病请描述：细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess，PLA）是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染，占所有肝脓肿的80%。 一、西医认识细菌性肝脓肿多为肝脏的继发性化脓性炎症疾病，较少为原发性肝脓肿。肝脏受肝动脉、门静脉双重血供，与胆道、肠道相通，增加了发生感染的可能性。引发肝脓肿的细菌来源分为以下几条途径：1.胆道途径 胆源性感染是PLA的主要感染途径，包括急性胆囊炎、胆总管结石、慢性胰腺炎和肿瘤所造成的胆道梗阻，细菌可沿胆道上行而形成肝脓肿。2.门静脉途径 急性化脓性阑尾炎、急性盆腔炎、急性肠道炎症时，细菌可随着门静脉进入肝脏，引起门静脉炎和肝脏脓肿。3.肝动脉途径 呼吸系统炎症感染、全身皮肤、皮下化脓性病灶，脓毒血症等，细菌均可随动脉血流进入肝动脉到达肝脏引起肝脓肿。4.开放性损伤 开放性肝脏外伤性破裂，细菌可由体外带入肝脏引起肝脓肿。5.隐匿性途径 近年数据显示，隐匿性肝脓肿有明显上升趋势，这与基础疾病尤其是糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤等免疫损伤的增加密切相关。约30%PLA者患有糖尿病，主要机制包括糖尿病患者自身免疫受损、中性粒细胞趋化及吞噬功能下降，同时高糖状态也为细菌生长提供了良好的内环境。 通过病史、临床检查和影像学检查以及脓液抽吸和培养而诊断。肝脓肿典型三联征是发热、寒战及腹痛。超声检查是诊断的首选诊断方法。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，在超声、CT或MRI引导下抽吸或活检，结合明显的临床感染性证据以确诊。 西医治疗包括：抗生素治疗，肝穿刺抽脓或置管引流，手术治疗。 二、中医认识肝脓肿在中医学可归于“内痈、肝痈”范畴。少数病例也可分属“胁痛”范畴。关于“肝痈”之病名，最早文献见于《素问·大奇论》：“肝痈，两胠满，卧则惊，不得小便。”《疡科心得集》中提到“此症多因郁怒肝火而发，或因肝胆之气不举”。中医学认为本病多因感受外来之疫毒，或嗜食肥甘厚味而生热生湿，或七情内郁化火成毒所致。机体感受外来毒邪，卫气奋起抵御，正邪相争加之脓毒较剧而发为高热；邪毒在肝，阻遏气机，病久成瘀，而致气血运行不畅、肝胆疏泄失司出现右胁疼痛；饮食不节，过食肥甘，湿聚热郁，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢则发为黄疸；肝藏血，以气为用，邪毒在体内瘀积日久可耗伤气血，气不条达，机体疏布功能失调则出现乏力；肝木克脾土，影响脾胃运化，则出现食欲不振。本病病性为本虚标实。气血凝滞，卫气结聚，郁而化热，热盛肉腐，酝酿化脓，而发为痈。湿热瘀毒为其基本病机。 中医治疗分期论治。初期及成痈期应清热解毒、活血化瘀为主；溃疡期化瘀排脓清毒；恢复期扶正祛邪。 具有消痈排脓作用的中药研究：生黄芪：在外科被誉为“疮家圣药”，味甘微温，入肺、脾经。生用，功能益卫固表，利水消肿，托毒生肌。朱治“痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”（《神农本草经》）。治疗肝脓肿时重用黄芪，取其补气以托脓外出的功效，黄芪补气亦能生血，血充则肉长，故可生血生肌，为疮痈圣药。现代药理研究亦证明黄芪具有抗疲劳、抗炎、调节代谢、改善毛细血管通透性、扩张血管等作用。其中黄芪多糖具有显著的抗感染活性；黄酮类化合物主要具有清除氧自由基、增强免疫等作用；黄芪皂苷类化合物具有抑菌作用以及免疫调节活性。薏苡仁：味甘淡，性微寒，入脾、胃、肺、大肠经，具有利水渗湿，健脾，除痹，清热排脓之功效。多种实验性急、慢性动物炎症模型研究，发现薏苡仁具有温和的镇痛抗炎作用，其有效成分为薏仁素。 穿山甲：性咸而微寒，入肝、胃经。咸能软坚，性善走窜，可透达经络直达病所，功能消肿排脓，通经下乳，搜风活络。常用于痈肿初起、或脓成不溃等症，为外科之良药。实验显示穿山甲能显著降低大鼠血液粘度及延长凝血时间，对金黄色葡萄球菌及大肠杆菌有一定抑菌作用。研究发现穿山甲消痈作用机制与增强白细胞吞噬功能，提高血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、消除自由基、降低丙二醛（MDA）含量有关。 皂角刺：性温，味辛，归肝、肺、胃经，中医认为皂角刺具有消毒透脓、搜风、杀虫的功效。现代药理研究表明，皂角刺主要含黄酮、酚类和三萜等化合物。皂角刺提取物在体内外对革兰阳性菌的抑制作用优于革兰阴性菌。皂角刺水提取物及醇提取物在体外对金黄色葡萄球菌有杀菌抑菌作用，且与浓度正相关。进一步研究皂角皂苷，发现皂荚皂苷水溶液对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、阴沟肠杆菌、沙门肠杆菌具有完全抑制作用。皂角刺提取物中槲皮素、咖啡酸具有抑制细菌的作用。 三、预防调摄因细菌性肝脓肿多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等致病菌引起，所以日常生活中注意个人卫生以及营养状况，增强体质。尤其是糖尿病患者感染细菌几率较高，平时要注意监测血糖。对容易诱发细菌性肝脓肿的疾病应抓紧治疗，如胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔感染、肠道感染等。
