病请描述：何谓先兆流产？很多人都在谈先兆流产，但我想真正“先兆流产”的概念已经失传已久。孕期出血分为两种：1.自然流产的发生过程：河北省人民医院生殖遗传科张宁胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。2.其它过原因造成的阴道出血：胚胎正常发育过程中依然也有可能造成出血：胚胎正常发育→因为HCG对子宫内膜的刺激或机械力的作用造成局部血管出现破溃→少量阴道出血（不是先兆流产）→此时胎心好而后续依然正常发育因此并非所有孕期阴道出血都叫做先兆流产，只有胚胎因为停育开始要排出体外，在分离过程中出现的阴道出血称之为先兆流产。此时的先兆流产是不可避免的。而非胚胎在正常发育过程中局部小血管破溃造成的出血也叫做先兆流产。孕期出血就像所有出血一样，我们什么也不做，出血也会慢慢停止的。至于个案是胚胎停育或宫外孕导致的阴道出血还是胚胎正常发育过程中因为HCG对内膜的刺激或者外力机械性作用造成的子宫内膜血管破溃造成的出血，在孕6周前推荐靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）检查，孕7周以后靠超声检查。月经规律的情况下停经45天以前优先激素检查，停经46天以上优先超声检查。必要时两者结合。在人类还没有激素测定，没有超声检测的时代，只是看到出血之后有一部分人发生了流产，误以为出血可以造成流产。看见自己出血习惯性的腿软休息之后有人又继续妊娠了，所以觉得休息可以避免一部分人流产，而之后“概念性医疗”的兴起，开始给孕期出血的人用药，必然那些本来出血后依然会继续妊娠的人将在用药后得以继续妊娠。而那些胚胎已经停育终归要流产的人，误以为碰到了庸医或者用药晚了而发生自然流产。再往后，因为“预防医学”概念的兴起，假如一个女人发生过自然流产再次怀孕在出血之前提前用药，自然会将药物的保胎成功率大为提高到85%。如果这个女人在孕期再次发生阴道出血而最后顺利分娩了宝贝，更突显了药物的保胎成效和预防医学的伟大意义。而当时因为统计学的空白，人类尚不知道假如一个女人发生一次自然流产再此妊娠不做任何干预的妊娠成功率是85%。而后因为检验学的发展我们开始检测孕酮，发现了停育的胚胎孕酮低，或者发现孕酮低后胚胎停育了。而众所周知女人怀孕后需要产生孕酮，就建立起孕酮低导致停育的因果联系。近代，又在停育的胚胎中发现了微血栓形成，误以为使用肝素预防血栓可以避免自然流产的发生。又因为免疫学的兴起，器官移植技术的发展，让人联想到母体怀孕是同种异体移植，开始揣测是因为母体排斥导致了自然流产的发生。并且都有各自的数据支撑各自的理论。只是人类发现停育永远是停育出现之后。因此这些数据可能只是证明了胚胎停育后母体出现的表现。量子力学中有一个不确定性理论，由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是逻辑世界中的测不准原则。因此这些数据充其量只能用于病因学相关性指导，而现实中不能作为病因的诊断，用于临床指导用药尚不够严谨。但是却可能臆造出一种可能性。补充孕酮，使用肝素，淋巴细胞主动免疫治疗之后女性成功孕育了一个宝宝。也不能因此确定上述治疗方法是必须的。而熟不知，90%的胚胎停育都是因为胚胎自身异常导致的，一次停育之后再次妊娠本来就有85%以上的妊娠成功率。而熟不知，即使连续两次停育也可以都是因为胚胎自身异常导致的，而且这个几率能达到50%。也就是说发生过两次停育的夫妇不做任何干预再次妊娠的成功率能达到50%以上。出血不是先兆流产，孕酮低更不是先兆流产，封闭抗体阴性也不是导致停育后流产的原因。孕期出血的本质在于子宫内膜，先兆流产的概念应当特指胚胎停育后要排出体外之前的状态，才更为合理。很多人都知道在有些国家女性怀孕后不查孕酮，但不知道为什么。美国人不查孕酮，美国人只针对有反复自然流产病史的群体进行保胎，而不是孕酮低就保胎。美国人早就进行过自然流产流行病学研究，已婚妇女中的流产分布状况。【数据引自人民卫生出版社《产前诊断》129页，数据摘自美国国家家庭成长调查（23卷），第11期中的“已婚夫妇的生殖损伤”】表格一流产的孕次母亲的年龄和流产率15~24岁25~34岁35~44岁全部11.619.731.119.814.119.921.03.76.63+0.81.94.6以25~34岁的女性为例，假如1000个女性怀孕了，大概有141个发生自然流产，发生过一次自然流产的女性我们称之为“偶发性流产”，然后我们不做任何处理，让这1000个妇女中发生流产的141个妇女再怀孕，会有37个（15%）妇女再次发生自然流产，而其中占85%的104个孕妇成功分娩了。将又发生自然流产的这37名妇女诊断为“复发性流产”，让这37个妇女不做任何处理，再去怀孕，其中有19名妇女又发生自然流产了。但是有18个的复发性流产夫妇顺利得到宝宝了。而我想在这18个三次都发生自然流产的妇女，再次怀孕时也不会均发生自然流产而应该是几率有所增加了。这说明“偶发性流产的夫妇”在不做任何治疗的情况下，有85%的几率可以成功孕育一个宝宝。