎症则多为咽淋巴环组织的发炎。本病为常见病,多发于成年人。有时病程很长,病因复杂,症状时轻时重,不易治愈。临床以咽干痒隐痛不适,咽粘膜弥漫充血或咽后壁淋巴滤泡增生为主要特征。 本病属于中医喉痹、嗌痛、喉风、咽喉肿痛范畴。前人对该病的因机证治都有过较细的论述,认识逐步提高。《内经》认为:心肝脾肺肾之病均可致“嗌干”。 《金匮要略》提出: “火逆上气,咽喉不利,止逆下气,麦门冬汤主之”。可以看出此为气阴两虚之喉痹。李东垣与朱丹溪对于虚证喉痹倡用补牌法和滋阴法,发展了喉痹的治疗方法。以后明清医学家认识到该病病机为“土衰水涸,相火蒸炎,津液枯竭”,提出滋补肺肾、补中益气、归原等治疗大法,具有临床指导意义。 传统医学认为，急喉痹余邪滞留;久病鼻塞流涕之症,邪毒转结咽喉;因鼻息不通而长期张口呼吸,以及烟酒过度,受粉尘或有害气体侵袭,致咽喉受邪等,是诱发本病的重要原因。而肺、脾、肾脏腑的亏虚或失调是其内因。由于上述外因的诱发,经咽喉首先影响到肺,肺金主气而生津液,肺病日久,律液不能上输,虚热内生,出现咽燥口干。由于金水相生,进而影响到肾,肾阴亏虚,咽失需养,虚火循经上炎,故有咽干痒微痛,并见咽肌膜潮红,出现哥窖纹,帘珠喉或喉底如涂漆状。因气血同源,金伤日久必使脾土不足, 《外科正宗·卷二》说: “中气不足,脾气不能中护,虚火易致上炎”。脾失键运之职,清阳不升,气虚湿郁生痰,则有异物梗阻感或痰粘着感，易恶心作呕。脾土亏虚,又可出现阳虚、血虚、血瘀、气滞等一系列病理变化。慢性咽炎的临床表现，各型慢性咽炎的症状大致相似,但常因人而异。咽部有各种不适感觉,如异物感、干燥、发痒、灼热、微痛等。分泌物或多或少,但粘稠,常附于咽后壁。由于分泌物的刺激,可引起刺激性咳嗽,晨起用力清除分泌物时,甚或作呕。全身症状一般不明显。现代医学把慢性咽炎分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、慢性萎缩性咽炎等。 传统医学辨证论治慢性咽炎: 1、虚火上炎型， 喉痹时发,邪热伤阴,肺肾阴亏,虚火内生,上灼咽窍,脉络阻滞,则见咽干痒微痛。伴手足心热,耳鸣眼花,腰膝酸软。喉底、喉关潮红,脉络曲张,小瘰隆生,舌红少苔,脉细数。治疗关键应抓住阴虚,虚火上浮,致咽喉间干涸。以百合固金汤加减,滋阴清热,佐利咽喉之味,药用:生地黄10g,熟地黄15g,贝母、百合、当归各12g,炒芍药、甘草、麦冬各9g,桔梗6g,玄参20g。此时常用生地配玄参,用量比为1:2-4。注重肝肾,注意配伍疏肝平肝之品及滋阴降火之味。平时可以用人参叶9克、藏青果3克，每日这样一付量煎汤泡茶随饮，有清热生津止痒之功。 2、气虚痰阻型，头面清窍,得清阳之气而畅通,浊邪壅塞而罹病。由于思虑过劳,肺脾气虚,痰浊上雍,故出现咽部不适,有异物梗阻感或痰粘着感。伴倦怠乏力,纳差,腹胀,喉底淡红,小瘰丛生甚则云集成块状,咽侧束突起成索状。必须以升阳解毒利咽为治,方用补中益气汤加减:黄芪25g,党参、白术各20g,炙甘草10g,当归15g,陈皮、升麻、柴胡各5g。若肌膜肥厚,暗红者,酌加丹皮、赤芍、路路通各10g活血通络;易恶心干哕作呕者,加法夏、竹茹10g降逆止呕。 单方、验方方面有效的治疗慢性咽炎药介绍如下。 1、咽喉茶，金银花、麦冬各15g,杭菊花、桔梗各10g,木蝴蝶、粉甘草各3g,胖大海3枚,上为1日量。用时置茶缸中,冲开水代茶频饮, 10日为1疗程。用于慢性咽炎,咽喉部干痛者尤为适宜。 2、新六味片，由生地、山药、女贞子、茯苓、泽泻、丹皮组成,用法为每次5片,每日3次。 3、滋阴补肾片，由生地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、柔樵子、五味子、制首鸟、麦冬组成。每日2次,每次3片, 4、慢咽合剂，由生地、玄参、麦冬、南沙参、太子参、银花组成。每日3次,每次10ml,以上均适用于阴虚型慢性咽炎。 5、温阳利咽汤，熟附片9g,肉桂2g,生地12g,山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、淫羊藿、炒僵蚕各9g。用于治疗阳虚型慢性咽炎。 6、润喉茶:白花蛇舌草6g,绿尊梅、乌梅、甘草、薄荷各3g,泡水代茶。 6、王学让从“瘀”论治咽喉病,提出; (1)解毒活血法,本法用于火毒致瘀之咽喉病，方选解毒活血汤、解毒汤、仙方活命饮等加减,。(2)消痰散瘀法,本法宜于喉痹、梅核气等痰瘀互阻型,方用二陈汤,程氏贝母瓜萎散合当归、赤芍、三棱、莪术、海藻、昆有加减。(3)软坚化瘀法:本法用于气、痰、血互阻咽喉,凝结不散,积聚成块而发之帘珠喉痹、慢喉瘖等,方用海藻玉壶汤,消瘰丸合桃红四物汤加减。(4)理气化瘀法,气郁者，四逆、半夏厚朴汤,气逆者旋复代赭汤合当归、芍药、郁金、三楼、我术等,随证加减。(5)滋阴化瘀法;本法为阴虚血瘀之咽喉病设,选用通幽汤或活血润燥生津汤合养阴生清利咽喉之剂加减。(6)益气化瘀法,气虚血瘀之咽喉疾患用之,选黄芪汤、补阴益气煎、补中益气汤等方,合桃仁、红花、丹参、木蝴蝶、柯子肉等活血化瘀,开音疗哑之品加减。(7)养血活血法;血虚瘀阻之咽喉病宣之,常用加味四物汤、芎归补血汤等方加减。 (8）温阳化瘀法,本法宜于阳虚血瘀所致之阳虚喉痹、方用镇阴煎或金匮肾气丸合当归、丹参、桃仁、红花。 8、《伤寒论》和《金质要略》两书,多处论及咽喉病证,牟克祥将张仲景治咽喉纳为10法。 (1)滋阴退热、和中润燥法,用治少阴虚热咽痛证,病机为肾阴亏耗,虚火上炎、方用猪肤汤。(2)请热解毒、缓急开肺法;用治少阴客热咽痛证,病机为少阴阴扰、客于经脉,或热伤上焦气分,热势不甚用甘草汤,热势较重用桔梗汤。 (3)清热涤痰，敛疮消肿法:用治少阴咽伤生疮证,病机为痰火郁结,灼伤少阴脉络,方用苦酒汤。(4）散寒通阳、涤痰开痹法;用治少阴客寒咽痛证,病机为寒客少阴,痰阻肺系,方用半夏散及汤。(5)清上温下、发越郁阳法:用治上热下寒、正虚阳郁咽喉不利证,病机为肺热脾寒，阳郁不达,方用麻黄升麻汤。(6)解毒清热、活血散瘀法;用治阴阳毒咽痛证,病机感受疫毒,侵入血分,方用升麻鳖甲汤。(7)益胃润肺、止逆下气法:用治火逆上气咽喉不利证,病机为热踞上焦,肺胃津伤,虚火上炎,方用麦门冬汤。(8)开结化痰、调气降逆法:用治咽中梗嗌如有炙脔证,病机为七情郁结,痰凝气滞,方用半夏厚朴汤。(9)温肾祛寒、降逆开塞法:用治肾气上冲咽喉塞噎证,病机为阴寒盛凝,阳气衰微,可用肾气丸、四逆汤等方。 (10)益阴扶阳、调气和血法:用治阴阳两虚阴不配阳咽干口燥证,病机阴阳偏衰失调,气血阴阳亏虚,方用小建中汤。 综上所述，慢性咽炎能不能从肺治疗？回答是可以的，但不全是，需要整体治疗，心肝脾肺肾，脏腑辨证一样也不能少，咽炎不好，就会侵及气管与肺。