蒋式骊 2020-10-08阅读量1.7万
病请描述：你的肌肉还好吗？人体约有639块肌肉，肌肉收缩牵引骨骼而产生关节运动，比如你即将用手指下滑来阅读这篇文章，仔细观察你的手指，那是肌肉在收缩。另外，肌肉还掌管着人的体型体态。不论是大力士的体格，还是维密天使的身材，皮囊下是一块块肌肉的有机组合。想要拥有美好的形体，需要拥有美好的肌肉，通过运动来增肌是实用且有效的方法，深蹲、举铁、俯卧撑等锻炼肌肉的运动早已深得人心。然而，这些动作并不合适一次性大量进行，尤其是没有锻炼过的人。不然，不仅会容易导致肌肉损伤，还有可能引发肌肉溶解横纹肌溶解是什么人体肌肉分为三类：心肌、横纹肌、平滑肌。横纹肌又称骨骼肌，分布在四肢、颈、肩膀、胸、腰、背、面部等部位。横纹肌溶解综合征是以肌肉坏死并释放肌细胞内容物进入血液循环为特征的一种综合征。正常的肌细胞结构发生改变，细胞膜发生坏死、崩解，然后导致细胞的内容物溢出细胞外，进入组织间隙、进入血液，就会造成一系列的损害。在临床诊断中，横纹肌溶解的患者有典型三联征：肌肉疼痛；无力和深色尿，尿液可呈茶色、红葡萄酒色或酱油色；可有发热、全身乏力、心动过速、恶心呕吐以及腹痛。横纹肌溶解还会引发一系列并发症，急性肾衰竭是其中最为严重的一种。其中主要的发病机制是因肌肉坏死而进入血液的肌红蛋白堵塞肾小管，对肾脏造成损害。此外，肾小管缺血性损伤、代谢性酸中毒等都是横纹肌溶解并发急性肾衰竭的危险因素。研究表明，15%~40%横纹肌溶解综合征患者会发生急性肾功能衰竭，死亡率高达20%。横纹肌溶解是因身体素质差？横纹肌溶解症并非人人都会发生，有些人做了高强度的运动依然生龙活虎，难道肌肉溶解是因为身体素质太差？其实不然，横纹肌溶解患者做的运动强度对于健身达人也不是轻松的活。所以，认为肌溶解患者身体素质不佳的判断是不准确的，他们只是运动过量了。没有运动习惯的群体突然进行大量运动后尤其容易发生肌溶解。横纹肌溶解原因不止一个除了过量运动之外，很多因素都会引发横纹肌溶解。现今发现的病因共有190余种，其中遗传性相关的病因40余种，主要分为三类：1.创伤性或肌肉挤压。例如，肌肉挤压伤或者过量运动。2.非创伤劳累性。例如，未经训练的个体过度劳累、在极端温度下进行体力劳动引发的热射病或代谢性肌病（典型的有：糖原分解、糖酵解或脂质代谢遗传性疾病的个体）。3.非创伤非劳累性。药物、毒素、感染或电解质紊乱。其中最常见也最值得关注的是食物和药物引起的横纹肌溶解：酒精、海鲜、减肥药。>> 酒精研究显示，酗酒引起的昏迷导致制动以及肌肉受压缺血，有可能引起横纹肌溶解。>> 海鲜食用海鲜造成的哈夫病，患者食用水产品24小时内出现的不明原因的横纹肌溶解综合征。耳熟能详的小龙虾导致肌溶解的新闻也属于哈夫病。值得一提的是，哈夫病的病因尚未查出，虽然有研究表明小龙虾本身没有问题，但是洗虾粉、龙虾体内的农药残留、细菌病毒皆有可能致病。而烹饪方法、饮食方式（如啤酒+龙虾）会加速发病。>> 减肥药用于减肥或增强体能的膳食补充剂通常含有多种成分，引起代谢不正常，导致横纹肌溶解。所以，代餐粉、减肥药等都要当心。横纹肌溶解怎么预防1.科学健身循序渐进，一口吃不成胖子。运动前做好规划，制定符合自己身体情况的运动量，不要一味求多，更不要突然进行大量运动。2.注意饮食购买海鲜要选择正规渠道，煮熟之后再食用。切忌胡吃海喝，切忌海鲜配啤酒。另外，不要酗酒！3.不要盲目追求快速瘦身减肥实质上是减脂，一个月减下2~3斤是正常速度，过快会损失肌肉。采取极端方式，尤其是过度节食+超量运动，会增加横纹肌溶解的风险。4.不要擅自用药服用他汀类、秋水仙碱、糖皮质激素等药物时，需在医生的指导下进行相关检查，遵医嘱服用该药物，密切注意自身反应。我们与身体朝夕相处，但很多时候摸不清它的承受底线。所以，大家对待自己的身体还是要“小心尝试、细心呵护”，多储备一些健康知识，这样才能在美美美、帅帅帅的道路上越走越远！
健康资讯 2020-09-30阅读量1.1万
病请描述：3.2疾病 3.2.1胆管残留结石 胆囊切除术后残留病变患者最为明显的症状就是患者会出现腹痛，据相关资料表明导致出现腹痛的原因最为常见的就是胆管残留结石又或者是出现复发性结石。胆管残留结石是最为常见的一种病因，在手术过程之中会出现操作不慎将结石推出胆总管的问题，只能够通过手术的方式来进行治疗。如果残留的胆囊管出现炎症，也会促进结石的形成，这是腹腔镜胆囊切除手术之中很难避免的一个问题。如果在手术前便怀疑患者具有胆管结石，那么需要在术前进行核磁或者是ERCP的检查，尤其是出现下列问题的时候，更应该通过ERCP来进行全面的检测：（1）患者具有黄疸病变史；（2）患者存在胰腺炎病史；（3）在患者的胆囊之中存在多发性小结石（小结石的直径在3毫米以内）；（4）患者的胆总管直径超过8毫米。 在术中将胆囊内小结石挤入胆总管或者是术后胆囊管残留的过长，结石排入胆总管，这种状况通常发生在术后5-6d之间，这个时间段内患者会出现胆绞痛，情况严重的时候有可能会发生胆石性胰腺炎。根据病人的身体状况来选择治疗方式，可以选择使用药物或者是EST来进行治疗，如果不具备治疗的条件，那么最终可以选择手术。 3.2.2残留胆囊或胆囊管残留过长 胆囊切除手术之后的胆囊管残留超过1厘米就会被认为是残留过长。如果残留的胆 囊管之中没有出现病变，那么就不存在嵌顿的结石或者是相关的炎性问题，此时患者也不会有异常的症状。不过如果残留的胆囊管之中存在结石，又或者是说胆管下端出现梗阻的时候，患者的胆汁引流不畅，存在持续性的胆管内高压，那么此时便会出现胆囊管残留并发感染，会出现具有炎症的小胆囊。