而复发性流产的孕妇在不做任何处理的情况下有50%的几率可以成功孕育一个宝宝。这个表格告诉我们经过三次妊娠95.4%~99.2%的夫妇都可以成功孕育一个宝宝。免疫治疗是一种预防流产的办法，不是唯一的办法，也没有百分之百的保证。对于多次有自然流产史的妇女，或许有一种可能是因为母体排斥导致的，但是我们人类没有办法确定什么样的情况是因为母体排斥导致的，什么样的情况不是因为母体排斥导致的。于是只有流产了3次以上，且找不到原因的尝试性的进行免疫治疗。为了评估免疫治疗的效果，进行完免疫治疗后会常规检测封闭抗体，产生封闭抗体，证明免疫治疗有效了，但是患者又会问，你怎么知道我以前就是阴性的呢？所以在进行免疫治疗之前要先给患者进行封闭抗体做为对照。免疫治疗之前封闭抗体是阴性的，免疫治疗之后封闭抗体是阳性的，来证明免疫治疗的有效。但是并不代表封闭抗体阴性就是病因学诊断呢。不代表封闭抗体阴性就是你之前流产的原因。而目前医疗过渡到了给一次和两次自然流产或者生化妊娠甚至宫外孕，出生缺陷的人去检查封闭抗体，做为一个高度紧张而专业知识缺失的患者检查出来自己封闭抗体阴性而被告知有问题自然高度紧张，这无疑就束缚了一个人的思想，无疑给人带上了紧箍咒，就像告诉一个怀孕的女人“先兆流产”一样。而这仅仅是一种很小的可能性，一种目前我们还没有办法确定的可能性，这种可能性和封闭抗体是阴性还是阳性没有关系，即使是给孕20周之后的妇女检查封闭抗体，阳性的只是非常少的一部分。而你又怎么知道封闭抗体在你怀孕以后不会变成阳性？而母体排斥导致停育这种可能性在3次之内流产的群体内比例是很小的。有学者指出封闭抗体有很多亚型，所以孕中期的妇女只有一部分可以检查出来封闭抗体。既然有很多亚型你又如何能用一种亚型检测阴性说明患者没有其它亚型的存在？而证实是母体排斥导致的胚胎停育？如果母体真的有母体排斥理论孕期和非孕期的母体免疫系统也应当是不同的。而且通过地屈孕酮报道的学术文章已经证实孕激素本身就具有抑制母体的免疫排斥系统，预防母体对胚胎排斥的作用，因此我们兜了一个圈又回到了孕激素保胎的原点。以我个人经验而言孕激素保胎是一种非常可靠朴实的办法。但是孕激素使用要足够早，足够量。即使1次孕激素保胎失败了要考虑到有胚胎自身异常的可能或者孕激素使用晚了，因为胚胎停育永远发生在诊断停育之前。在孕激素保胎中我推荐使用地屈孕酮，安琪坦，黄体酮注射液。不推荐使用黄体酮胶囊或者胶丸。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》
张宁 2018-11-26阅读量2.7万
病请描述： 患者提问：疾病:胎停孕病情描述:2009年（2个月胎停）2013年（4•5个月胎停），第二次为唐氏儿，先知道已经胎停了，后查出为唐氏儿！两次怀孕早期都有先兆性流产症状，打黄体酮（吃药加打针）。希望提供的帮助:想咨询：是因为为唐氏儿造成胎停孕的吗？河北省人民医院生殖遗传科张宁 还可以自然怀孕吗？所就诊医院科室:广安门中医院 妇科河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 对，染色体病是由于受精卵在形成时出现了错误，导致胚胎染色体数目发生了异常导致的疾病，是一种常见先天缺陷类型。染色体病并不少见，只是我们平时很难接触到。染色体病94%会在孕期自然流产，尤其是在孕12周前。只有6%可以生出来。唐氏儿又称21-三体综合症，是由于21号染色体错误导致的染色体病，它是染色体病中少数可以生出来的类型，是染色体病中的一种。21-三体患儿临床表现不一定相同，有的会伴有消化道梗阻，有的会伴有先天性心脏病，但是均表现为智力低下。因此21三体患儿会有生下来的机会，生下来会对家庭带来严重的负担，但是并不一定都会生下来，有些则表现为自然流产。 染色体的发病风险会和孕妇的年龄相关：建议：点击此处参考我的文章 《Down综合征和年龄相关的发病风险》建议：点击此处参考我的文章 《活产婴儿中常见的染色体异常的发生率》虽然随孕周的增加，染色体病总的发生的机率会增加。但是相对于你34岁的年龄，大多数情况下能分娩出正常的宝宝。所以我建议你是可以怀孕的。关于你第一次自然流产（胎停育）的问题，其中染色体异常导致的胎停育的比例能占50~60%。再次怀孕前建议你进行甲状腺功能检测（甲功四项）。确定没有问题后再怀孕，怀孕后及时进行孕激素检测，必要时给予黄体酮保胎，可以增加妊娠成功率。
张宁 2018-11-26阅读量9666