王智刚 2019-12-18阅读量1.1万
病请描述： 骨组织与全身其他组织和器官一样，存在着生长、发育、衰老、病损等生命现象。骨转换的基本过程就是去除旧骨，形成新骨，最后表现为骨的重建。在骨的重建过程中，每天都有一定量的骨组织被吸收，又有相当数量的骨组织合成。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮随着年龄的不断增长，老化、衰退的旧骨组织被破骨细胞吸收清除的速度越来越快，新的空洞形成更多更大,这便发生骨质疏松、关节炎等退行性骨病。在转换过程中产生的代谢物即骨代谢标志物也称为骨转换标志物，标志物分为两类：直接标志物和间接标志物——直接标志物1. 形成标志物：代表成骨细胞活动及骨形成 时的代谢产物如：骨钙素、Ⅰ型胶原蛋白等；2. 吸收标志物：代表破骨细胞活动及骨吸收 时的代谢产物，尤其是骨基质的降解产物如：β胶原降解产物等。间接标志物一些激素、细胞、体液因子等物质（如：PTH、降钙素、Vit-D），影响骨的重建过程，通过促进或抑制成骨细胞和破骨细胞的发育来提高或抑制其活性对骨转换起加速或抑制作用。人在不同的年龄阶段或疾病状态，血液中骨代谢标志物的水平会发生不同程度的变化。通过检测血液中骨代谢标志物浓度能够间接反映：骨代谢变化速率、破骨和成骨细胞功能、骨转换的频率和速率。 骨代谢标志物6项包括：骨钙素、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽、β胶原降解产物、甲状旁腺素、降钙素和25-羟基维生素D3。目前除β胶原降解产物（β-CTX）为自费项目，其他5项全部纳入医保。一 人N中段骨钙素（N-MID）骨钙素是骨骼中含量最大的非胶原蛋白，是反映成骨细胞活性最为敏感、特异的指标。N-MID在血清（血浆）中的含量与骨转换率有关，并随年龄的变化以及骨更新率的变化而不同：骨更新率越快，骨钙素值越高，反之降低。通过血清中N-MID的测定可以了解成骨细胞的活动状态，是诊断骨质疏松综合征、佝偻病、代谢性骨病、甲状腺功能亢进或减退症等疾病的参考指标，也可作为老年骨代谢的重要指标之一。研究表明：原发性骨质疏松症患者，女性(年龄42-84岁)N-MID水平增高，这主要与雌激素不足有关 ；男性(年龄54～88岁)N-MID水平增高，主要与年龄变化有关。绝经后骨质疏松症是高转换型的，所以骨钙素明显升高；老年性骨质疏松症是低转换型的，因而骨钙素升高不明显，故可根据骨钙素的变化幅度鉴别骨质疏松是高转换型的还是低转换型的。另外, 监测N-MID浓度的高低，可用于评价绝经后骨质疏松患者对抗骨吸收药物治疗的反应。研究显示, 绝经后骨质疏松的妇女予以激素补充后N-MID浓度明显降低, 而且早期N-MID浓度的下降提示后期骨密度(BMD)将增加。目前血清（血浆）中骨钙素（N-MID）已被视为骨形成标志物，适用于抗骨重吸收治疗（如骨质疏松症和高钙血症）的疗效评估。二 总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（TP1NP）骨基质为骨组织的结构基础，其化学成分包括有机成分和无机成分。有机成分包括大量的骨胶纤维，骨胶纤维占有机质的90%，主要由Ⅰ型胶原蛋白组成。成骨细胞先合成Ⅰ型前胶原继而再形成Ⅰ型胶原。Ⅰ型前胶原在其氨基端（N）和羧基端（C）存在延伸肽链，这些延伸肽链（前肽）在前胶原转化为胶原的过程中将被特异性的蛋白酶切割，当成熟的胶原形成后便沉积在骨基质中。P1NP是氨基端延长肽，为三聚体形式，进入血液后很快会在热降解作用下成为单体，我们检测的是血液中所有的P1NP形式，因此称为总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（TP1NP）。检测TP1NP可直接反映成骨细胞合成骨胶原的速率，也是一项骨形成标志物，可监测成骨细胞活力和骨形成情况，对骨病患者医治的疗效评估很有价值。三 β胶原降解产物（β-CTx）Ⅰ型胶原在骨中合成的同时也被分解成碎片释放入血，重要的Ⅰ型胶原分解片段是C端肽链(CTx)，在骨成熟过程中，CTx的α-天冬氨酸转变成β型（β-CTx），所以CTx又称β-Crosslaps。当破骨细胞活性增强时骨胶原溶解释放Ⅰ型胶原蛋白，再分解为CTx和NTx，此时均可在血中、尿中检测到。CTx是作为骨吸收的指标，可了解骨转换的程度。对于监测骨质疏松症或其他骨病的抗吸收治疗有重要作用。四 甲状旁腺素（PTH）甲状旁腺细胞合成和分泌的一种多肽活性物质，是体内调节血钙、血磷水平的重要激素，它的分泌受血钙浓度的直接控制。它具有加强溶骨作用，动员钙进入血液，并加强肾小管对钙的重吸收，使血钙升高，使体液内钙离子浓度保持恒定的作用。PTH增高常见于：甲状旁腺瘤、单纯性甲状腺肿病人、甲旁亢患者；老年骨质疏松症PTH可增高。目前主要用于高钙血症和低钙血症的鉴别诊断。五 降钙素（CT）降钙素是甲状腺的滤泡旁细胞产生和分泌，主要生理功能是：降低血钙、增加骨钙水平、拮抗甲状旁腺素的作用，抑制破骨细胞，减少骨骼中钙离子流失到血液中，是骨吸收作用的抑制剂，防止钙应激状态（如妊娠、哺乳、生长）时的骨丢失。雌激素能使CT分泌增加，CT分泌减少是绝经后妇女骨质疏松的重要原因。现代研究表明，使用降钙素治疗骨质疏松症、畸形性骨炎（Paget骨炎病），不仅能提高骨的密度，还能改善骨的质量。老年人通过补充降钙素，可以防止“钙搬家”，预防骨质疏松，治疗因骨质疏松引起的腰背酸痛、身高变矮、驼背等。定期检测降钙素（CT）有助于疗效评价及指导临床用药。六 25-羟基维生素D3（Vit-D3）外源性（少部分）来源于富含维生素D2动物性食物，如：鱼、蛋、乳类等；内源性（大部分占90%）自身合成，皮肤微血管中的7-脱氢胆固醇经日光照射可转变为维生素D2。现已知对人体较为重要的是维生素D2（麦角钙化醇，只能从强化食品或食品补充剂中获取）和维生素D3（胆钙化醇）。25-羟基维生素D3是人体内维生素D的主要储存形式，也是在血中被检测的代谢物。