这种小胆囊的囊壁之中会出现螺旋型的Heister瓣，同时这种小胆囊没有收缩功能，所以当胆汁充盈之后便很难排出，这样便会导致局部感染或者是脓肿。 MRCP和ERCP又或者是B超都能够明确残留胆囊。 3.2.3胆囊管残留结石 问题的发生主要具有如下几点因素。第一、在手术的过程之中没有发现胆囊管内部的原发结石。第二、当胆囊管残留过长，其内膜残存少量分泌功能也是成石的条件。第三、胆囊管内部的炎症结石以及相应的疾病病症。在切除胆囊管的时候应该从内部进行过长胆囊管切除，残留胆囊管病变多样，有的患者在检查的过程之中发现胆总管的外部存在硬结，疑似为胆管癌，不过在手术打开胆总管的时候，在其腔内的胆囊管开口处发现结石。 4.胆囊切除术后残留病变的治疗 残留病变的治疗主要为手术，在手术之前通过B超、核磁、ERCP等技术来进行 患者胆道系统变异状况的了解，在手术的过程之中应该从肝脏的周围进行伸入，从而逐 渐的向内部分离，有效的避免纵深直探肝门，从而防止出现严重的血管大出血或撕裂损 伤现象。同时要仔细的观察过长胆囊管，在距离胆总管0.5厘米的地方进行结扎处理，切除过长的胆囊管以及小胆囊。在治疗残留病变的时候，应该强调手术的规范操作，从而有效的提升残留病变切除的质量。在大部分的情况下，胆囊部分切除术都只能够在特殊的情况下使用，同时应该严格的掌握相应的技术，在迫不得已时行胆囊部分切除。具体应该将胆囊前壁剪开，使用电灼、石碳酸等进行彻底的破坏残留的胆囊壁，如果有可能，应该在腔内进行胆囊管的开口缝合，同时进行引流。不过这种病症很难彻底的清楚，依然需要胆囊切除和相应的治疗，仍存在结石残留以及胆囊管残留的危险，另外也不能够避免胆漏以及肝下积液所引起的感染。 本文选自：李树栋，胆囊切除术后残留病变再手术的临床分析。
赵刚 2020-09-19阅读量9489
病请描述： 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多“心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP） 经口内镜下保胆取石（切除胆囊息肉）术 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，<1cm，患者有手术意愿，均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石，建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-09-12阅读量1.2万
病请描述： 排便对人们来说是再正常不过的事情了，但是对于刘先生来说能正常的排便却是一种奢望。这是为什么呢？排便困难 刘先生5年前因“直肠癌” 在当地医院做了腹腔镜下直肠前切除术+回肠末端造口术后，术后造口回纳前行肠镜检查提示吻合口狭窄并梗阻，行狭窄切开术。还纳后逐渐出现排便困难，便感频繁，一天10-50次不等，每次拉很细很少，便感时有肛门后拉的疼痛。这样持续一个月左右，肛门痛，便后有血，又开始排便因难，症状同前，白天黑夜便感频繁疼痛难忍，当地医院肠镜提示吻合口再次狭窄，仅容1cm肠镜可通过。后反复门诊行吻合口狭窄肛门指诊扩张。此症状连续多年不得治愈对刘先生的身体和精神都造成了巨大的打击。他和家人四处辗转求医，寻求根治性手术，但跑遍全国各大医院，都失望而归。医院给出治疗方案都为永久性造口，改善症状。这意味着刘先生无法再从肛门排便，需要终身携带粪袋。他根本无法接受这样的生活。 上海东方医院傅传刚教授一篇病案实例报道映入眼帘，案例中的患者情况和自己很像，于是在家人的陪同下，抱着一丝希望来到了东方医院。 傅教授详细询问了刘先生的情况，肛门指诊查体后，告知他是有保肛手术机会的。这个答复对刘先生而言无异于带来了重生的希望。 刘先生入院后完善了一系列术前检查。考虑到情况比较复杂，傅教授亲自为他进行了肠镜检查评估。肠镜下见齿线上3cm吻合口瘢痕样改变，明显狭窄，肠镜可勉强通过，肠管坚硬，没有收缩能力。 肠镜报告 术前MRI影像 傅教授结合刘先生的各项检查报告及其团队进行术前讨论，最终制定出了合适的手术方案：傅传刚教授与团队周主青教授于8月17日对刘先生实施了腹腔镜无切口狭窄吻合口及直肠前切除术+结肠肛管吻合术+预防性回肠末端造口术。由于刘先生多次腹部手术后，腹腔内广泛黏连，手术难度相当大。手术从早上八点一直进行到下午两点，傅教授作为最重要的指挥官，引导了手术全程的进行。踏出手术室的时候，整件手术服都已湿透。但是当他把手术成功的消息告诉家属，看到家属激动的那一刻，所有的疲累都一扫而空。 傅传刚教授与团队周主青教授一起检查病人 出院前，傅教授带领全科医务人员查房看望刘先生的时候，检查切口和吻合口恢复良好。刘先生激动地紧紧抓住傅教授的双手说：“对于您傅教授来说，这只是千百台手术中的一个，但是对于我来说，保住肛门那是生活的尊严和幸福！” 吻合口狭窄的临床表现 主要是排便困难，大便次数增多及排便不尽感，严重患者出现腹胀腹痛及停止排气排便等急性肠梗阻表现。直肠癌术后吻合口狭窄有多种原因。 膜性狭窄 多见于低位保肛或超低位保肛术后，预防性的肠造口术后，因为大便长时间不从肛门排出，所以形成近似于膜状的狭窄，主要是废用性引起来的。 管形狭窄 主要原因是瘢痕形成，瘢痕形成的原因很多，比如吻合口缺血、吻合口张力过大或者吻合器使用不规范，或者术后形成吻合口瘘，引起来的盆腔或者直肠吻合口周围的感染，都会导致吻合口周围细胞的炎症，组织的增生形成瘢痕性狭窄，是吻合口瘘或者炎症常见的一种狭窄。弥漫性狭窄 多见于严重的吻合口瘘或者是弥漫性感染。