病请描述：经验源自于见识。把见识分享给大家。自然容易辨别自己流产与否，完全。因为现代人怀的少了，流个产也大惊小怪的。 自然流产其实一直在发生。但是从来没有人研究过。这是人类历史从未探索过的一条路，从来没有人把流产像分娩一样研究。就像你现在虽然迫切自然流产而曾经却对自然流产唯恐之不及。基本上现有对自然流产的研究都是病因学的研究，为什么出现妊娠丢失。但是对自然流产发生过程的研究却鲜有人为之，正像教科书中先兆流产描述的片面，稽留流产的描述也是片面的。然却鲜有人怀疑21世纪的教科书。说教科书的片面也没有什么，没有完美的理论。中庸有云，天地之大，人犹有所憾。君子语大，天下莫能载焉；语小，天下未能破焉。其实一切源自我们几百年的认识都是局限的。因为人类历史上没有胎停的概念，当出现这一概念的时候地球人很想当然得将其当做了稽留流产。逞能各位厚爱。其实我对自然流产的研究也只是窥探一二。自然流产是人体的一项机能，即使我们知之甚少也不妨碍流产的发生。就像我们对分娩一无所知的年代却一直在分娩。鸡没有研究过如何下蛋却一直在下蛋一样。放松身心。其实我也像你们一样曾经天真的以为人类不会再出现铁球和木球的故事。我做自然流产开始不久，就想过也许有一天会像伽利略，哥白尼一样不得善终。当然只是不得善终，并没有他们那么轰轰烈烈。 流产小风险，选择请谨慎。其实活着就有风险，怀孕就有风险。所以打算怀孕的话也请谨慎。国家是放开了二胎，但是从来没有鼓励过高龄生二胎。 请善待动物，不要因为自己流个产就把猫狗扔了，和它们没有关系。你本来就很健康，不需要把鸡杀了。人和其他物种是平等的关系，精神世界分为两个层次，第一层是神，第二层是人和其他物种。而不是第一层是神，第二层是人，第三层是其他物种。 尝试自然流产的患者在组织排出后最好留存照片，旁边放打火机当做参照物，这样以便医生后期结合超声判断流产完全与否，超声并不是判断流产完全与否精准评估方法。超声首选阴道超声。我想还原医学下人类的本来面目，自古流产几个用消炎药的？ 拍照只拍妊娠组织可以了，茅坑就不要拍了。开展自然流产推广三年后，我们本科室第一位愿意尝试自然流产的医务人员，流产图流产并不完整，表面并不光滑，但是大部分已经排出流产发生较早，组织较小只有孕囊排出，胞衣没有排出，这种情况我是建议最好进一步处理一下的同上大孕周药物流产排出，让我想起了哪吒的传说由来同上，大孕周药物流产并非不可行不觉得自然很美吗，不像人搞的那么血肉模糊。没有胞衣单纯的孕囊，不认为流产成功。少了那么一块什么也不是，只是些血块，没意义，但是后边就要抓紧观察了。还有更小的。孕囊在里边这样也可以了。这个不行精美自然的艺术有点像鸡腿
张宁 2018-11-26阅读量2.3万
病请描述： 患者提问：疾病:早孕病情描述:张医生您好！看了您孕期用药的文章让我鼓起勇气咨询，我备孕一年在看生殖科第一月发现怀孕，排卵时间为8月26日（一直有监排，所以我很确定，也只在24、25、26同房）25号发现腰部疼痛31号确诊带状疱疹，由于我医疗知识缺乏，9月4号hcg显示0.78医生告知为怀孕后4号到8号注射干扰素，5号6号输液头孢，阿昔洛韦，和利巴韦林，8号输利巴韦林和阿昔洛韦，成人正常用量，11号发现怀孕（孕31天）很想留下孩子，担心药物会影响，B超为40天的情况！医生建议我国庆后再B超如果发育正常可以继续妊辰吗，风险是否会很大？文章说药物至畸但不会影响智力？我想在科学的前提下对他负责的前提下作出判断！我想这是我做妈妈应该对他的补偿！忘回复谢谢！河北省人民医院生殖遗传科张宁未填写未填写希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议所就诊医院科室:重医附一院 产科河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 我觉得你对他最负责任的做法就是继续妊娠。没有必要轻易的去考虑对胎儿智力的影响。医学中的许多概念被过度的使用。例如孕期胚胎停育后母体将其排出体外，过程中会表现为阴道出血，我们称之为先兆流产，但是现在所有与孕期出血即使胚胎存活还是担心先兆流产。因为少数药物具有致畸效应就开始因为药物两个字套用概念担心所有药物都有致畸性。而在有致畸风险的药物中，这些药物如果要产生致畸性也需要必要的条件，这个最重要的条件就是时间，持续吃药对胚胎发育产生持续的干扰，干扰的时间越长对胎儿的影响风险越大，其次就是单次给药剂量，再其次就是药物的种类。你现在只是利巴韦林还有阿昔洛韦的困惑。而药物种类我们应该放在最后才考虑的，利巴韦林的确有动物致畸的风险数据，但是同样有孕期使用分娩正常胎儿的报道。因为给动物做实验的时候是超常规剂量整个孕期使用，把药当毒药用，吃馒头还能撑死人呢何况是药？但是其实给人用相对于自然界近乎7%的出生缺陷风险而言你所面临的不明确的，只是有可能增加的风险我认为是可以忽略的。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 并不是所有过渡医疗都是医生制造，还有患者制造，例如患者过渡担心药物对胎儿智力的影响。的确药物有可能对胎儿的智力造成影响，但是这种担心应当像孕期出血一样局限于特定的条件下。什么样的药物需要担心对智力的影响？那就是这个药物首先有可能对母亲的行为和智力产生影响的药物。目前学术界所研究对胎儿日后智力和行为的药物主要集中在精神类药物方面，例如母体因为有精神方面的疾患而需要孕期长期使用的药物。这种特定的场景才有担心的必要，这样才有可能建立起逻辑关系。而这个概念和因果联系被知识不够深入的妇科医生和不明真相的患者扩大到对所有药物都有类似担心是不理性的。因为药物致畸不仅涉及妇产科专业的知识还涉及药理毒理学的知识。