维生素D是一种激素源，而不是维生素，为类固醇衍生物，脂溶性。所以肥胖的人易维生素D缺乏，患有骨质疏松症。维生素D的生理功能是：1. 调节体内钙磷代谢，维持血磷和血钙浓度；2. 促进生长和骨骼钙化，促进牙齿健全；3. 促进骨形成，刺激骨吸收，促进钙盐沉着；4. 减少多种骨疾病的发生风险；5. 降低多种慢性疾病患病率，减少多种癌症风险。检测血液中25-羟基维生素D3，可以：1. 权威、详细而精确的监测体内维生素D的状态，以便决定饮食或综合补充，并帮助判断如何进行补钙；2. 用于特定的代谢紊乱诊断（骨软化、佝偻病、肌肉病、维生素D过量、中毒等）；3. 用于各种病变群的病理生理学的探究和危险评估（如骨质疏松症、跌倒、骨折等）；4. 服用维生素D的患者，必须定时进行维生素D水平监测，以随时调整用药，避免维生素D中毒。总结这6项骨标志物可反映全身性的骨代谢变化，是国际骨质疏松基金会(IOF)推荐使用的监测和随访指标。它们能能反映骨质疏松症患者在3～6个月内的治疗效果和治疗依从性，同时再联合骨密度检测，可作为诊断骨质疏松症的重要指标。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢检验医学 赵立铭的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量1.4万
病请描述：松花粉，中药名为松科植物马尾松、油松或同属数种植物的干燥花粉。春季花开时，采摘花穗，晒干，收集花粉，除去杂质。 从2400年前的《神农本草经》到今天的《中华药典》等历代医药典籍中都有记载，在民间更是以其神奇的功效被奉为“仙药”。 《本草经解》：松花，味甘益脾，气温能行，脾为胃行其津液，输于心肺，所以润心肺也。益气者，气温益肝之阳气，味甘益脾之阴气也。风气通肝，气温散肝，所以除风。脾统血，味甘和脾，所以止血也。可酿酒者，清香芳烈，宜于酒也。 含有多种营养物质，包括22种氨基酸、14种维生素和30多种微量元素以及大量的活性蛋白酶、核、黄酮类化合物及其它活性物质。富含的蛋白质含量超过牛奶、鸡蛋的5-7倍；维生素C的含量高于新鲜水果和蔬菜，被称为天然维生素之王。 服用松花粉，短期内会减轻疲劳，增强体力;便秘消失，消化转好；皮肤细腻，面色红润；睡眠踏实，心情愉悦；精力充沛，记忆力提高。《本草纲目》中记载：润心肺，益气，除风止血。 什么是破壁？ 原粉外观为淡黄色细粉末，手捻有滑腻感，极易飞散。将原粉与破壁粉分别放入盛水的杯子中并搅拌，未破壁的松花粉因有发达的气囊，所以会浮在水的表面，而破壁粉沉底或悬浮，不会漂浮在水面上。想要高效吸收松花粉营养，必须进行破壁处理且破壁率越高，更为细腻越容易被人体吸收。 松花粉不是在治病，而是在调理人体器官。药食兼用的历史已逾千年，通过食疗平衡人体内的营养结构，因为人体的免疫器官就是最好的医生，只有免疫功能正常，才有可能从根本上祛除疾病，真正的恢复健康。 以下列举湿疹/便秘/前列腺与松花粉调理情况。 湿疹 湿疹是皮肤科常见疾病，中医认为本病多因风、湿、热蕴于肌肤而成，或素体脾虚，又因外感风湿之邪所致。典籍中的记载，清朝医学家吴仪洛在《本草从新》中指出松花粉“善糁诸痘疮伤损并湿烂不痂。”张珞《本经逢原》认为“松花润心肺。益气除风湿。今医治痘疮湿烂。取其凉燥也。” 1985年《中华人民共和国药典》里指出“松花粉燥湿，收敛止血。用于湿疹、黄水疮、皮肤糜烂，脓水淋漓，外伤出血；尿布性皮炎。” 便秘 我国成人慢性便秘患病率为 4%~6%，且女性高于男性。60 岁以上人群慢性便秘患病率高达 22%，并随年龄增长而升高。便秘同时还可伴有下腹胀痛、食欲减退、焦虑失眠以及皮肤色素沉着等表现，影响生活质量。 松花粉含有大量的维生素以及多种微量元素和纤维，经常服用可以对便秘有效缓解，并且药食同源配合一些食物能起到真正清理肠道，治疗便秘的效果。 前列腺 前列腺的发育和生理状态的维持依赖于体内有足够的雄性激素，尤其是雄性激素和雌性激素的平衡，而前列腺肥大的发病机理与内分泌系统调节和控制失调有关，松花粉中所含谷氨酸、脯氨酸等20多种氨基酸，可以改善前列腺组织的血液循环，减轻水肿，缓解前列腺肥大引起的尿道梗阻。其中的黄酮类物质具有很强的抗氧化功能，也是前列腺增生的克星。 • • • • • 松花粉是调理人体器官，平衡人体内的营养结构，因为人体的免疫器官就是最好的医生，只有免疫功能正常，才能从根本上祛除疾病，得到真正的健康。
健康资讯 2019-09-11阅读量1.2万
病请描述：如果体内有颅内动脉瘤夹、牙科植入物、输液泵和留置导管，能否进行核磁检查呢？这是患者经常咨询的问题。关于磁共振成像安全，2017年发布了一份中国专家共识:磁共振成像安全管理中国专家共识，对11类植入物的核磁检查建议。 1．颅内动脉瘤夹 动脉瘤夹由不同磁敏感性的多种物质构成，形状各异，其中的铁磁物质含量达多少会导致MRI检查时发生危险，目前尚无定论。强铁磁性材料的动脉瘤夹禁止用于MRI检查；非铁磁性或弱铁磁性材料的动脉瘤夹可用于1.5T（含）以下的MRI检查。 如果不清楚受检者颅内是否有动脉瘤夹，应先进行X线平片检查，或查看近期（术后）的颅脑X线平片、CT图像来判断是否存在动脉瘤夹。 对于有动脉瘤夹但属性不明的患者，应对其风险-获益比进行谨慎评估，告知受检者所有潜在风险，并由患者和（或）监护人签署知情同意书。 2．心脏植入式电子设备 心脏植入式电子设备包括心脏起搏器、ICD、植入式心血管监测仪（CM）和植入式循环记录仪（ILR）等，种类越来越多，也越来越复杂。目前临床上应用的绝大多数心脏植入式电子设备都不能与MRI兼容。 放射科和心血管病专家必须熟悉每个设备的使用条件和限制，意识到每个MRI设备都有其独特性，不存在“通用”的安全性判别标准。不遵循产品说明随意使用设备可能会造成严重不良后果。 3．人工耳蜗 人工耳蜗是一种电子装置。MRI扫描可能会使人工耳蜗磁极发生翻转，需要通过有创手术方法进行复位，建议充分评估MRI检查的风险-获益比后再行扫描。头部扫描时，磁极片翻转的概率低于胸腹部和下肢扫描，可能与胸腹部、下肢扫描时频繁移床以及MRI扫描孔边沿处的磁场梯度较大有关，对植有人工耳蜗的患者行MRI检查时应注意缓慢移床。 人工耳蜗在MRI扫描中虽有产热的风险，但在1.5T（含）以下的磁场环境中还是比较安全的。 4．