另外常见的是直肠癌术后长期放疗引起的狭窄，这是一个管形狭窄，狭窄的范围非常长。所以引起吻合口狭窄的原因有预防性造口长期废用性的狭窄、吻合口的瘢痕形成，瘢痕形成主要是由于吻合口血运、感染、吻合口瘘的问题所致，还有就是长期的弥漫性狭窄，多见于术后放疗。根据吻合口狭窄的不同原因，可以采取相应的治疗措施。处理及对策 1.手指扩张：适用于低位膜装狭窄患者，需要反复多次扩肛。也可用于位置较低的较窄的管状狭窄。 2.结肠镜球囊扩张术：对于直肠指诊不能达到的狭窄，可采用。 3.经肛门狭窄环切开扩张术：适用于低位管状狭窄或弥漫性狭窄患者。 4.经肛门内镜狭窄环切开扩张术：适用于中高位直肠管状狭窄或弥漫性狭窄患者。 5.经腹手术：对于弥漫性或较长的管状狭窄，经其他治疗无效，并严重影响排便和生活质量，可以考虑经腹手术。
傅传刚 2020-09-01阅读量9707
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 淋病和衣原体感染是最常见的性传播疾病。在美国，2018年CDC数据显示，淋病的发病率为十万分之179，衣原体感染发病率为十万分之540。在国内，2018年统计数据表明，淋病发病率为十万分之10，衣原体感染发病率为十万分之40。本文谈谈淋病和衣原体感染在临床表现和防治方面的异与同。症状 生殖器感染淋球菌和沙眼衣原体后，可完全不出现症状。这种情况见于多数女性和部分男性中。这种病例需要通过化验检查来发现，因此有高危性行为者或性工作者，需要定期做性病筛查。 淋病和衣原体感染的症状可以非常类似，或者两者症状有共同之处。在进行相关治疗之前，应做相应的化验检查。共同症状 女性和男性感染后的症状有些不同。例如，女性解尿时会有局部烧灼感，伴有阴道分泌物增多或白带异常。 男性感染后的生殖器局部症状，包括：解尿时烧灼感尿道分泌物包皮龟头红肿少数情况，伴附睾肿痛 有肛交行为者，可能出现肛门直肠症状，包括：肛门直肠疼痛或不适肛门分泌物肛门出血 有口交行为者，可有咽喉部位淋病和衣原体感染。多数口腔感染没有症状，但也可出现咽喉痛。淋病特有的症状 女性淋病，可出现经期间隔的阴道流血。 男性淋病，可出现黄色、绿色或白色的尿道分泌物。 直肠淋病，可有肛门瘙痒和排便疼痛。诊断明确后，患者需做的三件事怀疑淋病或衣原体感染时，需去医院做相应的化验检测，包括做淋球菌培养和核酸检测、衣原体培养或抗原检测和核酸检测，这样可以确诊。诊断明确后，需做以下三件事：1. 接受治疗： 如果不治疗，可出现并发症。2. 通知性伴：性伴需接受检查和治疗。这事有点难为情，但对阻止性病传播，保护自身和性伴健康非常重要。这种对话，往往需要采取合适的对策和把握适当的机会。3. 接受治疗后复查：治疗后3-4月，应该做病原学复查，以确保病原体完全被清除。 治疗 诊断明确后，患者需接受抗生素治疗。在接受治疗期间和治疗结束之后的一周内，禁止性生活。这可以防止疾病传染他人，也可以防止患者自身再感染。 淋病和衣原体感染后，患者并不会产生保护性免疫，仍然可以再次感染淋病和沙眼衣原体。淋病的治疗 可用壮观霉素单剂量注射治疗，也可用头孢曲松单剂量注射 + 阿奇霉素单剂量口服治疗。 由于淋球菌对抗生素耐药越来越常见，患者接受治疗的剂量和疗程必须足够。衣原体感染的治疗 可用阿奇霉素、多西环素或米诺环素治疗衣原体感染。 视情况，可单剂量给药，也可每日给药，疗程为7天至14天。并发症 并发症可见于有症状而未接受治疗的患者中，也可发生在无症状感染者中。未寻求治疗的患者，感染其他性病（如艾滋病）的机会增多，也可导致严重的播散性淋球菌感染。女性并发症 淋病或衣原体感染后，在未接受治疗的女性中，病原体可进一步侵犯子宫附件等生殖器官，导致盆腔炎（pelvic inflammatory disease，PID）。 盆腔炎的症状，包括：下腹痛阴道分泌物异常阴道性交时出血解尿时烧灼感月经期间隔出血 盆腔炎如未得到早期及时足够治疗，可导致以下远期并发症：不孕输卵管疤痕组织形成，可引起输卵管堵塞异位妊娠男性并发症 比较少见。少数情况下，淋病和衣原体感染可引起附睾和输精管炎症及疤痕形成，从而导致不育。妊娠期感染 妊娠期淋病和衣原体感染，可以感染胎儿或传染给新生儿。 孕妇感染淋病后，如果不治疗，可引起以下妊娠相关后果：流产早产新生儿低出生体重感染胎膜导致绒毛膜羊膜炎新生儿眼炎 孕妇衣原体感染后，如果不治疗，可引起：早产低出生体重未足月胎膜早破新生儿眼炎和肺炎结语 淋病和衣原体感染都是通过无保护的性接触而传染，两者均需使用抗生素进行治疗。 由于淋病和衣原体感染均可以无症状，性活跃者与其性伴，有必要共同定期接受性传播疾病的检查和化验。 为阻止性病传播，怀疑患淋病和衣原体感染者需要禁欲和及时就诊求治。一旦确诊，则有必要通知性伴。 通过及时治疗，淋病和衣原体感染均可治愈，不会遗留远期并发症或健康损害。
赖伟红 2020-07-26阅读量1.4万