而目前药物致畸的风险全面交个以手术擅长的妇产科医生去做，彰显了我国母胎医学的落后现状。 这就是我的见解。担心无药可治。患者提问：我可以理解为我的药量不算大所以风险是可以忽略的吗？（我的意思是孕期都有风险，不要去深究我用的药物！）我害怕的原因其实是因为我家里有医务工作者，感冒也用的利巴韦林2天，比我少一天但是她选择了停止！由于不懂担心我的情感战胜了理智！你的话让我放心了很多！另外我看到有用药安全期我的时间属于安全期吗？孕早期用药全和无的影响是可以参考的吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：可以参考这个理论，但是我认为是不是在安全期并不重要。这个理论只是一个安慰而已。如果你明白了可能性的风险很低或者没有必要担心又何必在意这个理论呢。患者提问：张医生你好昨天B超情况很好！胎心胎芽都能看到，我决定不放弃！我突然想起来我末次8月1号，15号左右单位体检做了胸透那是还没同房请问有影响吗患者提问：不对是11号做的，26号排的卵河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：放射线是对胚胎有损伤作用。所以孕期不推荐使用放射线检查。但是放射线对胚胎损伤依赖于放射线检查产生的剂量。通常医学用的放射线检查产生辐射剂量是不足以达到对胚胎或者胎儿产生损伤以导致胎儿出生缺陷的。医学检查胸部X线照射母体受到的放射线剂量是20mrads,折合宫内辐射剂量是0.02~0.07mrads。但是如果对胚胎产生损伤或者致畸效应通常需要5000mrads的剂量。 现在也就是说假如你怀孕了做一个胸透也不会对孩子造成明确影响，因此你怀孕前做一个胸透也不会对孩子产生明确的影响。 但是医学上有一个谨慎的原则，目前虽然没有发现明确的影响，但是不保证没有潜在的影响或者人类未知的影响。所以怀孕后避免不必要的放射线检查，非必需不进行放射线检查。孕前为了避免潜在风险推荐进行放射线检查后3个月再解决生育问题。但是不等于说假如你孕前进行了医学放射线检查结果怀孕了孩子就不能要，是为了规避潜在风险才推荐推迟妊娠的，而不是因为有明确的风险才建议推迟妊娠。目前不论孕前孕后接受医学放射线检查都没有明确的导致胎儿损伤和致畸的风险。 建议：点击此处参考我的文章 《妊娠期放射线暴露与胎儿致畸风险》 祝你好孕建议：点击此处参考我的文章 《我们不应当轻易评估孕期用药的致畸风险》
张宁 2018-11-26阅读量8002
病请描述：今天有个38岁胚胎停育的患者来到我的诊室。 病例如下:河北省人民医院生殖遗传科张宁9月15日首次就诊于我院妇科，阴道超声检查：提示与胎芽和胎心，胚胎发育良好。激素检测：孕酮11ng/ml，雌二醇607pg/ml。妇科医生给予的建议是孕激素低有可能增加流产的风险，给予黄体酮软胶囊每次100mg，每日口服两次。补佳乐，每天口服1mg。9月16日患者又就诊于另一位妇产科医生听取建议，同样给予的是孕激素低可能增加流产风险的建议。但是更改保胎方案为黄体酮注射液每天40mg肌注，维生素E，每天100mg口服。10天后复查。（不可否认黄体酮注射液每天肌注40mg的方案优于每天口服黄体酮胶囊200mg，但是如果是我两个药物我都不会给患者用。） 9月25日复查激素，孕酮＞40ng/ml，雌二醇432pg/ml。接诊医生发现雌二醇下降，给予超声检查发现胚胎停育。 患者不禁的感叹，黄体酮用晚了。应该再早些使用。患者有些迷惑来到我的门诊咨询。说已经准备手术清宫了。我建议她等待两周左右让胚胎自然流产。患者吃惊的问：难道还能这样？它在里边时间长了不会对我不好吧。。。我说：早孕期所有的流产都是胚胎先停育后流产的，胚胎不会活着掉出来。原始人不都是这样吗？ 一周以后我在走廊里碰到了这个病人，她和我打招呼我问她情况怎么样了。她说她工作很忙，胚胎在肚子里不放心，再加上别的好几个医生也建议她清宫，所以今天来清宫了。这几天她一直在家休息也不敢动了。怕大出血之类的。。。。 因为目前政府有财政拨款免费进行胚胎染色体检测，所以我建议她清宫之后把绒毛送过来检查一下胚胎染色体有没有问题。检查结果提示胚胎染色体核型为22-三体。22-三体号染色体就是胚胎的22号染色体多了一条。正常人的染色体核型是46条。如果是多了一条22号染色体就会表现为有胎心后的胚胎停育。这就是导致胚胎停育的真正原因。 在这里我要用我的诊治逻辑对这个病例进行一下点评。假如这个孕妇首次就诊于我的门诊，在进行超声发现胎心后我不会给她进行雌孕激素的检查。即使检查了发现雌孕激素低我也不会做处理。因为在我的诊治思路是逻辑结合检验结果，而不是单纯看检验结果。1.孕酮的检验结果不够精确。你看到的检测数值未必是实际的数值。有时可能误差甚大。2.其次因为个体差异每个人需要的孕激素水平不同。3.理论上孕酮的水平在早孕期是相对恒定的，孕10周后应该会缓慢上升。但是因为检验误差的存在表现为孕酮的波动。4.孕酮不足导致停育会直接导致停育，而不是看到胎心后才导致停育。 如果这个孕妇真的孕酮缺乏到可以导致胚胎停育，那么早就出现停育了，她首次超声就不会看到胎心。