骨科植入物 骨科植入物（如钢板、钢针、螺钉以及各种人工关节等）大多呈非铁磁性或少量弱磁性，由于在术中已被牢固地固定在骨骼、韧带或肌腱上，通常不会移动。但植入物可能会引入图像伪影，影响周围组织的观察。另外，也有发生热灼伤的风险。 5．外科和介入器材 各种穿刺活检手术，包括各种MRI引导下的治疗（如引流、射频消融、微波治疗和无水乙醇注射等），所用穿刺定位针、导丝、导管、射频消融和微波治疗等设备均应是非铁磁性的。铁磁性的穿刺针在强磁场下可发生移位和误刺，带有铁磁性的设备可能发生抛射，具有很大的危险性。 目前已有专门用于MRI引导下介入手术的各类穿刺针、活检针、导管、导丝及相应的监护设备。另外，在MRI引导下植入放射性粒子也需相应的非铁磁性器材，放射粒子的壳为钛合金材料，植入后行MRI检查是安全的。 6．输液泵和留置导管 输液泵通常植入于胸部皮下，由穿刺座和静脉导管系统组成，材料主要有合金、硅橡胶和塑料等，呈非铁磁性和弱磁性，因此进行MRI检查是安全的。带有胰岛素泵的患者在进入MRI检查室时应移除胰岛素泵，因为强磁场可能会破坏胰岛素泵功能。 7．牙科植入物 许多牙科植入物（如种植牙、固定的假牙和烤瓷牙等）含有金属和合金，有些甚至呈现铁磁性。由于种植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在相应的连接物上，具有很高的强度，通常在3.0T（含）以下场强的MRI设备中不会发生移动和变形，但在牙科植入物所在的部位可能会出现一些伪影。 8．宫内节育器及乳腺植入物 金属宫内节育器一般由铜制成。目前尚未发现宫内节育器在3.0T（含）以下MRI检查中引起明显不良反应，但可能产生伪影。 乳腺整形手术和隆胸所用的植入物大多为非铁磁性物质，这些患者行MRI检查是安全的，但少数整形用的配件可能带有金属，应予以注意。 9．冠脉与外周血管支架 几乎所有市面上的冠状动脉支架产品在MRI时都是安全的，可在3.0T（含）以下的MR设备上进行检查。2007年前的外周动脉支架可能存在弱磁性，但通常认为在手术6周后也可以行MRI检查。 10．人工心脏瓣膜和瓣膜成形环 市面上几乎所有的人工心脏瓣膜和瓣膜成形环都是MRI安全的，手术后任意时间都可在3.0T（含）以下的MR扫描仪中进行检查。但由于不同厂家产品的差异性，还是应在MRI检查前对材料进行确认。 11．眼内植入物 磁性眼内植入物，有可能在强磁场中发生移位，这类患者不宜进行MRI检查。 此外，考虑到射频场热效应（致热效应），共识指出，高热患者不宜行MRI检查，还需注意如下问题： （1）在MRI检查前，要将受检者体外所有不必要的导电材料移除；如果受检者衣服内含有不可拆卸的导电材料，建议为其更换特定的检查服。 （2）只要皮肤表面的金属钉或缝线不是铁磁性的，而且也不在射频辐射区域内或附近，受检者就可以进行MRI检查。 （3）如果成像区域覆盖了大面积或深色的纹身（包括纹眼线），为了减少热量累积，建议在MRI扫描过程中敷上冰袋降温；同时告知受检者，MRI扫描可能会使48h之内的纹身图案变得模糊。 （4）一些药物贴片中含有金属，为避免MRI扫描时贴片过热发生危险，一般可将冰袋置于金属贴片上进行冷敷；然而，这样做有时会影响药物传送速率以及吸收效果。
王智刚 2019-08-13阅读量9893
病请描述：发表于2014.10.1010333人已读 现在各单位组织的体检，几乎年年有员工查出甲状腺结节，需要手术治疗或者密切观察，连我们医院也不例外，有一年年查出甲状腺癌的有十几人，多数是年纪轻轻的医务人员，查出甲状腺结节的更是不计其数。 近年来，伴随对食用盐中添加碘过量的疑虑，以及海产品的普遍食用，人们对甲状腺疾病愈发关注，一发现自己有甲状腺结节便忧心忡忡，担心是癌症。其实，人们在对甲状腺癌的认识中存在着相当多的误区。 虽然，甲状腺结节在人群中发病率很高，但恶性结节所占的比例较低，只占约5%，超过九成五的人都是良性结节，手术也不是必选项。因此，查出甲状腺结节没必要太过恐慌，而且并非都要一切了之，尤其需要警惕过度治疗 37岁的王女士在一家广告公司任管理层。在公司近期组织的体检中，她被查出患有“甲状腺双侧结节，部分伴有液化，且右侧结节伴有钙化，结节周边有丰富血流信号，双侧未见异常肿大淋巴结”。联想到有个朋友也是查出甲状腺结节，随后被确诊为甲状腺癌，接受切除手术，王女士很担忧，找到医生要求切除结节，以绝后患。 其实，查出甲状腺结节没必要恐慌。它很常见，而且超过九成五的人都是良性结节，手术不是必选项。 当今的B超设备已经非常先进，借助高分辨率超声，结节在健康人群中的检出率可以高达20%~76%，约有10%的结节体检时可被触及。研究显示，甲状腺结节中只有4%到6.5%为恶性肿瘤。良性结节包括有多结节（散发性）甲状腺肿、淋巴细胞性甲状腺炎、囊肿、滤泡性腺瘤等等。 至于碘摄入量过高、工作压力过大跟甲状腺结节的关系，至今存在争议。压力过大、长期情绪紧张可以是甲状腺功能亢进的诱因，但不一定是甲状腺结节的病因。” 如果体格检查时触诊怀疑有甲状腺结节，或者做颈部超声、CT、MRI、FDG-PET检查时，偶然发现有甲状腺结节的话，都应该再进行甲状腺超声检查。有研究显示，体格检查中发现甲状腺异常的患者，如再做超声检查，发现有63%的人探查结果和触诊检查不同，有24%的人发现了额外的结节。 报告解读 有“微钙化、低回声”等字眼应做进一步检查 要判断结节的良恶性，需要综合多方面因素判断。首先看病史和表现，如果童年接受过射线照射、家族中有人患有甲状腺癌、结节迅速增大、质硬、固定，伴有持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难等症状，都要警惕结节可能为恶性。 其次，要看超声检查结果。拿到超声检查报告，一看到上面写有“甲状腺结节”，许多人都会心里一惊。而后面写着的“微钙化、粗大钙化、海绵状形态、低回声”等一长串医学名词，究竟意味着什么，更是令人摸不着头脑。 超声检查报告有一些关键词，可助患者简单了解结节是良性还是恶性。如果超声结果写明“高回声、粗大钙化（除甲状腺髓样癌以外）、结节周边有丰富血流信号（促甲状腺素正常情况下）、海绵状形态、结节后方彗星尾征”，则往往提示属于良性结节，无需惊慌。 如果有“微钙化、低回声、结节血供内部丰富且杂乱分布、边界不规则，周围不完整的晕、横截面前后径大于左右径”等字眼，意味着患有甲状腺癌的可能性比较大，需要做进一步检查。 