病请描述：胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变，是一种潜在恶性的肿瘤。IPMN好发于老年人，最多见于60～70岁，多见于男性，男女之比约2：1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作，或粘液阻塞乳头引起梗阻性黄疸的临床表现。胰腺肿瘤根据肿瘤的部位不同，可以采用不同手术方式。位于胰头的肿瘤（以肠系膜上静脉为界，肠系膜上静脉以右为胰头，以左为胰体），可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的肿瘤（以肠系膜下静脉为界，肠系膜下静脉以右为胰体，以左为胰尾），可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）肿瘤可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合。下面结合一例胰体导管内乳头状黏液腺瘤的病例，和大家聊一聊胰体肿瘤中段切除手术。秦XX，男性，70岁，主因：“体检发现胰腺囊肿2月余”入院。患者2月前体检发现CA-199升高，遂于我院行腹部MRI，发现：1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。患者无腹痛、腹胀，无射性痛，不伴寒颤、发热、黄疸，无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等。为进一步诊治入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，二便无殊，体重无明显变化。查体：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），胆囊未触及，肝脾肋下未触及，腹膜刺激征 （-），腹部未触及包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：2018-12-03 胰腺MRI平扫:1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。 患者胰腺MRI平扫提示胰体囊状病变，不除外IPMN可能，同时CA-199轻度升高，高度怀疑胰体部导管内乳头状黏液腺瘤，我们决定为其实施微创腹腔镜胰体切除，胰腺端端吻合术。术后恢复顺利，术后第九天顺利出院。IPMN根据起源不同，将IPMN分为主胰管型、分支型、混合型，分支型多见于胰头及钩突部，主胰管型多见于胰体和胰尾者，表现为主胰管增宽。混合型表现为胰腺钩突分支胰管扩张合并主胰管扩张。CT和MRI(包括MRCP)表现为主胰管中度至明显扩张，十二指肠乳头可增大并突入肠腔内，胰管壁上的乳头突起由于较小且扁平不易显示。分支胰管型好发于胰腺钩突， CT和MRI主要表现为分叶状或葡萄串样囊性病变，由较小囊性病变聚合而成，且有交通，也可融合而呈单一大囊样肿块，>10 mm的实性结节、主胰管扩张>10mm、弥漫性或多中心起源、壁内钙化及糖尿病临床症状，应高度警惕，提示为恶性IPMN。IPMN应与其他胰腺囊性病变鉴别。IPMN可引起胰腺炎表现，使其与慢性胰腺炎导致的胰管扩张和假囊肿形成鉴别有一定困难，若出现壁结节、乳头状突入十二指肠腔、囊肿与胰管相通有助于IPMN的诊断，而慢性胰腺炎引起的胰管扩张呈串珠状，并可见粗大钙化，这在IPMN罕见。胰腺导管癌坏死囊变后虽也可表现为囊性肿瘤，但其周围仍可见实性成分，加之极易侵犯胰周主要血管及嗜神经生长等特性与IPMN明显不同，易于鉴别。黏液性囊性肿瘤囊内也可见壁结节及分隔，但其多位于体尾部，中年女性好发，多为单一大囊或几个大囊组成圆形或卵圆形肿块，不伴主胰管扩张。IPMN好发于老年男性，多位于胰腺钩突，主胰管不同程度扩张，二者鉴别不难。浆液性囊腺瘤虽也可呈多发微囊样表现，但其发病年龄轻且中心可见星状纤维瘢痕及日光放射状钙化，可与IPMN鉴别。对于IPMN可以根据以下7点辨别良恶性：1.胰体尾的主胰管型IPMN大多为恶性，而胰头钩突分支胰管型相对恶性率较低；2.病变的大小：根据IPMN大小鉴别良恶性还没有统一的意见，一般认为IPMN病灶>3cm为判断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可能。3.主胰管的宽度：恶性IPMN通常合并主胰管显著扩张（>1.0cm）4.囊内有无合并结节或肿块：IPMN的囊内出现较大的结节或实质性肿块常常提示恶性的可能，5.十二指肠乳头的大小：IPMN由于肿瘤分泌大量黏液，可导致胰管显著扩张，十二指肠乳头部扩大、突出。6.病变内囊的数目：胰腺内直径<3 cm的单囊性病变97％为良性，而多房或者囊内有隔膜者约20％为交界性或者原位恶性肿瘤。7.淋巴结肿大及远隔转移。这一征象是提示病灶为恶性较为有力的证据。对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN，且肿瘤直径<2.5cm时，可以随访观察，但肿瘤>3.0cm及其他类型IPMN，因具有潜在恶性的特征，应积极手术切除，其疗效较胰头癌及壶腹癌好。目前根据IPMN位置不同，可以采用不同的手术方式。位于胰头的IPMN，可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的IPMN，可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）IPMN可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合；如果IPMN已经累及胰体和胰尾部，这时无法保留胰尾组织，应该行胰体尾切除，以完整切除肿瘤。目前以上手术方式都可以采用微创腹腔镜手术方式，手术创伤小、术后恢复快，是患者的最佳选择。