假如一个高领孕妇在刚怀孕的时候就诊于我的诊室，我在评估胚胎发育情况的时候会同时给她查HCG，雌二醇和孕酮。如果这个时候发现孕酮小于20ng/ml，我会出于对她可能有益的考虑给她补充黄体酮注射液40mg/日或者地屈孕酮片一次一片一天三次，并将持续用到孕10~12周。我现在已经很少使用黄体酮注射液了。但是这个孕妇因为就诊较晚，首次就诊时已经看到胎心了，此时再去评估一个测不准而有个体差异的孕激素就没有意义了。如果缺孕酮，这次超声就不会看到胎心。既然有胎心了就说明不缺孕酮。 患者每日肌注黄体酮注射液40mg，血里的孕酮水平将提高14ng/ml。患者首次检查孕酮的结果是11ng/ml，在使用40mg黄体酮肌注后血里的激素水平应当是35ng/ml，但是我们检测出来的孕酮水平却是42ng/ml。多的那7ng/ml的孕酮水平是哪里来的？而且考虑到胚胎停育后母体的雌孕激素会出现生理性的下降。但是这已经算做的不错了，孕激素检测本身的误差范围就在3ng/ml，因此两次结果可以相差6ng/ml，我们医院两次的报告差了7ng/ml，已经是良心企业了。 患者两周以后的复查的确早期发现了停育的出现。但是真正得到了好处吗？胚胎在停育后的一段时间会慢慢和母体分离，这个时候会出现阴道出血，我们称之为先兆流产，然后母体将其排出，自然流产结束。流产结束后母体暂时不会恢复排卵，因此有一段时间不会来月经，而这段不来月经的日子正好有利于子宫内膜的恢复。 而患者在两周后的复查发现自然流产的前期阶段——胚胎停育，因为严重影响到患者的情绪，以及医生个人认识的局限束缚。因此被建议清宫了。许多患者在被清宫之后，医生为了避免患者因为不来月经而忧虑，直接就用上了短效口服避孕药做人工周期。短效口服避孕药是雌孕激素的复合制剂，虽然能做到让女性来月经，但是对子宫内膜的修复没有有利的作用。雌孕激素只作用于有子宫内膜的部位，而被损伤后没有子宫内膜的部位没有雌孕激素受体谈何修复与作用。而此时因为不必要的清宫，有可能造成对子宫内膜的损伤从而增加再次妊娠时流产风险以及降低女性的生育能力。盲目的医疗本身可以导致继发性伤害。希波克拉底之所以伟大是因为他在人类盲目迷信的年代告诉了世人人体具有自愈能力。关于女性流产后不来月经的问题，我认为“存在即有理”。只是我们的认识还很肤浅。只是先贤的哲学在我们年幼的时候就已经开始学着批判。 如果我们当时没有要患者去查激素，也没有告诉患者后期要复查激素。患者可能会在后期发生自然流产。虽然患者可能会从别的地方听说医生应该给她查激素，会觉得这次流产是因为医生没有给她查激素没有尽到应有的义务，但是患者从中却得到了实惠。 胚胎停育后被清宫或许问题出在患者的提问方式。患者：医生你说我这个会掉不干净吗？医生：嗯，有这种可能。患者：那怎么办？医生：做手术清宫吧。。。在一旁实习的医学生记住了，停育后清宫。未来的医生：你胚胎停育了去清宫吧，要不掉不干净怎么办。（都会抢答了） 如果换一种提问方式：患者：医生你说我这个能自己掉出来吗？医生：有这种可能。患者：可以等待吗？医生：可以等待。患者：要是万一掉不出来怎么办？医生：手术清宫。患者：那到时候时间长了会不会不好清宫。。。。医生：有这种可能。患者：要不我还是现在清宫吧。。。医生：可以。未来的医生：你胚胎停育了赶紧清宫吧，如果现在不清宫万一掉不出来后边粘连了再清宫就不好做了。 患者来医院就诊，那就是上帝，所以医生许多时候会顺着患者说。而忙碌的医生只能选择用最快交待病情的方式和患者交待病情。听说在日本，医生被奉承为先生。如果你把我也当做先生。我在这里要说几句：胚胎停育-自然流产是一种自然的现象，人体是有能力应对这种自然的现象的。人本身就是动物，胚胎停育后要多动，而许多人在发现胚胎停育后躺着坐月子，自然不利于胚胎排出来。你胚胎停育了，自然有掉不出来，或者掉不干净的可能，你应该勇于去承担这种风险，难道让医生承担这种风险吗？在中国医生的工作量是其它国家的数倍，没有那么多的耐心与精力去安慰你。医生在忍受医疗的现状，你也应当忍受医疗的现状。如果不甘心忍受医疗的现状可以去享受品质预约。医疗服务是一个消费品，好的医疗服务可能还是一个奢侈品。即使手术清宫胚胎也是有可能不能清干净的，因为胚胎清不干净来找医院麻烦的大有人在，清宫手术是盲清，只是将大多数胚胎组织吸出来后破坏了局部的滋养细胞，许多没有清干净的组织都是后期自己排出来的。自然流产是子宫内膜完整剥脱，包裹着胚胎掉出来，掉出来的鸡蛋大小的一团肉里边才是胚胎，外边的是内膜。 胚胎停育千百年来一直存在，人体本身就有应对胚胎停育的能力，胚胎停育绝非稽留流产。自然流产，自然流产之后，越自然越好。
张宁 2018-11-26阅读量2.1万