像上文提到的王女士，她的检查报告中有“右侧结节钙化、结节周围有血液供应”，属于可疑情况，需要进一步检查排除恶性可能，而不是马上手术。 正确处理 怀疑甲状腺癌，通过细针穿刺“定性”更准确 有些术前怀疑甲状腺癌的患者没有经过严密的检查，便贸然进行手术，结果为良性病变，这种情况并不少见。要判断结节是恶性还是良性，是否需要进行手术治疗，现最为可靠的检查方式是对结节进行细针或粗针穿刺，取少量组织进行病理学检查诊断。 病人一听说要进行穿刺，往往比较抗拒。“细针抽吸穿刺常用25号针头，操作安全简便，是最常用的方法之一，可以局麻或者不用麻醉。”大量临床实践证实，细针穿刺风险不大，只有极少数患者出现局部肿痛或者出血、感染。 有些病人的结节是混合型的，或者位于甲状腺腺叶后部，则需要在超声引导下做穿刺，以避免误诊。当患者有甲状腺恶性肿瘤的高危病史，或者超声提示有可疑恶性的征象时，结节直径只要大于五毫米，也应该接受超声引导下的细针穿刺活检。 甲状腺癌高危病史包括一级亲属患有甲状腺癌、儿童时期有外照射治疗史、儿童或青少年时期有辐射照射史、过去做甲状腺部分切除时查出甲状腺癌等。 不过，有四种情况是不用做穿刺活检的。一是经甲状腺核素显像证实为“热结节”，二是超声提示为纯囊性的结节。三是根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。四是结节直径小于一厘米，超声无恶性征象。 误区纠正 盲目切除良性结节反而可能出现甲状腺功能减退 恶性结节要尽快到外科进行手术切除，且手术后要终身服用甲状腺素进行抑制治疗。如果是良性结节，未必都要一切了之。有些病人因为“恐癌”，盲目切除良性结节，结果反而出现甲状腺功能减退（即“甲减”）。 “良性结节要监测甲状腺功能是否出现异常。”通常来说，良性结节且甲状腺功能正常，只需要定期观察即可，不用手术治疗。 但是，如果良性结节合并甲状腺功能亢进，表现为三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）指标升高，而促甲状腺素（TSH）降低，则需要进行药物、手术或同位素131I治疗。如结节手术后出现甲减，则需长期服用左旋甲状腺素（L-T4）进行替代治疗。 特别提醒 良性甲状腺结节可以每隔半年到一年进行随访 如果查出结节定性可疑，但病人又抗拒穿刺检查，则可定期（3~6个月）复查。对于确诊为良性的甲状腺结节，可以每隔半年到一年进行随访。良性结节患者要注意自我观察，一旦出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等迹象，要立即就医。 医生提醒，在确诊、复查过程中，有些检查无需做。经常有人拿着写有“甲状腺结节”的体检报告，要求做CT、磁共振和全身PET-CT确诊。肖海鹏说，其实它们在敏感性和特异性方面都不比超声要好。 良性结节患者到医院随访复查时，需要复查甲状腺超声，甲状腺自身抗体和甲状腺球蛋白定量测定对结节病因判断可能有些帮助，但这两项检查对鉴别结节良恶性价值不大。 来源：中山一院超声俱乐部
费健 2019-04-10阅读量1.1万
病请描述： 有些儿童或青少年，会告诉父母，腿一到晚上就痛，白天就不痛了，父母常觉得是不是白天要上学，运动，就忘了痛了？作为父母，针对孩子的疼痛，有一些情况下一定要警惕。第一种：孩子一般的腿痛是一过性的，最多就是由于受伤了，摔跤了引起的疼痛；第二种是由于白天过度的玩耍和运动，导致肌肉充血受损引起的疼痛；第三种是生长痛，这种痛一般比较轻微，发生在膝关节周围。这些疼痛一般在孩子活动多的时候疼痛加重，或碰到就痛了，睡着后反倒疼痛减轻。 有一种痛，与上述说的疼痛相反，与运动关系不大，碰到了一般也不太会加重疼痛。可一到晚上就会痛，痛的严重的时候，每晚痛醒。白天反倒减轻了。 这种时候，大概率是因为一种肿瘤导致的--骨样骨瘤。 骨样骨瘤是一种原因不明、生长缓慢的良性骨肿瘤，好发于儿童和青少年，男性多见；最常见的发病部位为下肢长骨，多数为单发；典型的临床表现为，最初是间歇性轻度疼痛伴夜间加重，最后发展为持续性疼痛，以致影响睡眠。阿司匹林等解热镇痛药可以明显止痛，是骨样骨瘤的另一特点。解热镇痛药只能治标不治本，停药后疼痛又出现了。病例： 小唐：4月前剧烈运动后自觉左大腿外侧有刺痛感，夜间加重，白天活动不受影响。外院诊断运动损伤，没有做进一步的影像学检查，用外贴膏药治疗。无明显好转，来我门诊就诊时，X片和CT能清楚的显示出骨样骨瘤的位置，大小，以及对骨骼的影响。 对于骨样骨瘤的治疗，主要方法是手术切除肿瘤。解热镇痛药虽然能暂时控制症状，但长期的控制需要长期的服药，会带来很多副作用，严重的会导致胃出血。手术切除有很多方法，有微创，有开放性彻底切除等，可以根据病人的个体情况选择。微创手术对病人的损伤小，但肿瘤复发率稍高；开放性彻底切除手术相对较大，但几乎没有复发。
袁霆 2019-02-22阅读量9358
病请描述： 患者提问：疾病:生化怀孕病情描述:医生您好，我在11年初怀孕生化一次，现在又生化了。上个月检查出解脲阳性，开药了，因为没做避孕措施所以没吃。希望提供的帮助:生化是这个原因吗？我这情况要做什么检查？所就诊医院科室:广东省中医院 妇科河北省人民医院生殖遗传科张宁河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：生化妊娠是一个很常见的生理现象。一个女人有一两次生化妊娠是很常见的事情。两三次生化妊娠你可能什么问题都没有只是增加了你的心理负担。你发生了生化妊娠去医院检查了一下，结果发现支原体，这之间就无形中形成一个暗示，暗示一种因果关系，但其实支原体在人群中很常见，可以是人体中存在的一种正常菌群。如果感染了支原体的确会对人体产生一定的影响，但你没有症状充其量只能说明是支原体存在而不是支原体感染。就像手上有细菌不代表手被感染了，而手上的细菌我们不处理一样可以活的好好的。如果是感染你应该有感染的症状，例如红肿热痛的症状。假如出现症状后去检查发现支原体，针对支原体去治疗，这才是医者的本分，这样才有意义。但是因为概念的混淆，以及一些社会原因，医疗过渡到给没有针对性症状与病史的人检查支原体就使得检测变得没有了意义。支原体存在和生化妊娠没有关系，甚至我认为支原体感染与生化妊娠也没有直接的关系。我需要了解你这两次的生化妊娠最后发育到什么程度，例如停经后推迟多少天，HCG最高到什么程度？ 