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南 2020-07-10阅读量2.6万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，杜克大学博士后，临床信息学管理硕士，副研究员 卵巢癌是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一。在国内，卵巢癌的致死率高居女性恶性肿瘤榜首。在美国，卵巢癌的致死率在女性恶性肿瘤中居第五位。在2019年，在22000名被诊断患卵巢癌的美国女性中，有13000例死亡。卵巢癌被视为女性的“沉默杀手”。原因是因为其早期症状并非卵巢癌特有，或难以发现，或易于被忽视。笔者对卵巢癌有切肤之痛，特撰写本文，讨论卵巢癌的10种警示征兆，以供广大读者参考。1、性交疼痛 激素分泌的变化，盆腔受到肿瘤压迫和刺激，可以触发卵巢癌相关的性交疼痛。如果卵巢肿瘤压迫阴道壁，性交时会出现疼痛不适。如果突然出现阴道干燥、刺激性红肿、性交痛，则需要去医院妇科就诊。一般而言，卵巢癌导致的此类症状，往往比泌尿生殖系感染或炎症造成者更严重，持续时间更长。2、月经周期紊乱 正常育龄妇女，月经可以非常规则，也可经常不规则。如果月经频率、经期持续天数、月经量、行经日期等，突然出现显著改变，则需引起足够重视，考虑到卵巢癌的可能性。3、尿频 虽然糖尿病、泌尿道感染、膀胱结石、阴道炎等疾病常常引起尿频，但卵巢癌同样可以引起尿频或尿不尽感。如果持续出现尿频，或夜间多次解尿，则需要去医院就诊，针对泌尿生殖系统疾病和卵巢癌做相应检查。4、异常的饱胀感 进食少量食物后即出现非常不舒服的饱胀感，这可能是卵巢癌的一个迹象。没有食欲或不明原因的体重下降，是卵巢癌的另一个可能的警示征兆。即使每年都做妇科体检，卵巢肿瘤常常难于在早期阶段查出来。因此，关注身体传达的与肿瘤相关的这类线索，就变得十分重要。5、容易疲劳或极度疲倦 在主观觉察到肿瘤引起的身体异常之前，人体免疫系统就在同肿瘤细胞作斗争。极度疲倦或过度疲劳，可能就是这种免疫斗争的最初表现之一。如果经过充分休息之后，疲劳得不到缓解，则需要就医检查。如果出现无法正常完成日常活动，或连早上起床也十分艰难，往往是身体出现严重问题，特别是恶性肿瘤的危险信号。6、便秘、恶心或呕吐 当肿瘤累及腹腔和盆腔时，会影响消化道功能。许多疾病都可能引起便秘、恶心、呕吐等消化道不适症状。当出现这些症状时，往往很难查明是什么原因，但要考虑到是由卵巢癌引起。如果呈现胃肠道疾病无法解释的便秘、恶心、呕吐时，应该去医院就诊和检查。7、毛发生长异常 多毛症是指颜面部或躯干部位长出粗黑的毛发。如果面部毛发生长突发异常，那么可能是激素分泌发生了变化。引起多毛症的可能原因包括：卵巢肿瘤、肾上腺肿瘤、柯兴综合征、先天性肾上腺皮质增生症和卵巢滤泡膜细胞增生症。出现多毛症的话，需及时就医。也有完全相反的情况，即少数卵巢癌患者可能出现激素性脱发。8、腹胀 腹胀、腹部膨隆，或腹部突然肿胀，可能提示卵巢癌。腹胀常常是卵巢癌最早出现的症状之一。许多女性在月经期前后有腹胀表现。但是，如果腹胀是新出现的症状，并伴有明显腹部鼓胀，就需要引起重视了。在进行诸如增加饮水量、停止喝碳酸饮料或限制食盐摄入等正常日常生活方式改变后，癌症相关的腹胀往往得不到改善。9、腰背部疼痛或压迫感 腰背部疼痛也不是卵巢癌的特有症状，可以由肌肉拉伤或劳损、关节炎、体位姿势不当等多种因素造成。但是，卵巢癌引起的腹腔积液，也可导致腰背部肌肉紧张。而且，肿瘤可压迫腰背部组织和肌肉，引起腰背部疼痛或不适。10、下腹痛或绞痛 下腹痛和绞痛，和其它多种卵巢癌征兆一样，并不是卵巢癌特有的症状。许多育龄女性都承受过月经期腹痛和绞痛。但是，如果腹痛频率、程度或腹痛严重性出现变化，则往往提示腹部有异常情况发生。此时，有必要去医院妇科就诊和检查。 一般来说，临床发现卵巢癌多为晚期，卵巢癌确诊后5年生存率约为46%。如果能够非常早期就诊断出来，卵巢癌患者的5年生存率可以提高到90%。早期诊断和早期治疗是卵巢癌治疗成功和患者长期生存的关键。
赖伟红 2020-07-02阅读量1.2万
病请描述：又是一个忙碌的工作日上午十点左右早查房后的医生办公室静悄悄的只听到键盘咔嚓咔嚓的声音。。。。。。生命的希望咚咚咚，一阵急促的敲门声，只见一个中年男人拖着巨大的行李箱，神色慌张：“请问傅教授办公室在哪里？我们刚从外地下飞机赶来，一定要见他。”不听劝阻地，一定要找到傅教授。当他得知傅教授正在手术时，着急地要赶去手术室。一阵劝说后，他慢慢平复心情，打开了话匣子，原来是替母求医，母亲今年70岁，2个月前无明显诱因出现大便不畅，便秘，便前腹痛。细心的儿子发现最近母亲消瘦明显，而且蹲厕时间很久，觉得母亲可能胃肠道出现问题，建议到医院检查。母亲开玩笑地说：“儿子，你放心，妈妈一辈子没干过什么坏事，不会有事的。”可是过了不久，大便越来越困难，腹痛症状愈加明显，腹部有明显包块，儿子赶紧带她去当地医院检查，这一查把儿子吓着了， 腹部CT显示：右下腹及盆腔巨大软组织肿块，考虑恶性间质瘤可能；腹腔内多发肿大淋巴结，考虑转移；腹腔有积液。医生告知住院尽快手术。儿子拿着CT报告回到病房看着妈妈和临床病友欢乐的聊着天，瞬间湿润了眼眶。儿子多么希望是医院误诊，想带母亲去更大的医院让更好的专家教授检查，多方打听，辗转从外地来到同济大学附属上海东方医院。傅教授手术下来后，详细了解病情后诊断盆腔巨大占位，恶性性质高，伴淋巴结转移，将其收入院。完善相关检查，发现盆腔内见巨大团块状异常信号影，范围约143mm*163mm*168mm已经侵及子宫和直肠，导致肠腔形成不完全梗阻，影响排便功能，傅教授建议尽早行手术治疗。