病请描述： 很多人都在谈先兆流产，但我想真正“先兆流产”的概念已经失传已久。孕期出血分为两种：1.自然流产的发生过程：河北省人民医院生殖遗传科张宁胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。2.其它过原因造成的阴道出血：胚胎正常发育过程中依然也有可能造成出血：胚胎正常发育→因为HCG对子宫内膜的刺激或机械力的作用造成局部内膜血管出现破溃→少量阴道出血（不是先兆流产）→此时胎心好而后续依然正常发育因此并非所有孕期阴道出血都叫做先兆流产，只有胚胎因为停育开始要排出体外，在内膜和母体分离过程中出现的阴道出血才应该称之为先兆流产。而只有此时的先兆流产才是不可避免的，才是和流产关系最为密切的。而非胚胎在正常发育过程中局部小血管破溃造成的出血也叫做先兆流产。孕期出血就像所有出血一样，我们什么也不做，出血也会慢慢停止的。至于个案是胚胎停育或宫外孕导致的阴道出血还是胚胎正常发育过程中因为HCG对内膜的刺激或者外力机械性作用造成的子宫内膜血管破溃造成的出血，我们借助辅助手段进行了解，在孕6周前推荐靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）检查，孕7周以后靠超声检查。胚胎停育后的先兆流产往往先出现HCG下降的过程才出现，因此在HCG翻倍正常情况下出现的出血不轻易考虑先兆流产。月经规律的情况下停经45天以前优先激素检查，停经46天以上优先超声检查。必要时两者结合。在人类还没有激素测定，没有超声检测的时代，只是看到出血之后有一部分人发生了流产，误以为出血可以造成流产。有人看见自己出血习惯性的腿软休息之后有人又继续妊娠了，所以觉得休息可以避免一部分人流产，而之后“概念性医疗”的兴起，开始给孕期出血的人用药，必然那些本来出血后依然会继续妊娠的人将在用药后得以继续妊娠。而那些胚胎已经停育终归要流产的人，误以为碰到了庸医或者用药晚了而发生自然流产。再往后，因为“预防医学”概念的兴起，假如一个女人发生过自然流产再次怀孕在出血之前提前用药，自然会将药物的保胎成功率大为提高到85%。如果这个女人在孕期发生阴道出血而最后顺利分娩了宝贝，更突显了药物的保胎成效和预防医学的伟大意义。而当时因为统计学的空白，人类尚不知道假如一个女人发生一次自然流产再此妊娠不做任何干预的妊娠成功率是85%。而后因为检验学的发展我们开始检测孕酮，发现了停育的胚胎孕酮低，或者发现孕酮低后胚胎停育了。而众所周知女人怀孕后需要产生孕酮，就建立起孕酮低导致停育的因果联系。近代，又在停育的胚胎中发现了微血栓形成，误以为使用肝素预防血栓可以避免自然流产的发生。又因为免疫学的兴起，器官移植技术的发展，让人联想到母体怀孕是同种异体移植，开始揣测是因为母体排斥导致了自然流产的发生。并且都有各自的数据支撑各自的理论。只是人类发现停育永远是停育出现之后。因此这些数据可能只是证明了胚胎停育后母体出现的表现。量子力学中有一个不确定性理论，由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是逻辑世界中的测不准原则。因此这些数据充其量只能用于病因学相关性指导，而现实中不能作为病因的诊断，用于临床指导用药尚不够严谨。但是却可能臆造出一种可能性。用孕酮的相对水平预测妊娠的结局尚且局限，用是否出血来预测妊娠的结局更是愚昧的。孕期出血的本质在于子宫内膜，先兆流产的概念应当特指胚胎停育后要排出体外之前的状态，才更为合理。
张宁 2018-11-26阅读量1.5万
病请描述： 患者提问：疾病:先兆流产病情描述:怀孕32天出现少量褐色分泌物，35天少量鲜血和一团黑色血样分泌物，无腹痛，保胎后无出血。孕酮结果31-24-30-35，hcg1900-12666-45000-120000，雌二醇＞1000。大便稍用力但解不出时，阴道就会有一抹褐色鼻涕样白带，再擦就没了，基本每次都是这种情况。平时白带有淡粉色、淡黄色、褐色，基本擦完就没了，大部分时候白色透明，不痒无味。河北省人民医院生殖遗传科张宁曾经治疗情况和效果：打黄体酮针每天两支共40mg，吃中药、达芙通和塞芬吗通，卧床保胎，现已无恙，已有胎心胎芽。发现抗凝血酶III偏低（81）时打两针万脉舒，复查还是81。希望提供的帮助:张大夫您好:1、我想问问现在黄体酮针是否可以调小剂量，达芙通一天三次可否调小。2、图片是凝血四项等的指标，抗凝血酶III81是不是很低，两次数值一样会不会是实验误差，在中心医院查的，用不用换一家医院复查，打肝素只能万脉舒吗，便宜点的肝素行不行，是不是要每两天一次打到生，我现在怀孕50天。3、分泌物能算正常吗，尤其是大解用力时的褐色。谢谢。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你有过自然流产史吗？平时是否容易出血，比如牙龈出血，月经过多？有没有过敏体质。如果没有这些我建议你不用再打万脉舒了，肝素也不建议打了。芬吗通只是阴道给药没有口服吗？每天用多大的剂量。便秘多喝水。黄体酮针因为短时间内不能直接停，因此我建议你先停其它的，你用的药物太多了。这些药物你觉得有必要用吗？还是你的医生强烈建议你用的。我觉得从你的用药方案来看，走火入魔了。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：我保胎的法则是黄体酮用量要足量，宁可多用不少用，但激素药物不滥用。患者提问：上半年胎停一次。除了前几年上火流鼻血不容易出血，不是过敏体质。芬吗通有胎心后两天塞白片半片，不吃。