建议：点击此处参考我的文章 《现实版的赵本山卖拐——孕期支原体检测》患者提问：月经推迟半个月左右，hcg没有过百。第一次检查激素六项都没问题。当时我也没在意，不知道是生化。两次都是一周时间里一直弱阳。现在刚刚生化。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：那我建议你再尝试一次，甲功四项要检查一下确定没有问题。别的可以先不用检查。下次发现怀孕去医院抽血检查一下HCG，雌二醇和孕酮的结果。我要参考一下你这些结果。生化妊娠后不需要间隔几个月再怀孕，第二个月直接再要就可以了。检查甲功四项和月经周期没有关系，也不需要空腹，最好工作日上午采血。甲状腺功能检测检查的是甲状腺激素，所有激素检测有一个常识，就是工作日去采血，因为假如周末采血有些医院不是当时就检测需要放到工作日才进行检测，也不主张下午采血，并不是因为甲状腺功能检测不能吃饭，而是下午抽血需要放置到第二天才进行检测，这样血液标本放置后里边的激素会降解，使检测值低于实际值。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述： ［摘要］背景与目的：近期国外研究表明GATA3作为转录因子不仅与正常乳腺组织及乳腺癌的发生发展相关，与乳腺癌的预后也可能相关。本研究旨在通过检测乳腺癌中GATA3的表达水平，分析其与预后的关系，以探讨GATA3在乳腺癌预后中的意义。方法：采用免疫组化方法检测100例乳腺癌中GATA3的表达水平并分析其与其他临床病理指标以及预后的关系。结果：GATA3的低表达与肿瘤高组织分级、淋巴结转移、ER阴性状态、PR阴性状态、HER2过度表达等表示预后较差的指标相关（P<0.05），但与确诊年龄、肿瘤大小无关（P>0.05）；全部乳腺癌患者中，GATA3阳性表达者5年总生存率为83.6％，高于GATA3阴性表达者的62.2％，两者存在统计学差异（P<0.05）；ER阳性并接受三苯氧胺治疗的乳腺癌患者中，GATA3阳性表达者5年总生存率为87.8％，高于GATA3阴性表达者的60.0％，两者存在统计学差异（P<0.05）。结论：GATA3在乳腺癌中的表达与乳腺癌的分化水平、转移能力相关，并且GATA3可作为乳腺癌预后的一个判断指标。上海市黄浦区中心医院乳腺外科谢轶群［关键词］GATA3转录因子；乳腺癌；预后；免疫组织化学 Expression of GATA3 in breast cancer tissues and the relationship between GATA3 and prognosis of breast cancer XIE Yi-qun12, YI Hai-ying2, SHI Jun-yi1*, LI Xi-zhou11, SUI Jin-ke1(1. Department of General surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China; 2.Department of Breast Surgery, Shanghai Huangpu Center Hospital, Shanghai 200002, China;)Correspondence to：SHI Jun-yi E-mail: shijunyi666@126.com [Abstract] Background and purpose: Recent overseas studies show that GATA3 is associated not only with the development of normal breast tissue and breast cancer as a transcription factor, but also with prognosis of breast cancer.This study investigated the expression of GATA3 in breast cancer and analyzed the relationship between GATA3 and prognosis of breast cancer, to explore the clinical significance of GATA3 for prognosis of breast cancer. Method: the expression level of GATA3 in 100 breast cancer was detected by means of immunohistochemistry and the relationship between GATA3 and other clinicopathologic factors was analyzed. The relationship between GATA3 and prognosis was analyzed. Results: The low expression of GATA3 in breast cancer tissues was associated with high histological tumor grade ,lymph node involvement, ER(-),PR(-)and over expression of HER2）,but not with age，tumor size（P>0.05）. In all breast cancer patients,the 5-year overall survival rate of GATA3-positive cases was 83.6% and higher than 62.2％ of GATA3-negative cases（P<0.05）.In all cases that was ER(+) and with tamoxifen therapy, the 5-year overall survival rate of GATA3-positive cases was 87.8% and higher than 60.0％ of GATA3-negative cases（P<0.05）. Conclusions: The results suggested that GATA3 expression in breast cancer is related to the level of differentiation level and metastasis ability of breast cancer and GATA3 may be a prognostic factor for breast cancer. [Key words] GATA3 transcription factor;breast neoplasms; prognosis; immunohistochemistry 通信作者：施俊义 E-mail: shijunyi666@126.com GATA3属于GATA转录因子家族[1]，能调节多种细胞类型的遗传分化方向（lineage determination）。