巨大肿瘤充满盆腔侵犯子宫、直肠及膀胱术前家属谈话出来，妈妈看出了儿子的神色，感觉自己身体出了问题，换掉病号服，拿起包拉着儿子的手说：“儿子，我们不治了，回家吧。这都是命，老天说了算，别浪费钱了。”儿子含泪拖着母亲说：“妈，傅教授说了，这个病能治，您是家里的顶梁柱，您在家在，我们大老远来大城市，不就是为了更好地治疗吗？我们只要您好好活着。”此时，查房的医生经过，看到了这一景象，汇报了傅教授，傅教授赶去病房详细解释病情和治疗方案，多次耐心地从心理上为患者及家属进行有效的减压，另一方面联系全院多学科会诊，认真分析讨论每一个细节， 把手术风险降到最低。母亲情绪逐渐平稳了下来，躺回了病床。手术安排在6月17日，傅主任亲自主刀，术中腹腔镜探查，发现下腹部广泛粘连，腹腔内有约500ml 积液，盆腔肿物20*20*18cm，如足球大小，分叶状，质软，表面血管丰富，大网膜包裹粘连，肿块侵及子宫和直肠，无法分离，导致肠腔形成不完全梗阻，大网膜内多发淋巴结肿大。术中肿瘤标本在傅教授的高超医术及团队协助下，手术进展顺利，历时5个小时，不仅完整切除了肿瘤，而且被侵及的直肠和子宫附件一并切除，并行淋巴结清扫和乙状结肠造口。傅传刚教授与团队周主青教授和纪昉医生一起协作在3D腹腔镜下对于肿瘤进行分离术后第一天患者就自己下床活动，一家人悬着的心终于踏实了，家人们脸上洋溢着喜悦，截止发稿前病理报告已出：神经内分泌癌。患者已拆线，伤口愈合恢复良好。全家人万分感谢。衍生阅读什么是神经内分泌癌？神经内分泌癌，就是一种有内分泌功能的癌症。常分为大细胞神经内分泌癌，类癌，不典型类癌，小细胞癌。类癌是最好的，一般切除就可以了，转移和复发率都低。小细胞癌恶性程度高，进展快。不典型类癌相当于我们常说的癌症。大细胞癌恶性程度也很高。神经内分泌癌如何治疗？胃肠道神经内分泌癌的治疗以手术为主。手术的范围取决于原发肿瘤的大小、部位、浸润程度、淋巴结受累及是否肝转移。术中要仔细探查是否多发灶或并存其他肿瘤。根据 胃肠道神经内分泌癌 的生物学特性文献的观点，一般认为: 手术治疗的原则为:肿瘤直径小于2 cm ,未浸及肌层,无淋巴结转移的胃、阑尾、直肠类癌可做局部切除;对小肠、结肠类癌或肿瘤大于2 cm ,浸润肌层,有淋巴结转移的类癌均需做根治性手术;对转移性类癌,如全身情况允许,可行姑息性原发灶和转移灶的切除。在上述原则的基础上,对胃肠道类癌采用不同的手术方法。对多灶和混合性类癌及小细胞神经内分泌癌的切除范围应适当扩大,手术方法同消化道腺癌。
傅传刚 2020-06-30阅读量9520
病请描述：来源：中华消化外科杂志 2诊断 2.1临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： (1)排便习惯改变。 (2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。 (3)腹痛或腹部不适。 (4)腹部肿块。 (5)肠梗阻相关症状。 (6)全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。 2.2疾病史和家族史 2.2.1结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。 2.2.2遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6%，应详细询问患者相关家族病史：林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis，FAP)等。 2.3体格检查 2.3.1一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。 2.3.2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。 2.3.3直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。 2.3.4三合诊：对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。 2.4实验室检查 (1)血常规：了解有无贫血。 (2)尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 (3)大便常规：注意有无红细胞、白细胞。 (4)粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 (5)生化、电解质及肝肾功能等。 (6)结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。 2.5内窥镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外： (1)一般状况不佳，难以耐受。 (2)急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。 (3)肛周或严重肠道感染。 内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠造影检查明确病灶部位。 2.6影像学检查 2.6.1常用检查方法 (1)CT检查。推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于以下几个方面： ①结肠癌TNM分期诊断；随访中筛选结直肠癌吻合口复发灶及远处转移瘤。 ②判断结肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果。 ③鉴别钡剂灌肠造影或内窥镜检查发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。 ④MRI检查禁忌证直肠癌患者。但需了解CT检查评价直肠系膜筋膜(mesorectalfascia，MRF)状态的价值有限，尤其对于低位直肠癌患者。 (2)MRI检查：①推荐MRI检查作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线、术前MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。 如无禁忌，建议直肠癌MRI扫描检查前肌肉注射山莨菪碱抑制肠蠕动。建议行非抑脂、小视野(fieldofview，FOV)轴位高分辨T2加权成像(T2weightedimaging，T2WI)扫描。推荐行扩散加权成像(diffusion-weightedimaging，DWI)扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者。对于有MRI禁忌证的患者，可行CT增强扫描检查。 ②临床或超声/CT检查怀疑肝转移时，推荐行肝脏增强MRI检查(建议结合肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA)。 (3)超声检查：推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2期及以下)分期诊断。 (4)X线检查：气钡双重X线造影检查可作为诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠梗阻的患者应当谨慎选择。 (5)PET-CT检查：不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，可推荐使用。 (6)排泄性尿路造影检查：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及泌尿系统的患者。 2.6.2结肠癌临床关键问题的影像学评价 推荐行全腹+盆腔CT(平扫+增强)扫描检查，可以兼顾肿瘤本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像医师需评价结肠癌的TNM分期以及有无肠壁外血管侵犯(extramuralvascularinvasion，EMVI)。对于其他远处转移瘤的筛查，如肺转移瘤，推荐行胸部CT检查；PET-CT检查有助于筛查全身转移瘤。 2.6.3直肠癌临床关键问题的影像学评价 (1)推荐直肠癌患者行盆腔MRI检查。影像需明确：肿瘤的位置、TNM分期、MRF状态、EMVI的有无。 (2)对于其他部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部CT检查；肝脏，推荐行肝脏增强MRI或增强CT或超声造影检查，如条件允许，建议首选肝脏增强MRI检查；全身部位的筛查，建议行PET-CT检查。 2.6.4推荐使用直肠癌MRI检查结构式报告，报告模板见表1。 2.6.5可使用结肠癌CT检查结构式报告，报告模板见表2。 对于腹部检查考虑肝转移的病例，可使用肝转移瘤CT及MRI检查结构式报告，报告模板见表3，4。 2.7病理组织学检查 病理学活组织检查报告是结直肠癌治疗的依据。病理学活组织检查诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因病理学活组织检查取材的限制，病理学活组织检查不能确定有无黏膜下层浸润，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床信息包括内窥镜或影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否有可疑淋巴结转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明病理学活组织检查组织有无达到“癌变”程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAFV600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复(mismatchrepair，MMR)蛋白表达或微卫星不稳定(microsatelliteinstability，MSI)检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAFV600E突变分子和(或)MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。一些结直肠癌抗HER2治疗临床研究获得了可喜的成果，但目前尚无规范的检测判读标准，有条件的单位可适当开展相关工作。 2.8开腹或腹腔镜探查术 以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术： (1)经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 (2)出现肠梗阻，进行保守治疗无效。 (3)可疑出现肠穿孔。 (4)保守治疗无效的下消化道大出血。
张振国 2020-06-28阅读量1.0万