两天我是觉着用药多才求助的，我结合您的建议想如下是否安全和必要:黄体酮每天40mg,达芙通每天1次，芬吗通两天半片。以上用药至三个月。以后监控指标，抗凝血酶III如果不低于80就不打万脉舒。优甲乐3/4片和多维元素一直吃。患者提问：我的医生是朋友介绍的，有点不敢和他商量，我现在50天想转到您那是否合适，还是三个月稳定后合适。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 你甲功有问题吗？为什么吃优甲乐。 你买地屈孕酮片（达芙通）了？芬吗通灰片就是达芙通。你把你所有的药拿来，我告诉你怎么减。你是我碰见的第二个了。万脉舒不用了。芬吗通阴道不塞了。然后来找我查个血，把剩下的药带来我告诉你怎么减。患者提问：疾病:怀孕59天病情描述:6月60天胎停过一次。这次35天左右有褐色分泌物，保胎后5天后基本没有了。5天前早上做梦宫缩，褐色分泌物至今出现了大约每天1-2次，量极少，今早分泌物有似有似无一抹鲜红，白天没事，晚8点又有一抹褐色。曾经治疗情况和效果：一直每天40mg黄体酮针剂，19号有胎心后达芙通减至每天两片，孕康颗粒停了。29号hcg18万多，雌二醇＞1000，孕酮从34降至28.9。希望提供的帮助:原计划1月7号转到您那儿查孕酮等，但总有褐色分泌物好担心，我用不用加药啊，用不用提前找您啊，您过节期间哪天在呢。中旬是不是您就歇了。到19号已经查过3次b超了，有必要再查一次吗，担心胎停。为什么会有褐色呢？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：我明天在，你最后一次超声是什么时候？患者提问：19号患者提问：19好查出胎心胎芽河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：万脉舒还在使用吗？剂量不变继续使用。除了黄体酮注射液和地屈孕酮别的都停掉。 建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》患者提问：万脉舒没打着患者提问：我把自己搞得太紧张了，我还是7号去找您安全吗，还是今天去做个b超。患者提问：张大夫好，我在社区门诊化验了血常规，说我贫血，血红蛋白98偏低，让补铁。16周建卡时还没事，现在29+3，请问需要补铁吗，选择哪种药合适，用量是多少。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 多糖铁复合物，一次一粒，一天两次 如果你家里条件好可以买蛋白琥珀酸铁口服液，这个进口的，可能效果好一些患者提问：张大夫，我8天的大胖闺女?，没有留您的联系方式，在这给您报喜啦，谢谢这么长时间的照顾。?河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：好胖啊，恭喜你啦
张宁 2018-11-26阅读量1.2万
病请描述： 经常有患友在网站上问我先天性心脏病会不会遗传，有的是夫妻中有一方有先天性心脏病，还有的是夫妻双方均健康但已经有过一个孩子得了先天性心脏病，但还想再生一个小孩，担心第二个孩子会不会有得先天性心脏病的可能。有鉴于这个问题比较具有普遍性，我特地把有关内容归集成文章供大家参考。 上海市胸科医院心外科张步升 先天性心脏病的发病机制比较复杂，至今没有肯定的答案，只能说是遗传和环境多方因素复杂的相互作用的结果。但已知的危险因素包括：怀孕早期的病毒感染，海拔高度，孕期营养缺乏，羊膜的病变，胎儿受压，妊娠早期先兆流产，糖尿病、高血钙，放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用，母亲年龄过大等。另外根据统计，高海拔地区比如青海、西藏等先天性心脏病的发病率高于平原地区数倍，具体原因尚未查明。至于遗传方面，先天性心脏病具有一定程度的家族发病趋势，可能因父母生殖细胞、染色体畸变所引起的。但目前遗传学研究认为，多数的先天性心脏病是由多个基因与环境因素相互作用所形成，也就是说父母亲有先天性心脏病，并不能直接导致子女得病。 在先天性心脏病患者中，能查到病因的是极少数，目前能做的事就是加强对孕妇的保健。包括：孕期特别是在妊娠早期积极预防风疹、流感等风疹病毒性疾病、多吃蔬菜、补充维生素、适龄怀孕、不随便用药、定期产前检查、进行孕妇糖耐量筛查等。
张步升 2018-11-09阅读量9277