其中包括自主神经系统的神经元、T辅助细胞、毛囊的毛根内鞘、脂肪细胞、肾病肾管（nephritic ducts of the kidney）、耳蜗及乳腺导管上皮细胞[2-4]。近期国外研究表明GATA3作为转录因子不仅与正常乳腺组织的发生发展、乳腺癌的发生发展相关，与乳腺癌的预后也可能相关。目前，国内相关研究未见报道，而国外相关研究尚存争议。为探讨GATA3与乳腺癌预后的关系，本文采用免疫组织化学方法，检测乳腺癌组织中GATA3的表达，分析其与其他临床病理指标以及预后的关系。 1资料和方法1.1材料①一般资料及组织标本：所有标本均系抽取上海市黄浦区中心医院乳腺外科2004年－2005年间手术切除的乳腺癌组织标本，共100例，并经病理HE染色和本院2位以上病理科医师确诊。各组织标本均有完整术后病理资料：其中导管原位癌13例、浸润性导管癌56例、浸润性小叶癌22例、浸润性神经内分泌癌2例、黏液腺癌4例、派杰氏病3例；其中ER（＋）70例，24例伴有腋窝淋巴结转移（淋巴结转移情况以术后病理检查为准）。乳腺癌患者手术前均未经过抗癌治疗(包括放疗、化疗及内分泌治疗等)。乳腺癌患者均为女性，年龄分布26~83岁(平均55岁)。②主要试剂：GATA3多克隆兔抗人抗体购自上海亿欣生物科技有限公司；EnVision试剂购自上海蓝创生物科技发展有限公司；对二甲胺基偶氮苯(DAB)显色试剂盒购自福州迈新生物技术有限公司。1.2方法免疫组化染色：所有标本均经10%中性甲醛固定，经常规脱水透明石蜡包埋，做4μm厚连续切片，备常规HE染色及免疫组织化学染色，免疫组织化学染色采用EnVision法。根据一抗说明书要求进行前处理。石蜡切片常规脱蜡至水后，以3%H2O2室温下孵育10min以阻断内源性过氧化物酶的活性。石蜡切片浸入0.05M EDTA pH8.0的缓冲液微波（98℃）加炉热10min，重复2次，自然冷却20min，进行热诱导抗原修复。滴加一抗兔抗GATA3多克隆抗体（1：100），4 ℃孵育过夜。滴加酶标记的二抗（EnVision试剂），室温湿盒中孵育6 0min。D A B显色3min，苏木精衬染，常规酒精梯度脱水、二甲苯透明、中性树胶封片、光镜观察实验结果。实验中以PBS代替一抗作阴性对照，以已知阳性片作阳性对照，以确保实验的特异性和灵敏性。1.3结果判定GATA3染色阳性结果的判定标准：乳腺癌细胞胞核中出现棕褐色颗粒染色为GATA3阳性表达细胞。每张切片随机选择5个高倍视野，按阳性细胞数占同类细胞的百分比分类，阳性细胞数≥20 %为GATA3表达阳性切片[5]。ER、PR、HER2均记为（+）和（－）。ER（+）为原术后病理资料ER（+～+++）；ER（－）为原术后病理资料ER（－）。PR（+）为原术后病理资料PR（+～+++）；PR（－）为原术后病理资料PR（－）。HER2（+）为原术后病理资料HER2 +++；HER2阴性为原术后病理资料HER2 －、＋或++。乳腺癌组织病理类型、肿瘤组织学分级、肿瘤大小、淋巴结转移状态均以原术后病理资料为判定标准。1.4随访本组全部100例乳腺癌均从病理确诊时开始计算生存时间，随访截止时间为2010年3月。失访8例，随访率92％，中位随访时间约5.3年。1.5统计学处理采用SPSS 11. 5 统计学软件进行数据分析。GATA3在乳腺癌中的表达与其他临床病理指标、预后的关系，均采用χ2检验进行分析，其中相关性采用Spearman相关系数r表示；GATA3在ER阳性并接受三苯氧胺治疗的患者中的表达与预后的关系，采用Fish确切概率法进行分析。P<0.05为有统计学意义。 2结果2.1 乳腺癌中GATA3的表达与其他临床病理指标的关系乳腺癌中可见有GATA3的阳性表达，为深棕色及棕黄色颗粒，细胞核着色。GATA3的低表达与肿瘤高组织分级、淋巴结阳性、ER阴性状态、PR阴性状态、Her2/neu过度表达等表示预后较差的指标相关（P<0.05），但与确诊年龄、肿瘤大小无关（P>0.05）（表1）。表 1 乳腺癌中GATA3的表达与其他临床病理指标的关系Table 1 The relationship between GATA3 expression and other clinicopathologic factors in breast carcinoma Other Clinicopathologic Factors其他临床病理指标N(n)例数GATA3Positive rate(%)阳性率χ2Pr+(n)例数-(n)例数ER +70531775.724.00<0.010.49-3072323.3PR +56391769.64.93<0.050.22-44212347.7HER2 +26111542.34.58<0.05-0.24-74492566.2Histological Tumor Grade肿瘤组织分级 Ⅱ3627975.08.63<0.010.39Ⅲ2071335.0Tumor size(cm)肿块大小 ≤228181064.30.61>0.05 ＞256312555.4LN淋巴结转移状态 +2491537.56.00<0.05-0.27-60402066.7Age(years)年龄 ≤5029151451.71.17>0.05 ＞5071452663.42.2 所有乳腺癌患者中GATA3的表达与预后的关系本组100例乳腺癌患者中，获得随访92例，失访8例。