病请描述：妊娠期急性胆囊炎及胆石症的发病率仅次于急性阑尾炎，其诊断较非孕期困难，容易漏诊、误诊。有发生坏死，穿孔及形成胆汁性腹膜炎的危险。分析妊娠期急性胆囊炎、胆石症32例，结果如下：本组32例患者年龄22-36岁，平均27岁;初产妇13例，经产妇19例。妊娠分期:早期妊娠3例，中期妊娠19例，晚期妊娠10例;病程:3-24h。临床表现:上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，并向右肩部放射，伴有恶心，呕吐、发热，13例为进食油腻食物后诱发。查体:右上腹胆囊区有压痛、肌紧张。25例墨菲氏征阳性。超声波显示胆囊体积增大，壁厚，24例患者显示有结石影。实验室检查提示炎性改变。32例患者，保守治疗27例(包括禁食，应用抗生素，胃肠减压等)，手术治疗5例，其中2例足月妊娠病例先行剖宫产术，随即行胆囊切除，胆总管探查引流术。结果显示：32例患者无孕妇及胎儿死亡;无切口感染。先兆流产4例，先兆早产3例。手术治疗5例，无切口感染，腹壁病等并发症随访胎儿6月一5年，生长发育正常，孕妇正常。讨论分析：妊娠合并急性胆囊炎、胆石病的原因；妇女怀孕后体内孕激素增多，使胆石的发生率增高，其原因为:(1)孕期孕酮升高，使胆囊排空时间延长;(2)妊娠期血胆固醇及胆汁内胆固醇的浓度增高;(3)妊娠期间胆酸池变小;(4)中晚期妊娠妇女胆囊的容量增加了2倍，而胆汁的排泄量却下降因残余容量的增加，对敏感患者会增加胆固醇结晶形成胆石的机会。总之，妊娠期血液及胆汁内的胆固醇浓度增加，胆道平滑肌松弛，胆囊运动能力减弱，胆汁淤积沉淀形成结石妊娠中晚期急性胆囊炎、胆石病等诊断与鉴别诊断；随着妊娠月份的增加，胆囊炎出现的右上腹痛很难与急性阑尾炎相区别。因为妊娠期间阑尾的部位随子宫的增大而逐渐上升，可高达右上腹部，容易混淆。但是，胆囊的发作除右上腹痛外，还伴有剑突下、右肩脚区放射性疼痛，胆囊炎引发的腹痛呈阵发性绞痛，多在进食后几分钟到数小时不等。疼痛时可伴发恶心、呕吐、发热、寒战等症状。妊娠期被怀疑有胆囊疾病时首先选用B超检查，超声扫描，可发现胆囊内结石的大小、多寡、形状及位置。此外，还可了解胆囊壁的增厚程度及胰腺、胰管是否有变化，此项检查还有利于区别阑尾炎及腹腔内其他疾病。一旦发现有广泛性压痛、反跳痛及肌紧张说明有胆囊穿孔的可能’妊娠合并急性胆囊炎及胆石症的治疗选择；该病的治疗原则是保守治疗为主。因为部分妊娠期胆石症是无症状的，为暂时的，29%患者直径>10mm的结石在产后将会自行消失。首先控制饮食，在发作期应该禁食禁水，必要时进行胃肠减压，给予高糖、高蛋白、高维生素，低脂肪饮食，应用对胎儿影响较小的抗生素，适当给予解痉止痛对症处理。对于身体较差，晚期急性胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿又希望继续妊娠者，可选择经皮经肝胆囊穿刺引流术。对于保守治疗失败者，并发胆囊积脓，穿孔，弥漫性腹膜炎者，应积极手术治疗。腹腔镜下胆囊切除或者十二指肠乳头切开术效果良好，对胎儿影响较小，不易引起早产，妊娠晚期可以先行剖宫产，然后再行胆囊手术。总之，对于妊娠合并胆囊炎及胆石症，根据孕期不同，选择分别保守治疗与手术治疗相结合，可以降低孕妇流产率、早产率及死亡率。本文选自王世平，CHINAHEALTHSTANDARDMANAGEMENT,Vo1.6,No.28.
赵刚 2017-08-14阅读量1.1万
病请描述：导语：如果有先兆流产的迹象→《症状自查 | 注意，出现这些情况可能是“先兆流产”》，一定要及时的到正规的医院进行检查治疗，尽可能保住胎儿。那么发生先兆流产，都有哪些处理办法呢？一、保胎 如果经过各种检查证明胎儿健康并且能够保住，那么就需要采取各种安胎措施，保住胎儿。1.一般治疗 ①卧床休息，减少活动，但并不是24小时都躺在床上不动，甚至连大小便都不敢下床；②调整情绪，解除不必要的顾虑，避免紧张的气氛，保持良好的心情和精神状态；③禁止性生活，尽量减少不必要的阴道检查，以免对子宫造成刺激；④饮食要清淡，尽量少食多餐，不吃辛辣的食品，避免肠胃不适，同时要注意营养均衡；⑤多吃新鲜蔬菜、多饮水，保持大便通畅；⑥远离烟酒。2.药物治疗 即通过口服或者是注射药物的形式帮助妊娠。至于用何种药物，需要医生根据相关检查结果及孕妇的实际情况综合决定。如因体内的黄体酮不足发生的先兆流产(黄体酮在怀孕过程中非常重要，它能保证胚胎发育、维持妊娠、抑制子宫平滑肌收缩、降低子宫紧张度)，就需要补充黄体酮，一般来说可以采取口服或者是肌肉注射的方法进行补充，有时也注射绒毛膜促性腺激素。另外，口服维生素E有益于胚胎的发育，服用叶酸、维生素C等有安胎的效果，但都需在医生指导下进行，不可自行服用。二、终止妊娠 若胎儿发育异常，或经上述一般治疗情况无明显好转，且检查证明保胎无望，要及时终止妊娠，尽早做流产手术。三、保胎或终止妊娠的选择 关于保胎还是终止妊娠，准妈妈应了解： ①如果是因为过度疲劳、腹部外伤、腹部手术等(无其他明显诱因)引起的先兆流产，只要医生判断胚胎是健康的，就可以保胎；②如果因为接触有害物质，如放射线、病毒等出现的先兆流产(此时胚胎发育异常几率很大)，不要盲目保胎，要在充分检查、确保胎儿正常的情况下方可保胎。否则建议终止妊娠；③如保胎无望，终止妊娠后，需隔半年至一年后才可受孕。小编提醒：多数流产是由于胚胎染色体异常而引起的自然淘汰过程，从优生的角度来看是一种优胜劣汰的自然选择。对于先兆流产，虽然原则上是先行保胎，但若治疗无效，也不要勉强，否则容易造成畸形儿或缺陷儿。 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-08-19阅读量5067