GATA3（+）组55例，死亡9例，5年总生存率为83.6％；GATA3（－）组37例，死亡14例，5年总生存率62.2％。经χ2 检验分析，本组乳腺癌患者中GATA3的表达水平与预后存在相关关系（χ2＝5.44，P=0.02<0.05），提示在乳腺癌患者中GATA3表达阳性者，预后较好（表2）。 表2 GATA3与乳腺癌预后的关系Table 2 The relationship between GATA3 and prognosis in breast carcinomaGATA3N(n)例数Prognosis预后Overall 5-year survival rate (%)5年总生存率PFatality(n)死亡Survival(n) 生存+5594683.6<0.05-37142362.2 2.3 ER阳性并接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者中GATA3的表达与预后的关系本组全部100病例，其中ER阳性70例（均接受他莫昔芬治疗5年），获得随访64例，失访6例。GATA3（+）组49例，死亡6例，5年总生存率为87.8％；GATA3（－）组15例，死亡6例，5年总生存率60.0％。经Fish确切概率法分析，本组ER阳性乳腺癌患者中GATA3的表达水平与预后存在相关关系（P=0.03<0.05），提示在ER阳性并接受三苯氧胺治疗的乳腺癌患者中GATA3表达阳性者，预后较好（表3）。 表3 ER阳性并接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者中GATA3与预后的相关关系Table3 The relationship between GATA3 and prognosis in ER-positive breast carcinoma with tamoxifen therapyGATA3N(n)例数Prognosis预后Overall 5-year survival rate (%)5年总生存率PFatality(n)死亡Survival(n)生存+4964387.8<0.05-156960.0 3 讨论GATA3属于GATA转录因子家族（成员包括GATA1至GATA6），它们以高亲和力结合于共同序列(A/T)GATA(A/G)，共有一个类固醇激素受体超家族的C4锌指结构DNA结合基序[1]，定位于染色质10p15[6]。GATA家族依据结构特征和表达模式被分为两大类。GATA1、GATA2和GATA3主要在造血细胞中表达，而GATA4、GATA5和GATA6则主要在心血管系统及包括肝、肺、胰腺和肠道在内的内胚层来源的组织中表达[7]。研究证实，GATA3促成了多种组织的正常发育[2-4]。本研究显示在56例浸润性导管癌中肿瘤组织学分级与GATA3的阳性表达存在着显著的相关关系（P<0.01，r＝0.39），提示肿瘤组织学分级越高，GATA3表达率越低。这说明GATA3是重要的分化调节因子，不仅能促进乳腺细胞的分化，同样能促进乳腺癌细胞的分化。本研究还显示在84例浸润性乳腺癌中，淋巴结转移24例。浸润性乳腺癌中淋巴结转移状态与GATA3阳性表达存在着相关关系（P=0.01<0.05，r=－0.27），提示在浸润性乳腺癌中淋巴结转移者GATA3表达率低。可见，GATA3在乳腺癌中的表达与乳腺癌的分化水平、转移能力相关。在分化好、转移性低的乳腺癌细胞中，GATA3往往呈阳性表达。本研究显示GATA3的低表达与肿瘤高组织分级、淋巴结阳性、ER阴性状态、PR阴性状态、Her2/neu过度表达等表示预后较差的指标相关，但与确诊年龄、肿瘤大小无关，与国外研究相符[5,8-9]。此外，本研究显示GATA3与ER密切相关（r=0.49）。故我们先后对GATA3在全部乳腺癌患者中以及在ER阳性并接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者中判断预后的作用进行了研究。本研究显示乳腺癌患者中GATA3的表达水平与预后存在相关关系（P=0.02<0.05），提示在乳腺癌患者中GATA3表达阳性者，预后较好。本研究还显示在ER阳性并接受三苯氧胺治疗的乳腺癌患者中GATA3的表达水平与预后存在相关关系（P=0.03<0.05），提示在ER阳性并接受三苯氧胺治疗的乳腺癌患者中GATA3表达阳性者，预后较好。GATA3在乳腺癌预后分析中的作用是当前研究的热点之一，相关研究结果也存在分歧。Mehra等[8]发现，在预后很差的浸润性癌中GATA3为主要的低表达基因之一，GATA3低表达的肿瘤较高表达的肿瘤生存期明显缩短。但Voduc等[9]对3119例浸润性乳腺癌病例的研究发现，虽然单变量分析中GATA3的表达是预后较好的标志，但多变量（包括患者年龄、肿瘤大小、组织学分级、淋巴结状态、ER状态、Her2状态等）分析中，GATA3并不是独立的预后因子。同时在ER阳性的患者中，无论是否接收三苯氧胺治疗，GATA3均不是独立的预后因子。Ciocca等[10]在一项10年随访研究中发现，GATA3阳性和阴性的肿瘤之间复发率和生存率无统计学差异。而在ER阳性并接受内分泌治疗的患者中，GATA3的表达具有中强度预后价值。Jacquemier 等[11]发现，在240例接受激素治疗的ER阳性乳腺癌患者中，多变量分析显示GATA3、VPI（vascular peritumoral invasion，血管癌旁浸润）、Ki67、P53 的预后价值有显著统计学意义。可见，GATA3在判断预后中是否具有价值存在争议。本研究显示其表达与ER表达高度相关，而ER在乳腺癌中具有重要的指导内分泌治疗、判断预后的作用。因此，结合国外学者相关研究，我们认为在分析GATA3判断乳腺癌预后中的作用时应充分考虑ER作用的影响，否则GATA3的作用与ER的作用将难以区分。我们建议首先在ER（＋）的患者中进行GATA3判断预后价值的研究。综上所述，GATA3在判断预后中的作用仍有争议，本研究显示GATA3在乳腺癌患者以及ER阳性并接受三苯氧胺治疗的乳腺癌患者中GATA3表达阳性者，预后均较好。 [参考文献][1] Merika M, Orkin SH. 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